呼吸機相關性肺炎危險因素及預防護理的研究*

魏 軍，牛曉娜，侯紅云，詹慶元

(1.首都醫科大學宣武醫院呼吸科,北京 100053;2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科,北京 100020)

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·臨床探討·

呼吸機相關性肺炎危險因素及預防護理的研究*

魏 軍1，牛曉娜1，侯紅云1，詹慶元2

(1.首都醫科大學宣武醫院呼吸科,北京 100053;2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸科,北京 100020)

目的 探討呼吸機相關性肺炎(VAP)的危險因素及預防護理對策。方法 選取該院2009年10月至2014年10月VAP患者100例，根據其是否發生呼吸機相關肺炎分為感染組與未感染組，比較2組患者VAP的危險因素。結果 VAP發生率為20.00%。年齡、上呼吸機時間、住院時間、合并基礎疾病、是否侵入性操作、無效洗手等均為危險因素 (P<0.05)。感染組呼吸機撤機困難發生率、病死率明顯高于未感染組，住院時間也長于未感染組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 VAP發病率較高，盡早撤機縮短機械通氣，采取相應的護理對策具有臨床價值。

呼吸機相關性肺炎； 危險因素； 預防護理

呼吸機相關性肺炎(VAP)作為醫院獲得性肺炎的主要類型，是指接受機械通氣大于48 h并發的肺實質性感染，其并發癥嚴重影響患者預后情況[1]。相關文獻表明，VAP發生率和病死率分別為15.00%和35.10%[2-3]。有研究證實，VAP將延長上呼吸機時間，增加患者脫機困難度，從而延長住院時間，增加醫療費用，且嚴重威脅患者生命安全。現對VAP患者的臨床資料進行分析研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宣武醫院2009年10月至2014年10月收治的100例VAP患者臨床資料，其中男62例，女38例，年齡19～73歲，平均(35.86±5.82)歲。根據其是否發生呼吸機相關肺炎分為感染組與未感染組。原發疾病：腦血管意外30例，慢性阻塞性肺疾病22例，急性呼吸窘迫綜合征18例，心肺復蘇術后15例，惡性腫瘤8例，其他7例。根據患者病情給予氣管插管或氣管切開術治療。

1.2 方法 VAP患者入院后積極完善各項檢查項目，使用統一調查表詳細記錄基本信息及相關病史等[4]。采用回顧性分析方法探討VAP的危險因素，觀察預后情況的影響因子，進行相關預防護理對策研究。

1.3 VAP診斷標準 按照醫院獲得性肺炎診斷標準及參考治療指南[5]，并結合臨床表現、X線片檢查、病原學檢查作出診斷[6]：使用呼吸機癥狀出現時間大于48 h；胸片提示肺部浸潤性陰影；體溫大于或等于38 ℃，白細胞大于或等于10×109/L；肺部可聞及啰音，痰培養顯示病原菌生長等。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料比較使用χ2檢驗，計數資料比較應用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 VAP患者的發生率 100例VAP患者發生VAP 20例(20.00%)，未發生VAP 80例(80.00%)。

2.2 VAP發生的危險因素 感染組年齡大于或等于60歲，上呼吸機時間大于或等于5 d，住院時間大于或等于7 d，合并基礎疾病，侵入性操作，無效洗手等發生率分別為70.00%、75.00%、60.00%、70.00%、80.00%、90.00%，明顯高于未感染組的40.00%、10.00%、12.50%、13.75%、15.00%、7.50%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者VAP的危險因素結果比較[n(%)]

2.3 呼吸機相關性肺炎對預后情況的影響 感染組發生呼吸機撤機困難6例(30.00%)，住院時間(10.83±2.83)d，病死4 例(20.00%)；非感染組發生呼吸機撤機困難4例(5.00%)，住院時間(5.92±0.82)d，病死2 例(2.50%)；感染組呼吸機撤機困難發生率、病死率明顯高于未感染組，住院時間長于未感染組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

VAP是機械通氣過程中較為常見的并發癥，由于患者術后存在機體免疫功能受損，再加上機械通氣的影響，從而引發VAP[7]。本研究結果表明，100例VAP患者發生20例，發生率20.00%。

本研究VAP發生的危險因素結果顯示，年齡、上呼吸機時間、住院時間、合并基礎疾病、侵入性操作、有效洗手等均為危險因素 (P<0.05)。黃秀琴等[8]研究報道，226例行機械通氣的患者合并基礎疾病、年齡等都是引發肺炎的危險因素，與本研究結果相符。ICU VAP發生因素較多，主要為：(1)患者因素：年齡大于或等于60歲的患者防御機制、免疫力、抵抗力明顯下降，容易合并糖尿病、冠心病、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等基礎疾病的影響，從而增加肺部感染的概率[9]。(2)治療因素：VAP發生率與機械通氣時間呈正相關關系[10]。感染組患者呼吸機應用時間明顯長于非感染組。VAP患者病情危重，出現不同程度的意識障礙,需停留尿管、胃管、中心靜脈導管等侵入性操作治療，給細菌提供更多的途徑進入人體，增加患者產生感染的風險[11]。(3)其他因素：醫院監護室護士人力資源不足，監護室比例為1∶1.8，1名護士護理2～3例危重患者，醫務人員護理中不能及時洗手，從而增加交叉感染的概率。醫院人員流動大，監護室環境消毒工作不嚴格，從而增加感染風險。另外，未嚴格消毒呼吸機管路、濕化器、霧化器等，從而導致器械接觸呼吸道而產生醫源性交叉感染[12-13]。

本研究結果表明，感染組發生呼吸機撤機困難率30.00%，明顯高于未感染組的5.00%；病死率20.00%，明顯高于未感染組的2.50%；住院時間(10.83±2.83)d，明顯長于對照組的(5.92±0.82)d，差異均有統計學意義(P<0.05)。孫濤等[14]報道顯示，20例VAP患者采用加強健康教育、嚴格無菌操作和器械消毒、呼吸器管道回路、氣道濕化、及時清除氣道分泌物、縮短通氣時間、加強營養支持等護理方式，具有很好預防與改善肺炎的效果。因此本組采取有效護理對策，具體為：(1)合理配置護士人力資源，保持有序的護理工作。為了確保各項醫療工作的順利展開，必須增強排班工作的合理性。監護室夜間護理工作量大，針對護士人力資源不足，監護室比例1∶1.8的現象，必須合理配置護士人力資源，實行2名8 h值班制，確保夜間監護室護理質量。同時，采取績效管理，充分調動護理工作積極性，保證業務的全方位開展。(2)落實病房隔離制度。為了防止交叉感染，必須嚴格掌握監護室患者的相對隔離標準，為氣管切開、進行機械通氣治療的患者提供獨立的病房。鄧育芬等[15]研究認為，嚴格掌握患者的分房標準，有利于預防交叉感染，盡可能采用無創通氣治療，減少氣管切開、氣管插管等操作，從而有效預防VAP的發生。本組首先考慮實施無創通氣治療,避免氣管切開和氣管插管等侵入性操作，有效預防VAP的發生。監護室適宜溫度為18～22 ℃,濕度為50%～60%，室內空氣培養中的細菌總數必須低于200 CFU/cm2。按照監護室規定，每周4的16：00～17:00看望患者1次，但需穿隔離衣帶腳套和口罩。(3)促使醫護人員形成及時洗手的護理行為。監護室護理人員必須加強對VAP相關預防知識的學習[16]。嚴格遵循無菌操作原則，形成及時洗手的觀念，接觸患者及操作前后、吸痰操作時必須戴口罩、無菌手套，嚴格洗手，減少細菌侵入的概率。為保持呼吸機管道清潔，必須1周1次更換管路，并送中心供應室消毒，避免呼吸機管道內細菌進入氣管。同時盡量縮短呼吸機使用時間，患者生命體征恢復正常后，立即拔掉氣管。(4)加強患者自身因素管理。機械通氣患者全身狀態較差,為增強患者免疫力,可為其提供鼻飼、靜脈營養、營養支持等治療方式[17]。機械通氣患者適宜取舒適半臥位,保持呼吸道通暢，盡量縮短機械通氣時間，且定時翻身叩背,盡可能排出痰液[18]。同時，積極治療患者的原發基礎病，為其提供適量的抗菌藥物治療，避免細菌耐藥。

綜上所述，VAP重癥監護病房的嚴重并發癥，應采取相應的預防護理對策，實現護士人力資源配置的最優化，嚴格遵循無菌操作原則，落實病房隔離制度，且加強機械通氣患者自身因素管理，以增強醫護人員的防范意識，形成良好的護理洗手行為，縮短機械通氣時間,緩解患者痛苦程度,縮短住院時間，降低VAP發生率，最大程度減少醫療費用。

[1]陶方萍,何先弟,段緩,等.綜合ICU內呼吸機相關性肺炎的多因素Logistic回歸分析及護理對策[J].中國實用護理雜志,2010,26(31):18-20.

[2]周建萍.重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理措施[J].護士進修雜志,2014,3(2):182-184.

[3]劉香蓮,劉小燕,周衛紅,等.重癥醫學科呼吸機相關性肺炎的發生及其危險因素分析[J].現代臨床護理,2014,4(8):12-15.

[4]鄧育芬,龔曉琪,黃淑萍.ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素和護理[J].護理實踐與研究,2010,7(12):67-68.

[5]梁英英,錢小毛.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(6):799-800.

[6]劉清宏,周春蘭.外科重癥監護室呼吸機相關性肺炎危險因素分析及護理對策[J].護理學報,2014,22(10):13-16.

[7]楊紅曉,周紅,梁彥,等.呼吸機相關性肺炎的發生因素與護理[J].內蒙古中醫藥,2013,32(4):139-140.

[8]黃秀琴,張鳴華,葉瑞海,等.呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理對策[J].中華醫院感染學雜志,2013,20(11):2542-2544.

[9]戴靜我,陸愛紅,何月桂,等.ICU呼吸機相關性肺炎相關因素分析及護理預防[J].護士進修雜志,2012,27(15):1367-1369.

[10]莫紅平,丘宇茹,肖秀紅,等.ICU氣管插管患者呼吸機相關性肺炎危險因素及護理對策[J].國際護理學雜志,2013,32(3):552-554.

[11]黃麗容,方梅,劉勝,等.呼吸機相關性肺炎高危因素分析及非藥物性護理預防對策[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(5):546-548.

[12]鄭紹青.呼吸機相關性肺炎的危險因素與護理[J].菏澤醫學專科學校學報,2014,26(2):61-63.

[13]賴梅芳.重癥監護室患者呼吸機相關性肺炎的危險因素分析與護理對策分析[J].中國保健營養：下旬刊,2014,24(7):4046-4047.

[14]孫濤,陸俊國,黃捍群,等.ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素臨床分析[J].中國醫藥指南,2012,30(27):565-566.

[15]鄧育芬,龔曉琪,黃淑萍.ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素和護理[J].護理實踐與研究,2010,20(12):67-69.

[16]張瑞玲.ICU護士對循證護理預防呼吸機相關性肺炎的認知和行為及影響因素[J].國際護理學雜志,2014,23(4):940-942.

[17]劉萍,畢君富,廖芝順,等.呼吸機相關性肺炎的相關因素分析及護理方法[J].中國傷殘醫學,2014,22(14):254-255.

[18]王曉佩,劉琳琳,陳艷麗,等.ICU呼吸機相關性肺炎感染因素的分析及護理[J].中國現代藥物應用,2013,7(4):98-99.

國家自然科學基金資助項目(30971311)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.055

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