A型肉毒毒素治療對痙攣型腦癱患兒足底壓力改變的影響

李金玲，徐開壽，嚴(yán)曉華，李翠玲，鄭韻，鄭玉藹

腦癱為引起兒童肢體殘疾最常見的疾病，其中痙攣型最常見，約占70%，主要表現(xiàn)有肌張力增高、運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常[1]。A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BTX-A)注射作為一種快速有效的降低肌張力的治療方法，為腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練提供一個(gè)時(shí)間窗，BTX-A注射治療后，肌張力迅速降低，利于進(jìn)行牽伸、提高肌力及步態(tài)等康復(fù)訓(xùn)練，以糾正異常姿勢、改善運(yùn)動(dòng)功能，從而提高腦癱患兒的社會(huì)生活能力和生存質(zhì)量[2]。然而，關(guān)于BTX-A治療對腦癱患兒足底壓力改變的研究鮮見報(bào)道，為此，本研究擬采用BTX-A注射腦癱患兒的下肢痙攣肌群，應(yīng)用足底壓力測試儀監(jiān)測足底壓力分布情況，以期為BTX-A治療腦癱進(jìn)一步提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月～2014年10月在本科治療的腦癱患兒213例，納入標(biāo)準(zhǔn): 符合痙攣型腦癱患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡>24個(gè)月；之前未經(jīng)過BTX-A注射治療和外科手術(shù)治療；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system, GMFCS)分級Ⅰ或Ⅱ級；有一定的認(rèn)知能力，能夠理解簡單指令?；純悍譃?組，①BTX-A組108例：男56例，女52例；年齡(61.0±20.4)個(gè)月；GMFCS分級Ⅰ級51例，Ⅱ級57例。②對照組105例：男54例，女51例；年齡(59.0±18.6)個(gè)月；GMFCS分級Ⅰ級49例，Ⅱ級56例。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患兒均進(jìn)行物理治療，其中BTX-A組注射BTX-A后24h開始進(jìn)行物理治療，每天1次，每周5d，連續(xù)2周。主要內(nèi)容為：①牽伸：牽拉痙攣肌群、肌腱，維持10s-休息3s，連續(xù)5～10組，放松肌肉，每次10min，每天1次；②功能性力量訓(xùn)練：誘發(fā)髖、膝及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，抗阻肌力訓(xùn)練，提高痙攣肌及其拮抗肌的肌力，每次10min，每天1次；③平衡訓(xùn)練：平衡板或平衡木訓(xùn)練患兒平衡功能，每次10min，每天1次；④步行訓(xùn)練：步態(tài)訓(xùn)練，每次10min，每天1次，可配戴AFO或KAFO矯形器進(jìn)行；⑤神經(jīng)肌肉電刺激：采用北京產(chǎn)的KX-3A型痙攣肌治療儀同時(shí)刺激痙攣肌群的肌腱和拮抗肌的肌腹，頻率0.66～1.00Hz，脈沖寬度0.1～0.5ms，電流強(qiáng)度0～10mA，以引起肌肉明顯收縮、患兒能夠耐受為度。每次20min，每天1次。此外，具體訓(xùn)練計(jì)劃根據(jù)患兒個(gè)體的功能狀況適當(dāng)調(diào)整。醫(yī)院物理治療期間由物理治療師指導(dǎo)及教會(huì)家長進(jìn)行家庭康復(fù)。患兒經(jīng)過2周醫(yī)院物理治療后，在家里由家長繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。BTX-A治療：根據(jù)患兒需要注射的痙攣肌肉的體積和痙攣程度計(jì)算每組肌群的注射劑量和注射位點(diǎn)數(shù)。采用反向牽拉指壓法結(jié)合電刺激定位引導(dǎo)肉毒毒素的方法進(jìn)行靶肌肉定位[4]，注射部位以下肢為主，包含大腿內(nèi)收肌群、小腿三頭肌(腓腸肌、比目魚肌)、腘繩肌(合并有蹲伏步態(tài)者)、脛骨后肌(合并足內(nèi)翻者)。采用美國產(chǎn)BOTOX BTX-A，使用時(shí)按照說明書進(jìn)行操作，將100U BTX-A溶于2ml無菌生理鹽水中，稀釋濃度為50U/ml。根據(jù)病變部位和癥狀程度不同，每塊肌肉選2～6個(gè)位點(diǎn)，全身劑量控制在12U～16 U/Kg，總劑量<400U。每點(diǎn)注射的液體容積不超過0.3ml。BTX-A注射均由本院具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師注射。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前、治療后2周和12周對2組患兒進(jìn)行以下評估：①足底壓力，采用韓國產(chǎn)的GHW型足底壓力測試儀測試足底各區(qū)壓力占全足的百分比；②站立和步行能力，采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試量表(gross motor function measure，GMFM)88項(xiàng)中的站立與步行功能項(xiàng)(D、E)評定[5]；③痙攣程度，采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評定[6]，其中MAS 分級中的0級、1 級、1+級、2 級、3 級、4 級量化為0分、1分、1.5分、2分、3分、4分；④步態(tài)，采用醫(yī)師評價(jià)量表(physician rating scale, PRS)評定[7]。

2 結(jié)果

2.1 足底壓力占全足的壓力百分比比較 治療后2周，BTX-A組足底壓力分布在足前掌內(nèi)側(cè)緣、足弓外側(cè)緣、足跟區(qū)壓力百分比與治療前比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后12周足前掌內(nèi)外側(cè)緣、足弓內(nèi)外側(cè)緣、足跟區(qū)壓力百分比與治療前及治療2周后比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2周后，對照組足各區(qū)百分比較治療前無顯著差異；治療后12周，對照組足前掌內(nèi)側(cè)緣、足弓內(nèi)外側(cè)緣、足跟區(qū)百分比與治療前比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，足前掌內(nèi)側(cè)緣及足跟百分比較治療2周后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后12周，2組患兒的足底壓力的各項(xiàng)分布比較，BTX-A組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 GMFM、MAS、PRS評分比較 治療后2周、12周，BTX-A組GMFM、MAS、PRS評分較前一時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組各項(xiàng)評分到治療12周后才較前一時(shí)間點(diǎn)有顯著差異(P<0.05)。治療2周后，2組僅MAS評分有顯著差異(P<0.05)，治療12周后，2組GMFM、MAS、PRS評分均有顯著差異(P<0.05)。見表2。

組別足底區(qū)域治療前治療后2周治療后12周對照組足前掌內(nèi)側(cè)緣45．32±8．1140．49±5．6538．42±7．56ab(n=105)足前掌外側(cè)緣19．11±7．1519．58±7．5220．85±8．23a足弓內(nèi)側(cè)緣 12．64±4．329．45±5．389．15±6．80a足弓外側(cè)緣 9．42±8．1310．74±4．7911．75±8．13a足跟 19．03±7．3823．48±9．4626．83±7．98abBTX?A組足前掌內(nèi)側(cè)緣44．18±7．2538．15±8．34a32．29±7．85abc(n=108)足前掌外側(cè)緣20．09±5．1722．84±6．5325．32±5．23abc足弓內(nèi)側(cè)緣 13．88±8．349．53±5．687．67±3．61abc足弓外側(cè)緣 8．75±4．3711．36±5．40a12．98±6．33abc足跟 20．15±8．3925．84±9．74a30．65±9．17abc

與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP<0.05

表2 2組治療前后GMFM、MAS、PRS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP<0.05

3 討論

BTX-A是一種由厭氧芽胞肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生的外毒素，是一種高分子神經(jīng)毒素，能夠選擇性作用于運(yùn)動(dòng)終板的神經(jīng)肌肉接頭處，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)和抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而引起肌肉持久但可逆的弛緩性麻痹，有效緩解肌肉痙攣[8]。BTX-A注射治療本身并不能提高腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能，但它能夠快速、有效地緩解患者的肌肉痙攣狀態(tài)，使康復(fù)訓(xùn)練更容易進(jìn)行[9]。在肌肉注射治療劑量的BTX-A后，引起局部的化學(xué)性去神經(jīng)支配作用而致靶肌肉出現(xiàn)一過性麻痹。

本研究結(jié)果顯示，BTX-A組能夠迅速降低肌張力，緩解肌肉痙攣，進(jìn)而提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，矯正異常姿勢，改善步態(tài)和足底壓力的分布。本研究部分結(jié)果與之前的研究結(jié)論保持一致[4]。

痙攣型腦癱患兒因大腦錐體系的損傷，對肌肉控制能力降低，踝跖屈肌群張力增高，引起足踝部形態(tài)改變。當(dāng)患兒站立與步行時(shí)，由于足底各區(qū)受力的大小、足底皮膚的感覺刺激反饋信息異常，進(jìn)一步對軀體的肌肉控制與平衡產(chǎn)生影響。正常足存在3個(gè)著力點(diǎn)：第五跖骨、第一跖骨、足跟，由于足內(nèi)側(cè)縱弓的存在，內(nèi)側(cè)緣負(fù)重小，前足和后足的最佳比例為3∶2。而有研究發(fā)現(xiàn)痙攣型腦癱患兒由于下肢痙攣導(dǎo)致足前掌內(nèi)側(cè)緣、足前掌外側(cè)緣、足弓內(nèi)側(cè)緣、足弓外側(cè)緣、足跟各區(qū)壓力出現(xiàn)異常分布，各區(qū)占全足掌的壓力百分比發(fā)生改變[10]。有學(xué)者報(bào)道使用踝足矯形器也可改善痙攣型腦癱患兒的足底壓力分布[11]。而本研究發(fā)現(xiàn)BTX-A注射結(jié)合物理治療后，可見前足掌壓力、足弓內(nèi)側(cè)緣壓力降低，足弓外側(cè)緣、足跟壓力的增加，表明康復(fù)治療起效后，足底壓力逐漸出現(xiàn)良性分布，相比于單純物理治療，能更有效地改善足底各區(qū)異常的壓力分布情況。其機(jī)理可能為BTX-A注射結(jié)合大強(qiáng)度、高重復(fù)性、與治療目標(biāo)相關(guān)聯(lián)的物理治療，使大腦功能重組，顯著降低痙攣肌群的肌張力，使肌肉運(yùn)動(dòng)模式激活更正常，肌群間的協(xié)調(diào)控制能力更強(qiáng)，使運(yùn)動(dòng)達(dá)到或接近正常的生物力學(xué)對線，從而可更好地改善足底壓力的分布[4,11]。

本研究結(jié)果表明BTX-A注射結(jié)合物理治療不僅可更好地緩解痙攣、提高步行能力、改善步態(tài)，而且在足底壓力分布的改善方面也取得更佳療效。為BTX-A注射治療痙攣型腦癱患兒可改善其靜態(tài)足底壓力的分布提供了客觀證據(jù)。

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