高原地區藏、漢族急性冠狀動脈綜合征并發2型糖尿病患者臨床特點及冠狀動脈病變分析

尚正錄

（青海省心腦血管病專科醫院冠心病一科，青海 西寧810012）

高原獨特的地理環境及藏族的遺傳因素，可能對疾病的發生發展產生一定的影響，陳仕迅等［1］對西藏地區藏族冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）患者進行研究，發現其發病與血清高尿酸（uric acid，UA）水平有關。且高原地區藏族CHD的發病率低于低海拔其他民族，CHD住院患者糖尿病患病率高達52.9%，80%的患者平均壽命減少約10年［2］，而且急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）并發2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）（T2DM-ACS）臨床癥狀不典型，病死率接近29%，冠狀動脈以彌漫或多支病變多見［3］。高原地區藏、漢族T2DM-ACS患者臨床特征及冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）特征之間是否存在差異目前尚無報道。本研究回顧性分析200例高海拔地區藏、漢族T2DM-ACS患者的臨床資料，探討低氧環境下藏、漢族T2DM-ACS患者的危險因素、臨床特點及冠狀動脈病變特征，旨在為高原臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月—2014年1月青海省心腦血管病專科醫院收治的200例海拔2 260m以上T2DM患者，經臨床檢查及CAG確診為并發ACS，將其納為研究對象。原發性高血壓、高血脂癥符合世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的診斷標準。家族中一級親屬患CHD者家族史陽性；體質量指數（body mass index，BMI）≥25者為肥胖；現階段仍吸煙和戒煙10年以內屬吸煙者。其中藏族組86例，男性54例，女性32例，年齡43～72歲，平均（56.67±7.49）歲；漢族組114例，男性76例，女性38例，年齡38～74歲，平均（53.40±8.95）歲。所有入選患者符合WHO的診斷標準。排除標準：嚴重感染；嚴重肝、腎功能損害；惡性腫瘤；血液病；免疫系統疾病、結締組織疾病等其他混合性疾病者。仔細詢問所有患者民族、居住地海拔及相關危險因素。2組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較（例數，%）

1.2 實驗室檢測指標 受試患者入院后急查常規18導聯心電圖、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白I（troponin I，cTn I）以及心臟彩色多普勒超聲。禁食12h后于次日清晨行糖耐量試驗。測空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、餐后2h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總 膽 固 醇 （total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋 白膽固 醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血 尿 酸（uric acid，UA）及心肌酶譜。根據心肌酶學和心電圖結果確定患者ACS分型，包括不穩定型心絞痛（unstable angina，UAP）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI），發作時臨床癥狀較重伴ST段抬高，CAG顯示冠狀動脈輕、中度狹窄或正常且每日發作時間較固定為變異型心絞痛（prinzmetals variant angina，PVA）。

1.3 CAG Judkins法行CAG，分析左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）的病變特征，結合心電圖和心臟彩色多普勒超聲明確缺血／梗死相關血管（ischemia／infarction related blood vessels，IRA）；統計冠狀動脈累及支數，分為單支和多支病變。病變長度超過20mm或一支多處病變、血管全程或大部分纖細僵硬或明顯迂曲纖細呈松散彈簧狀定義為彌漫性病變；心外膜冠狀動脈的局限性或彌漫性擴張，管徑擴大超過鄰近正常段或大于正常值上限的1.5～2.0倍為冠狀動脈擴張（coronary artery ectasia，CAE）［4］，文獻報道20%～30%的CAE患者被認為是先天性的，50%的CAE可能是由動脈粥樣硬化性疾病發展而來的［5］。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件處理數據。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組年齡、血脂和UA水平比較 藏族組年齡、HDL-C和 UA水平均高于漢族組（P＜0.05或＜0.01）；2組間TC、TG及LDL-C水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組CAG病變特點比較 藏族組及漢族組IRA病變部位均以LAD、RCA、LCX及LM為順序排列，但2組間病變部位差異無統計學意義（P＞0.05）；病變性質以痙攣、多支病變、彌漫病變、擴張病變為特征，2組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組年齡、血脂及UA水平比較（±s）

表2 2組年齡、血脂及UA水平比較（±s）

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表3 2組CAG病變特點比較（例數，%）

3 討 論

糖尿病被認為是CHD的等危征，是CHD發病和死亡的主要危險因素，T2DM患者發生CHD的風險比普通人群高2～4倍［6］，約80%T2DM患者死于血管并發癥［7］。臨床上T2DM-ACS非常多見，二者的共同基礎是胰島素抵抗和高胰島素血癥，T2DM-ACS可加速動脈粥樣硬化，粥樣硬化斑塊損傷破裂，冠狀動脈內血栓形成［8］。因此T2DM患者的ACS發病率高而且危險性更大。環境和遺傳因素的差異導致了全球范圍內CHD發病的差異［9］。高原特殊環境對CHD發生和發展的影響近年來日益受到關注，同時存在諸多爭議。高原低氧環境對心腦血管疾病的利弊尚無定論［10］。早期國內尸檢資料顯示青海高原地區冠狀動脈粥樣硬化的檢出率顯著低于低海拔地區，動脈粥樣硬化病變出現年齡也顯著晚于平原地區人群，尤其在青海藏族居民這種差異更為明顯［11］。

本研究結果顯示，性別、原發性高血壓、肥胖、家族史及吸煙這些傳統的CHD危險因素在2組間差異無統計學意義，且同時擁有高脂血癥及高尿酸血癥的特點；而在HDL-C、UA水平上2組有顯著性不同。陳士迅等［1］對西藏地區CHD患者研究認為，藏、漢CHD患者中年齡的差異主要與漢族發病人群多來源于平原移居人群有關，不能作為漢族發病較早的依據。但本研究漢族組為世代居住在青海的漢族，結果顯示藏族患者的平均發病年齡高于漢族，提示T2DM發病年齡與民族有關，與青海西寧地區藏族冠狀動脈粥樣硬化的檢出率顯著低于低海拔地區，動脈粥樣硬化病變出現年齡也顯著晚于平原地區人群的報道相一致［11］。表明藏族遺傳特性可能對其發病時間有影響。

高尿酸血癥常與原發性高血壓、高脂血癥、T2DM、肥胖、胰島素抵抗等并發，近年來多個大規模臨床研究證實，高尿酸血癥與動脈粥樣硬化密切相關，是心血管疾病的獨立危險因素［12］。高原地區氣候特點是缺氧、寒冷、干燥，長期處于缺氧環境中導致紅細胞數增多，血紅蛋白合成與分解速率增加，UA生成也相應增多，人群更容易并發高尿酸血癥及痛風［13］。本研究結果顯示，高原地區 T2DMACS患者藏、漢族之間UA差異有統計學意義，藏族CHD患者UA水平顯著高于漢族族CHD患者。因此，我們認為，相對于漢族T2DM-ACS患者，高UA水平在藏族T2DM-ACS患者發病中有著重要的意義。

T2DM患者由于胰島素抵抗和胰島素（相對或絕對）缺乏共存，導致脂代謝出現質和量的異常，出現TC、TG和LDL-C增高。本研究結果顯示無論漢族還是藏族患者，患者血脂水平均有異常，TC、TG及LDL-C升高均可直接導致不穩定斑塊的形成并加速其發展。與此同時，我們觀察到藏族患者HDL-C水平顯著高于漢族患者，基礎研究認為，HDL-C具有抗動脈粥樣硬化作用，增加已有斑塊的穩定性，HDL-C水平低下可明顯減弱其動脈粥樣硬化的保護作用［14］。因此，我們認為，雖然藏族患者的高UA水平增加了ACS的發病風險，但是HDLC水平的提高亦可能是藏族患者的一種保護機制 。

經過長期自然選擇和進化，高原世居人群對高原低氧環境具有良好的適應能力，一定存在遺傳背景，這些遺傳背景上的差異主要集中在細胞氧感知途徑之上［15］。本研究提示藏族T2DM-ACS患者高UA水平可能是其發病的重要因素，同時高HDL-C對其病程的發展起到保護作用，患者的發病年齡推遲，可能與遺傳習服有關，其具體機制還須進一步探討。

［1］ 陳仕迅，陳彬，李景華，等.藏族冠心病患者臨床及冠狀動脈造影特征［J］.第二軍醫大學學報，2013，34（5）：569-572.

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