腹腔鏡與開腹結腸癌根治術短期療效對比研究

康春博，孟慶成，李旭斌，李小偉，陳秀峰，曲 軍

（航天中心醫院普外科，北京100049）

近年來腹腔鏡結直腸手術得以快速地發展，但對于腹腔鏡結腸癌切除術的治療效果國內外報道仍較少。本研究對96例結腸癌患者行根治性手術治療，其中58例行腹腔鏡下結腸癌根治術，38例行開腹結腸癌根治術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科2011年1月—2014年10月對96例結腸癌患者行根治性手術治療，所有患者術前均行結腸鏡檢查和病理學明確診斷為結腸癌。術前均行胸片、腹部B超及腹部CT檢查，未見遠處轉移，術前的UICC臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。根據手術方法不同分為2組。腹腔鏡結腸癌根治術（腹腔鏡組）58例，男性32例，女性26例，年齡32～80歲，平均（66.7±13.2）歲；腫瘤部位為右半結腸18例，橫結腸3例，左半結腸10例，乙狀結腸27例；UICC臨床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例；既往手術史9例。開腹結腸癌根治術（開腹組）38例，男性22例，女性16例，年齡35～84歲，平均（68.1±14.1）歲；腫瘤部位為右半結腸12例，橫結腸2例，左半結腸7例，乙狀結腸17例；UICC臨床分期I期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例；既往手術史6例。2組性別、年齡、腫瘤部位和UICC臨床分期差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組術前常規進行腸道準備，留置胃管、尿管，備皮及術前常規預防應用抗生素，均采用全麻。術后常規禁食水，給予胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸及營養支持等治療。術中均遵循無瘤原則，先探查肝臟、盆腔及淋巴結有無轉移，再探查原發灶位置、大小、活動度及與周圍臟器的關系，同時注意是否存在多原發病灶。手術結束時用蒸餾水反復沖洗腹腔，吻合口旁留置腹腔引流管。

1.2.1 開腹組 取右側（或左側）經腹直肌（或正中）切口逐層切開入腹，探查后先結扎腫瘤所在腸管的主要滋養血管，并清掃血管根部淋巴結。距腫瘤遠、近端10cm以上結扎、切斷相應腸管，用強生公司的32mm彎形吻合器按常規進行端端或端側吻合，用75mm一次性切割閉合器切斷結腸殘端，常規關閉系膜裂孔。

1.2.2 腹腔鏡組 應用腹腔輔助或完全腹腔鏡下結腸癌根治性切除技術。均采用德國進口的Storz腹腔鏡攝像監視系統，5.0mm 30°鏡頭，Harmonic超聲刀，Xcel無韌戳卡（Ethicon endo-surgery G4TA7D），萬向直線切割閉合器（ENDO-GIA 3.5 mm），強生公司的32mm管形吻合器，美國外科公司可吸收夾及施夾器，鈦夾及施夾器。患者取“大”或“人”字形體位，先于臍孔取一約10mm切口建立氣腹，壓力12～14mmHg，插入5mm 30°腹腔鏡，術者位于病灶對側，扶鏡者位于二腿間，一助位于術者對側或同側；分別在右側及左側鎖骨中線平臍處各放置1個5mm Trocar，病灶對側反麥氏點處放置一個12mm Trocar為（術者）主操作孔，病灶側麥氏點處放置一個5mm Trocar（術后延長取標本用）。患者取頭高足低15～30°，探查后始于中線，先結扎、切斷相應系膜根部血管，在Toldt間隙自下向上、由內往外游離，再沿Toldt線打開結腸側腹膜，在Toldt間隙由外向內游離，與內側分離相匯合，保證切除后吻合口無張力。根據結腸腫瘤位置及大小，將戳卡孔擴大成4.0cm左右，將腫物及相應腸管拉出體外，距腫瘤遠、近端10cm以上完成腸切除、腸吻合術。

1.3 療效評價指標 觀察2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后排氣時間、臥床時間、術后住院時間、術后并發癥發生率和復發率等結果。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，術后肛門排氣時間、術后臥床時間、術后住院時間均明顯短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.01）；腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數目、術后并發癥發生率、復發率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組術中及術后情況比較Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

表1 2組術中及術后情況比較Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

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3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡器械及腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡結腸癌切除術得以快速發展，從腫瘤的根治性及手術安全性方面與開腹結腸癌根治術相比，均取得滿意結果［1］。腹腔鏡手術除其特有的并發癥（如皮下氣腫、氣體栓塞、穿刺并發的血管或胃腸道損傷等）外，與開腹手術相比發生率基本相同，主要有吻合口漏、粘連腸梗阻、腹腔內出血和切口感染［1］。本研究腹腔鏡組術后的并發癥與開腹組相比差異無統計學意義 ［10.3%（6／58）vs13.1% （5／38），P＞0.05］。因其操作復雜、缺少觸覺，致使手術時間較開腹組明顯延長［（124.5±31.6）minvs（96.3±21.7）min，P＜0.05］，尤其腹腔鏡手術具有一定的學習曲線，在開展此類手術初期，手術時間較長。可以應用腹腔鏡輔助結腸癌切除術，經過一段時間的學習與探索后，隨著操作的熟練與配合的默契，手術時間會逐步縮短。腹腔手術具有視野清晰、創傷小、恢復快等特點，與開腹手術相比解剖更為清晰，術中出血量明顯減少［（54.28±16.1）mLvs（154.33±42.41）mL，P＜0.05］，同時明顯縮短術后排氣時間 ［（48.31±12.42）hvs（68.12±15.74）h，P＜0.05）］、臥床時間［39.21±9.07）hvs（57.33±12.32）h，P＜0.05］及術后住院時間［（9.15±2.37）dvs（12.63±3.28）d，P＜0.05］，能充分體現腹腔結腸癌切除術對機體內環境與胃腸道功能的干擾小，具有微創、安全、美觀等優點，與文獻報道基本一致［2-3］。腹腔結腸癌切除術患者術后的免疫反應影響較小，可以提高腫瘤相關的長期存活率［4］。雖然腹腔結腸癌切除術的手術費用較開腹組增多，但總體醫療費用差異無統計學意義［2］。

Hohenberger等［5］提出的完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作為結腸癌規范化手術，使結腸癌患者的5年總生存率從82.1%提高到89.1%。說明CME更符合結腸癌的治療原則，在腹腔鏡下結腸癌根治術中，具有廣闊高清的手術視野，解剖層面更加清楚，腸系膜血管根部顯露更加清晰，可以更好地遵循結腸癌的CME治療原則。2008年美國NCCN結腸癌臨床實踐指南將腹腔鏡結腸手術列入結腸癌手術治療的原則，使得腹腔鏡結腸癌手術應用更為廣泛。研究發現，腹腔鏡結腸癌根治術能取得與開腹手術一樣高質量的手術切除標本［6-7］。本研究腹腔鏡組與開腹組清掃淋巴結總數差異無統計學意義［（21.1±4.2）枚vs（20.8±3.9）枚，P＞0.05］。表明腹腔鏡與開腹結腸癌根治術可以達到一致的腫瘤根治性效果，與相關文獻報道一致［3，8-11］。鑒于本單位開展腹腔鏡下結腸癌根治術時間較短，例數有限，其遠期療效有待于長期、大樣本隨機對照研究證實。

總之，腹腔鏡結腸癌根治術是安全、可行的，與開腹結腸癌根治術相比具有微創、安全、美觀等優點，在腫瘤的根治性方面可以取得與開腹手術一樣淋巴結清掃數目的手術標本。

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