提高重癥監護室護士為危重患者定時翻身依從性的策略和效果

楊 新(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶 400016)

?

提高重癥監護室護士為危重患者定時翻身依從性的策略和效果

楊 新(重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶 400016)

目的 探討在重癥監護病房(ICU)實施集束干預措施降低壓瘡發生率的過程中，翻身依從性干預策略對提高護士為危重患者定時翻身依從性方面的作用。方法 2013年1月至2014年3月，在對188例危重患者實施壓瘡預防集束干預的過程中，通過對30名ICU護士進行理論與操作的反復培訓、親身體位實踐、張貼警示標識、翻身績效考評等措施來提高護士對翻身的依從性，從而降低壓瘡發生率。 結果 翻身的依從性干預前(對照組)為28.5%，干預后(觀察組)為64.4%，壓瘡發生率干預前(對照組)為28.79%，干預后(觀察組)為11.48%，干預前后比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 翻身依從性干預策略對于提高ICU護士為危重患者定時翻身的依從性效果明顯，能有效降低壓瘡發生率。

重癥監護病房； 翻身； 依從性； 護士

有研究表明，采用集束干預策略能有效預防重癥監護病房(ICU)患者壓瘡的發生[1]。而集束化干預可根據本單位的具體情況而定，但應是最佳的可操作標準[2]。本院制訂的壓瘡預防集束干預措施主要有(1)保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時更換；(2)保持皮膚清潔、干燥、及時清洗；(3)定時翻身；(4)給予氣墊床；(5)給予減壓用具；(6)局部貼壓瘡貼；(7)加強營養，采取適當的營養支持措施。其中翻身是作為預防壓瘡最關鍵有效的護理方法[3]。蔣琪霞等[4]研究表明，沒有定時翻身或翻身不到位引起的局部組織長期受壓會提高壓瘡發生的風險。但在臨床工作中發現，由于醫護患等多方面的原因導致護士主動為患者翻身的依從性差，從而直接影響了壓瘡預防集束干預措施的執行，增加了壓瘡的發生率。本院從2013年6月開始采用“培訓、體驗、警示、考評”的策略來提高護士為危重患者主動翻身的依從性，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年3月本院ICU的188例危重患者為研究對象。入組標準：(1)脊椎損傷或連續性使用鎮靜劑超過24 h等致床上自行活動障礙者；(2)循環穩定；(3)首次Braden評分[5]在11～15分者。2012年1月開始執行壓瘡防范集束干預措施，2013年1月開始調查研究，2013年6月開始采取了對翻身依從性的干預。本研究為非同期對照，2013年1月至2013年5月符合入組標準的危重患者為對照組，2013年6月至2014年3月符合入組標準的危重患者為觀察組。兩組患者的一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。表1比較項目均為引起壓瘡的主要危險因素[6]。

表1 兩組患者一般情況比較

注：*為患者發生壓瘡前幾次檢驗結果中最低值的比較；#為χ2值；△為t值。

1.2 方法

1.2.1 分析依從性差的原因 在本院7個ICU中經調查發現：所有床位均配備由江蘇魚躍醫療設備有限公司購進的7600mini氣泵的條紋式氣墊床且做到每4小時充氣與放氣，所有重癥患者在骨隆突部位使用美皮康自黏性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料(以下稱壓瘡貼)及減壓用具(水囊袋或U型墊)，床單位、衣褲及皮膚始終能保持整潔、干燥與舒適，但護士對給予患者翻身不夠重視，影響了整體集束干預的效果。經不記名調查問卷及集體討論分析，本院護士對翻身依從性差的原因主要有：(1)部分醫生認為翻身會影響病情，要求不或盡量少翻身；(2)部分護士認為有氣墊床、壓瘡貼及減壓用具的多重保護，翻身必要性不強且耗費體力；(3)護士在交接班時未撕開壓瘡貼檢查皮膚，錯誤認為有壓瘡貼就一定不會發生壓瘡；(4)患者認為翻身會引起不適而不愿翻身；(5)其他原因，如工作任務繁重、工作量大而人員配備不足等。

1.2.2 制訂翻身依從性干預策略

1.2.2.1 培訓(理論及操作培訓) 培訓由院壓瘡護理小組完成，首先對護士長及小組成員(每個ICU 1名)進行培訓，然后對23名護士進行集體培訓，工作中遇到的問題由護士長及壓瘡小組成員共同指導完成。培訓內容有壓瘡的危害性、翻身的重要性及必要性、翻身的研究新進展、節力原則、溝通技巧、健康宣教。 理論及操作培訓各3次，每次1 h，間隔1個月，內容相同，不斷強化，根據反饋適當調整。

1.2.2.2 體驗(護士親身感受) 每次翻身操作培訓時，護士在普通病床上平躺保持平臥位半小時，說出切身感受。

1.2.2.3 警示(張貼警示標識) 患者床尾張貼紅色醒目的壓瘡預警標識；ICU進門等顯眼處張貼宣傳畫以示提醒，如：“今天，您給患者翻身了嗎？”等。

1.2.2.4 考評(對培訓護士實行翻身績效考評獎懲制度) 設定翻身時間為4的倍數的6個時間整點，每4小時翻身1次[7]。制訂翻身專用記錄本，受培訓護士一人一本，由護理組長記錄受培訓護士這些時間點的翻身情況，包括是否翻身、翻身的體位及角度等。按月統計，翻身率達70%及以上者給予全科表彰并與當月績效掛鉤，翻身率低于70%者予以經濟處罰，低于50%者則予以經濟處罰并遞交翻身率低的分析報告。若為同一護士，獎懲力度隨翻身率變化而變化。

1.2.2.5 其他干預措施 對醫生及患者加強健康宣教；彈性排班，調整人力；各科室增加集體活動至每兩個月1次，活動內容以增加團隊協作力為核心內容。

1.2.3 效果評價 因300翻身預防壓瘡效果最好[8]，故全院ICU統一使用300斜面翻身軟枕(該翻身枕橫斷面為一直角三角形，角度為300°、600°、900°)，根據翻身記錄本的實時記錄，翻身即為依從。另外，所有研究患者，首次被發現壓瘡，無論為壓瘡分期的第幾期[壓瘡分期根據2007年美國國家壓瘡專家組(NPUAP)對壓瘡的分期標準劃分]，一旦發生，均納入壓瘡發生率的統計中。翻身依從性=6個時間點翻身實際達標的次數/應該達標的次數×100%；壓瘡發生率=壓瘡發生例數/每組總例數×100%。

2 結 果

2.1 干預前后翻身依從性比較 2013年1月至2013年5月，翻身達標415例次，檢查1 456例次，依從性為28.5%；2013年6月至2014年3月，翻身達標1 695例次，檢查2 632例次，依從性為64.4%。干預前后依從率比較，差異有統計學意義(χ2=58.00，P=0.041，P<0.05)，干預前后護士對翻身的依從性明顯提高。見表2。

表2 兩組翻身依從率的比較

注：與對照組相比，*χ2=58.00,P=0.041。

2.2 兩組患者發生壓瘡的情況比較 觀察組患者壓瘡發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=11.431,P=0.022)。見表3。

表3 兩組患者發生壓瘡情況比較

注：與對照組相比，*χ2=11.431,P=0.022。

3 討 論

ICU患者病情危重復雜，長期臥床，是壓瘡高危人群。而壓瘡一旦發生，病程長，愈合慢，不僅使患者身心痛苦，住院時間延長，醫療護理經費增加，其導致的皮膚及其下層組織的損傷引起的感染也將帶來病死率的增高[9-10]。因此，壓瘡防治是護理工作的重中之重。而翻身又是作為預防壓瘡最關鍵、有效的護理方法[3],提高翻身率勢在必行。本研究中，干預后護士對翻身依從性明顯提高，同時壓瘡發生率也較干預前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

本研究顯示，通過對ICU護士進行理論與操作培訓、翻身績效考評、張貼宣傳畫、彈性排班調整人力等措施可以有效地提高護士對重癥患者定時翻身的依從性，依從率提升幅度明顯。但ICU護士文化水平和工作能力參差不齊[11]，在重癥患者護理任務繁重的強大壓力源下，工作倦怠程度嚴重[12],因此部分護理操作依從性差。目前，國內關于提高ICU護士翻身預防壓瘡依從性相關的文獻資料不多，在本項目中，也存在一定的局限性，沒有考慮護士個體差異性，采用集體培訓方式，往往頻率低、針對性差。雖然依從性整體有了提高，但并未達到預期效果。希望在今后的研究中能加以改進，以分析出更好、更適宜提高臨床依從性的優質策略。

綜上所述，執行翻身依從性干預策略能有效提高護士對翻身的依從率，從而更好地實施壓瘡預防集束干預措施，降低壓瘡發生率。臨床護理人員要不斷地從臨床的疑難問題中去尋求最佳的解決方法，不斷創新才能取得突破性的進展。

[1]黃苑玲,熊小玲,馬愛平,等.集束干預策略在ICU患者壓瘡預防中的應用[J].現代臨床護理,2013,12(4)：28-31.

[2]單君,朱健華,等.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志,2010,25(10):889-891.

[3]袁德芳,陳海蒂,黃敏,等.加強壓瘡預防管理的對策[J].中國護理管理,2006,6(5):51.

[4]蔣琪霞,劉進玲,陳芳,等.應用Braden計分表預測及預防壓瘡的護理研究[J].中國實用護理雜志,2003,19(11):3-4.

[5]蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預測和預防實施指南[M].南京：東南大學出版社,2009:23-59.

[6]張曉慧.壓瘡預防誤區及護理新進展[J].中外健康文摘,2013,10(28):400-402.

[7]李英娟,尤麗麗,趙陽.臥床病人翻身時間間隔的Meta分析[J].護理研究,2012,26(10C):2869-2870.

[8]王志燕,朱曉群,楊晶,等.不同翻身角度對老年臥床患者皮膚受壓及生命體征的影響[J].護士進修雜志,2009,24(7):581-583.

[9]Jaul E.Prevention of pressure ulcers-review of the evidence[J].Harefuah,2008,147(10):804-808.

[10]Eugene FR,Giorgos CK,Sherwin PS,et al.Pressure ulcers in the intensive care unit:the forgotten enemy[J].OPUS Sci,2007,1(2):17-30.

[11]鐘亞萍,盧惠娟,夏海鷗,等.ICU護士工作態度和能力水平的聚類分析[J].護理學雜志,2012,27(13):5-8.

[12]林淑俐,黃小斐,周仁芳.護士職業倦怠與工作壓力源的關系分析[J].護理與康復,2010,9(2):102-104.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.053

B

1672-9455(2015)01-0128-03

2014-04-22

2014-06-19)