股骨干骨折患者圍手術期血液相關性指標變化的臨床意義

張 靜，張 峰，唐成杰，鄒 明，池繼敏

(四川省骨科醫院，成都 610041)

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·論 著·

股骨干骨折患者圍手術期血液相關性指標變化的臨床意義

張 靜，張 峰，唐成杰，鄒 明，池繼敏

(四川省骨科醫院，成都 610041)

目的 探討股骨干骨折患者圍手術期血液指標變化及其與下肢靜脈血栓的相關性。方法 將該院30例股骨干患者于手術前、術后1、3、7 d采集空腹靜脈血，檢測其凝血4項功能、血小板計數(PLT)、D-二聚體(D-D)、血液流變學指標、動脈血氣分析，并進行比較分析。結果 患者術后1、3 d凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)，均較術前延長，差異有統計學意義(P<0.05)；纖維蛋白原(FIB)和D-D在整個圍手術期呈進行性升高，術后第3天達峰值，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)；PLT在術后呈進行性降低，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05),且術后第1天降到最低，差異有統計學意義(P<0.01)；患者術后血液流變學各項指標、動脈氧飽和度等與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后第7天，各項指標接近術前。結論 股骨干骨折患者圍手術期的血液相關性指標變化，對預防和早期發現下肢深靜脈血栓有一定的臨床意義。

股骨干骨折； 圍手術期； 血液相關性指標； 下肢靜脈血栓

骨折是一種嚴重創傷,骨折發生后由于靜脈損傷、靜脈血流淤滯和創傷后血液呈高凝狀態以及免疫系統參與等原因,患者容易發生深靜脈血栓(DVT)，靜脈血栓一旦脫落,可能由血液循環路徑,導致肺動脈栓塞等致死性并發癥，臨床已有相關報道[1]。Heit等[2]研究表面，深靜脈血栓形成是肺栓塞發生的主要原因。程顯聲等[3]報道顯示，127例急性肺栓塞患者中有77例并發DVT，并且左下肢血栓形成高于右下肢,特別是原發性髂股靜脈血栓的發生，因此對DVT的早發現、早診斷、早治療至關重要。現檢測2013年8月至2014年10月該院住院手術治療的30例下肢股骨干骨折患者圍手術期血液相關性指標的動態變化規律，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(PLT)、D-二聚體(D-D)、血液流變學指標、動脈血氣分析指標，探討其臨床意義，為預防下肢深靜脈血栓提供實驗室依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院2013年8月至2014年10月收治的30例下肢股骨干骨折的住院患者，男13例，女17例，年齡35～60歲。入選標準：新鮮創傷性下肢股骨干骨折，無凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態異常有關的疾病，無嚴重心腦肝腎疾病、全身系統疾病和過敏體質者，經圍手術期準備，均行內固定手術，術后均無傷口感染，均未輸血。排除標準：惡性腫瘤、類風濕、中風、心肌梗死、彌散性血管內凝血(DIC，2周內)等嚴重感染者；1周內口服過抗凝劑或正在服用對檢測結果有影響藥物的患者；入院前長期臥床，選擇非手術治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 檢測項目 (1)血凝四項(PT、APTT、TT、FIB)、PLT、D-D。(2)血液流變學指標：全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞變形指數、紅細胞壓積、血沉。(3)動脈血氣分析：氧分壓(PO2)、氧飽和度(SO2)、二氧化碳分壓(PCO2)。

1.2.2 檢測方法 采集患者手術前1 d清晨空腹靜脈血2 mL于藍色真空采血管中，109mmol/L的枸櫞酸鈉(1∶9)抗凝,立即顛倒混勻后以3 000 r/min，離心10 min，檢測PT、TT、APTT、FIB、D-D；靜脈血2 mL EDTA-K2抗凝后置于紫紅色真空采血管中，檢測PLT；抽取靜脈血4 mL進行肝素鈉抗凝，置入綠色血氣真空采血管中，檢測血液流變學指標；不吸氧或吸氧者在吸氧前0.5 h抽取2.5 mL肝素抗凝管動脈血于綠色血氣采血管中。術后1、3、7 d清晨空腹抽取患者血液，檢測上述相同指標。標本無溶血、脂血、黃疸，2 h內完成，記錄其結果[4]。

1.2.2 儀器與試劑 法國Stago全自動血凝儀，采用其配套原裝試劑盒及質控品；Sysmex XS-800i五分類血球計數儀；上海合意公司CB178全自動儀器；賽科希德SA-600全自動血流變分析儀；GEM.Premier-3000。試劑購自于上海捷門生物科技合作公司。使用免疫散射比濁法。

2 結 果

2.1 凝血指標等變化 所有患者術后第1、3天的PT和APTT較術前延長，差異有統計學意義(P<0.05),TT的變化趨勢與PT和APTT基本相同，FIB則在術后第3天上升達到峰值，差異有統計學意義(P<0.01)；術后第1、3天與術前比較，PLT均下降，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第1天最低，差異也有統計學意義(P<0.01)；D-D水平則在整個圍術期呈進行性升高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第7天，各指標與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 30例患者圍手術期各項檢測指標結果比較

注：與手術前1 d比較，*P<0.05,**P<0.01。

表2 30例患者圍手術期血液流變學各項指標的檢測結果比較

注：與手術前1 d比較，*P<0.05,**P<0.01。

表3 30例股骨干骨折患者圍手術期動脈血氣指標的變化

注：與術前1 d比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.2 血液流變學指標變化 紅細胞比容在術后均較術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第1、3、7天內差異無統計學意義(P>0.05)，表明患者在術中有大量失血，而補充的大量液體稀釋血液，導致血容量下降，紅細胞比容降低，術后無活動性出血發生。紅細胞沉降率因血容量下降，紅細胞減少，術后較術前明顯增高，差異用統計學意義(P<0.05或P<0.01)。不同切變率下的全血及血漿黏度在術后3 d逐漸上升，第7天超過術前水平,差異有統計學意義(P<0.05)。紅細胞聚集指數在術后逐漸增高，差異有統計學意義(P<0.05),于第3、7天時與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。紅細胞變形指數(TK值)在術后也逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，說明紅細胞變形能力較術前明顯下降。見表2。

2.3 動脈血氣分析 手術后第1天，PO2降到最低值，與術前比較差異有統計學意義(P<0.01)，表明術中出血導致紅細胞減少，攜帶氧氣能力降低，第3天PO2開始回升，第7天接近術前水平。PCO2在整個圍手術期差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

3.1 骨折與凝血機制 創傷性骨折凝血功能障礙由諸多因素共同導致的結果。主要因為凝血、抗凝以及纖溶機制的相互協調是否合理[5]。大量的凝血酶原在創傷后被激活成為凝血酶釋放進入血液，進一步激活血小板和Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ 等凝血因子，活化纖溶酶原，導致外源性及內源性凝血系統共同被激活，骨折本身也可觸動纖溶系統，因此骨折后血液處于高凝狀態[6]。本研究結果顯示,手術后1、3 d PT、APTT與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明骨折術后內外源凝血系統均被激活，術后7 d基本恢復到術前水平。TT的變化基本和PT、APTT一致，其可反映血漿纖維蛋白水平。FIB則在術后第3天上升達到峰值，第7天雖有下降，但仍比術前高，這個階段FIB增高是機體可能還處在炎性階段。有研究表明FIB增高提示應激性反應、炎性栓子(多在急性感染時)、脂肪栓子、細菌栓子、血液高凝狀態、先天性FIB增高癥等[7]。整個圍手術期，PLT均出現顯著下降且術后第1天最低，血液中的有效血小板數量由于失血和參與止血而減少并伴隨功能性減低，而其又導致機體有效循環血量進一步減少產生惡性循環[8]。第3天血漿D-D水平較術前明顯升高，纖溶系統激活，提示機體處于高凝狀態，可能誘發血栓形成。本組術后1周，各項指標逐漸恢復至術前水平，可能原因為新鮮造血紅細胞進入體內，血漿凝血因子逐漸恢復，患肢疼痛緩解加大活動等。

3.2 骨折與血液流變學 發生骨折后，患者的血液流變性指標發生改變，其升高提示血液流動速度減緩，增加血栓形成風險。本組結果顯示，紅細胞變形指數術后則升高，第3、7天與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。紅細胞變形能力降低，其在血管中不斷變化，干擾血液的正常前進，還致使血液黏度升高，加之術后臥床時間較長，需牽引、石膏制動，胃腸功能減退、進食減少、血液被濃縮、血黏度增高，更加劇了紅細胞的聚集，形成血栓可能。紅細胞的聚集能力在術后7 d表現最強烈，有資料研究顯示，患者臥床時間超過10 d，深靜脈血栓發生率即可達到60%[9]。紅細胞比容在術后下降明顯，尤其是術后第1天，這將繼發血管收縮，血管阻力增加，導致血流緩慢，因此術后應盡早主動或被動運動，促使血液回流通暢，降低發生下肢深靜脈風險。本組實驗提示術后7 d紅細胞比容升高，說明體內貯存的紅細胞釋放、新造紅細胞進入血液循環。

3.3 骨折與動脈血氣分析 Sevitts[10]研究表明骨折后數分鐘,脂肪栓子即達到肺部,不斷產生栓子的過程可持續12～48 h。肺脂肪栓塞時,小動脈、肺泡及毛細血管均受到脂栓的阻塞,通氣血流比值降低,從而影響血液的灌流和氣體的彌散,故PO2的降低早于主要癥狀的出現。血氣分析作為臨床一線診斷血栓栓塞癥的有效檢測手段，具有簡便、迅速、可靠等特點[11]。本組血氣分析顯示，PO2在術后1、3 d與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，尤其是術后第1天降到最低值，術后7 d則恢復到術前水平，而PCO2在整個圍手術期差異無統計學意義(P>0.05)，說明術后患者并無肺部氣體代謝、循環、交換等不暢，而PO2下降還是因為手術創傷、出血、血容量不足等因素，導致紅細胞攜帶氧氣的能力降低，患者出現缺氧狀態，術后1周血液循環重新建立，PO2即可恢復至術前或接近術前水平。

綜上所述，本研究通過檢測創傷性股骨干骨折患者的凝血指標、血液流變學指標、動脈血氣指標，表明各個指標都在發生改變，提示骨折后血液處于高凝狀態。對時間較長、難度較大的手術患者做術前、術后的血液相關性指標評估，將有助于凝血功能的維持，并對預防下肢深靜脈血栓的發生有著臨床意義[12]。本組只是對股骨干骨折圍手術期的一個短期研究，而引起血液變化的影響因素還有很多，還需進一步進行研究，爭取及早發現骨折后血液系統的變化而為臨床提供更多、更可靠的實驗室依據。

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The changes of blood correlation index to femoral fractures patients in perioperative

ZHANGJing,ZHANGFeng,TANGCheng-jie,ZOUMing,CHIJi-min

(DepartmentofOrthopedicsHospitalofSichuanProvince,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To bservate the blood correlation index of patients with femoral fractures in perioperativeMethods 30 cases with femoral fractures before preoperative and postoperative 1,3,7 day,all items of blood coagulation,platelet count(PLT),D-dimer(DD),the hemorrheology indicators,the arterial blood gas analysis indicators were detected,and compared with preoperative.Results All patients postoperative 1，3 days of the prothrombin time(PT)，thrombin time(TT) and activated partial thrombo-plastin time(APTT) compared with preoperative are extended,the difference was significant (P<0.05);fibrinogen and DD throughout the perioperative progressive rise,and achieve the highest rise in postoperative 3 day,the difference was statistically significant(P<0.01);PLT was progressive decrease after surgery,the difference was significant (P<0.05),the lowest was in postoperative 1 day,the difference was statistically significant(P<0.01),the hemorrheology indicators,the arterial oxygen saturation in postoperative compare with the preoperative,the difference was statistically significant (P<0.05),postoperative in 7 day,all indexs were closed to preoperative.Conclusion The changes of blood correlation index to femoral fractures patients in perioperative was existed.

femoral fractures; perioperative; blood correlation index; lower limb venous thrombosis

張靜，女，本科，主管檢驗技師,主要從事骨折圍手術期血液指標變化情況的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.026

A

1672-9455(2015)12-1725-03

2014-12-20

2015-02-15)