孕期體質量增加對剖宮產手術中產婦心率變異性和低血壓的影響

黃 鑫，黎艷華，王月玲，黃翠玲，高啟俊(廣東省江門市新會區婦女兒童醫院麻醉科 529100)

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孕期體質量增加對剖宮產手術中產婦心率變異性和低血壓的影響

黃 鑫，黎艷華，王月玲，黃翠玲，高啟俊(廣東省江門市新會區婦女兒童醫院麻醉科 529100)

目的 探討孕期體質量增加對剖宮產手術中產婦心率變異性(HRV)和低血壓的影響。方法 選擇2011年1月至2013年12月132例產婦為研究對象，按照孕期增加體質量的不同分為3組。A組44例產婦孕期體質量增加小于11 kg；B組44例產婦孕期體質量增加11～16 kg；C組44例產婦孕期體質量增加大于16 kg。統計3組術中麻醉、產婦血壓、心率、術中低血壓率、HRV及新生兒評分情況。結果 3組麻醉至分娩時間、術中收縮壓、最低血壓、心率、鹽酸麻黃堿用量、阿托品術中用量，新生兒1 min Apgar評分、新生兒5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組HRV各指標均大于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.01)；但B組和C組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組低血壓發生率明顯高于B組、C組(χ2=10.579 7，P=0.005 0)，但B組、C組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 孕期體質量增加較小的產婦行剖宮產麻醉時HRV增加，產婦低血壓發生率增大，因此術中應密切監測相關指標。

剖宮產； 麻醉； 心率變異性； 低血壓； 體質量增加

孕婦妊娠前后生理可發生極大變化，其中體質量的變化非常顯著。由于存在個體差異，不同孕婦妊娠期體質量增加值可存在一定差異，對妊娠結局可產生不同影響[1]。心率變異性(HRV)為自主神經活性的評價指標之一，研究顯示，肥胖人群HRV與健康人群存在差異[2]。低血壓為圍麻醉期間常見并發癥[3-6]。有關產婦孕期體質量增加對剖宮產手術中HRV及低血壓影響的研究較少。本研究通過監測剖宮產手術中產婦HRV及低血壓情況，旨在探討不同孕期體質量增加值對剖宮產手術中產婦HRV和低血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月本院產科行剖宮產的132例產婦為研究對象，年齡23～32歲，中位年齡為28歲。將132例產婦按照孕期增加體質量的不同分為3組。A組44例產婦，年齡(30.79±5.68)歲，初產婦26例，經產婦18例，孕期體質量增加小于11 kg。B組44例產婦，年齡(28.69±4.87)歲，初產婦30例，經產婦14例，孕期體質量增加11～16 kg。C組44例產婦，年齡(28.06±4.29)歲，初產婦32例，經產婦12例，孕期體質量增加大于16 kg。3組產婦年齡、經產次、孕周、身高等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但3組分娩時體質量、分娩時體質指數(BMI)，隨著增加體質量值的增加，產婦分娩時體質量、分娩時BMI呈上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[1]年齡滿18周歲；行擇期剖宮產產婦；無妊娠期高血壓；無妊娠期糖尿病；依從性佳；知情同意。

表1 3組基本資料比較

1.2.2 排除標準[1]術前有甲狀腺功能亢進者；凝血功能異常者；合并出血傾向疾病者；嚴重心腦血管疾病者；肝腎功能異常者；內分泌疾病者；有精神疾病者；神經系統疾病者。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用腰硬聯合麻醉，產婦入室后開放靜脈，行無創血壓血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)監測；麻醉前靜滴羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液8～10 mL/kg，側臥位選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺，蛛網膜下腔用藥為0.5%，布比卡因 10 mg，留置硬膜外導管以備術中追加局麻藥物，術中控制麻醉平面在T6以下，所有患者面罩吸氧流量2 L/min，術中低血壓予以鹽酸麻黃堿升壓及擴容處理[1]。

1.4 HRV測定

1.4.1 儀器 于麻醉后15 min使用美國PI公司12導聯動態心電圖分析系統進行24 h動態心電監測，由計算機測量HRV各項指標變化[1]。

1.4.2 HRV時域指標 平均R-R間期(AVGR-R)，平均R-R間期標準差(SDANN)，24 h內相鄰兩正常竇性R-R周期差值大于50 ms心搏數的比例(PNN50)，24 h內全部竇性R-R周期差值的均方根(rMSASD)，低頻功率/高頻功率值(LF/HF)[1]。

1.5 觀察指標 統計3組術中麻醉、產婦血壓、心率、術中低血壓發生率、HRV及新生兒評分情況。

2 結 果

2.1 3組術中麻醉、產婦血壓、心率及新生兒評分情況 3組產婦麻醉至分娩時間、術中收縮壓、最低血壓、心率、鹽酸麻黃堿用量、阿托品術中用量，新生兒1、5 min Apgar比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 不同孕期增加體質量對術中HRV的影響 A組HRV各指標均大于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.01)；但B組和C組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組術中麻醉、產婦血壓、心率及新生兒情況比較±s)

注：-表示無相關數據。

表3 3組不同孕期增加體質量對術中HRV的影響±s)

注：與A組比較，aP<0.01。

2.3 3組低血壓發生率比較 A組中有63.64%(28/44)產婦發生術中低血壓，B組有31.82%(14/44)產婦發生術中低血壓，C組有36.36%(16/44)產婦發生術中低血壓。A組低血壓發生率明顯高于B組、C組(χ2=10.579 7，P=0.005 0)，但B、C組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

體質量增加是女性孕期重要的生理改變之一，其并不單純指子宮重量及內容物的增加，亦包括體液、血液等多方面變化[7]。研究顯示，孕婦體質量每增加14 kg，其血容量可增加14%，因此孕期體質量增加對妊娠及妊娠結局具有重要影響，無論是體質量增加過快還是增加過少均可影響妊娠進展及母兒結局[8-10]。國外有研究報道，孕期體質量增加值不同，對產婦尤其是行剖宮產產婦分娩及妊娠結局影響較大[11]。但亦有研究顯示，孕期體質量增加值不同，對剖宮產手術進展及結局影響較小[1]。本研究結果顯示，妊娠期不同體質量增加值可影響產婦分娩時體質量及BMI，但對剖宮產期間產婦心率、血壓的影響并不明顯，即孕期體質量增加低于11 kg的產婦行剖宮產時，生命體征變化同體質量增加較快產婦比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果顯示，新生兒出生時Apgar評分組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明孕期不同體質量增加值并不影響行剖宮產產婦手術時血流動力學及新生兒結局，這也進一步證實了Ghabach等[1]的研究結果。

HRV為時間變異數，可反映自主神經系統和心率之間復雜的調節過程，可通過測定心搏間期的變異數監測HRV[12]。監測HRV一方面可評估相關心血管疾病的預后，另一方面，HRV亦是評判自主神經活動的指標。研究顯示，HRV可用于監測手術麻醉期間患者自主神經活動、預測麻醉期低血壓的發生風險[1]。Seneviratne等[5]研究發現，圍麻醉期LF/HF比值增加，機體低血壓發生風險可明顯增加。Ghabach等[1]的前瞻性臨床研究發現，將66例行剖宮產產婦按照孕期體質量增加值的不同分為3組，結果顯示，妊娠期體質量增加值的不同并不影響剖宮產手術期間產婦的血流動力學，但對產婦HRV可產生明顯影響。孕期體質量增加值較小的產婦，麻醉期HRV較大。本研究結果顯示，妊娠期體質量增加小于11 kg的產婦剖宮產時，HRV的指標值(AVGR-R、SDANN、PNN50、rMSASD、LF/HF)均大于妊娠期體質量增加11～16 kg和孕期體質量增加大于16 kg的產婦，與Ghabach等[1]的研究一致。HRV的減小與自主神經活性密切相關，隨著妊娠期產婦體質量的增加，AVGR-R、SDANN、PNN50、rMSASD、LF/HF等HRV指標可降低，這一過程中機體去甲腎上腺素水平可升高，繼而表現為迷走神經興奮性減弱，交感神經興奮性增強。

剖宮產麻醉時低血壓是手術常見并發癥之一，脊髓麻醉后交感神經阻滯，血管張力減小，是圍麻醉期出現低血壓的主要原因。國外一項臨床研究顯示，AVGR-R、SDANN、PNN50、rMSASD、LF/HF值的增高與剖宮產麻醉期時孕婦低血壓發生率密切相關，研究者發現HRV時域性指標可作為預測剖宮產手術時孕婦低血壓發病的參考指標[5]。Ghabach等[1]研究發現，孕期體質量增加較少的產婦剖宮產時低血壓發生率增加。本研究結果顯示，妊娠期間體質量增加小于11 kg的孕婦低血壓發生率明顯高于妊娠期間體質量增加11～16 kg和孕期體質量增加大于16 kg產婦，差異有統計學意義(P<0.05)，與既往研究相符。推測與孕期體質量增加小于11 kg產婦HRV上升，交感神經興奮性減弱相關，而脊髓麻醉亦能抑制交感神經興奮性，繼而導致產婦調節血容量變化的能力減弱，低血壓發生風險增加[1]。

綜上所述，孕期體質量增加較少的產婦行剖宮產麻醉時HRV增加，產婦低血壓發生風險增大，因此術中應密切監測相關指標。國內探討孕期體質量增加對剖宮產產婦HRV及低血壓影響的研究較少，再加上本研究患者數較少，缺少大樣本以及多樣本中心的綜合研究，因此相關結果仍然需大量深入研究證實。

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Effect of weight gain during pregnancy on heart rate variability and hypotension during caesarean section under spinal anaesthesia

HUANGXin，LIYan-hua，WANGYue-ling，HUANGCui-ling，GAOQi-jun

(WomenandChildren′sHospitalofXinhuiDistrictinJiangmenCity，Jiangmen,Guangdong529100,China)

Objective To study effect of weight gain during pregnancy on heart rate variability and hypotension during caesarean section under spinal anaesthesia.Methods A total of 132 pregnant women were selected as the object of study from January 2011 to December 2013.All the pregnant woman were divided into three groups according to the different increment of weight during pregnancy,with 44 cases in each group.Pregnancy women in the group A with pregnancy weight gain less than 11 kg.Pregnancy women in the group B with weight gain 11-16 kg.regnancy women in the group C with weight gain more than 16 kg.Statistics of intraoperative anesthesia，maternal blood pressure，heart rate and neonatal score，the rate of hypotension during operation，HRV and Apgar score were recorded.Results Time from anesthesia to delivery,the lowest blood pressure,heart rate,intraoperative systolic blood pressure,the dosage of ephedrine hydrochloride and atropine during operation,1 minutes and 5 minute Apgar score showed no statistical significant difference in the two groups (P>0.05).HRV parameters in the group A were higher than those of group B and group C，the difference was statistical significant (P<0.01),but there was no statistical significant difference between group B and group C (P>0.05).The incidence of hypotension in group A was higher than that in group B，group C (χ2=10.579 7，P=0.005 0)，but there was no significant difference between group B and group C (P>0.05).Conclusion HRV of women whose weight gain less than 11 kg during pregnancy increases during maternal cesarean section anesthesia，maternal hypotension risk increases，so indexes of them should be monitored closely during operation.

cesarean section; anesthesia; heart rate variability; hypotension; weight gain

黃鑫，男，本科，副主任醫師，主要從事臨床麻醉研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.028

A

1672-9455(2015)10-1404-03

2014-10-10

2015-01-14)