喉癌下咽癌術后咽瘺發生的危險因素分析

邱志利，蔣曉平

(重慶三峽中心醫院耳鼻咽喉科 404000)

?

·論 著·

喉癌下咽癌術后咽瘺發生的危險因素分析

邱志利，蔣曉平△

(重慶三峽中心醫院耳鼻咽喉科 404000)

目的 探討喉癌下咽癌術后咽瘺發生的危險因素。方法 該院2002～2012年接受喉癌下咽癌手術的188例患者，對影響喉癌下咽癌術后咽瘺發生的12種危險因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。結果 188例患者喉癌下咽癌術后發生咽瘺40例，發生率21.2%，其中喉癌169例，發生咽瘺32例，發生率18.9%，下咽癌19例，發生咽瘺8例，發生率42.1%。單因素分析表明腫瘤分期、手術方式、術前放療、糖尿病、行皮瓣修復、腫瘤部位是咽瘺發生的相關因素，而多因素Logistic回歸分析顯示，手術方式、術前放療、行皮瓣修復是術后咽瘺發生的獨立危險因素。結論 腫瘤分期、術前放療、行皮瓣修復與喉癌下咽癌術后咽瘺發生密切相關。

喉癌； 下咽癌； 咽瘺

喉癌、下咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，發病原因與遺傳、吸煙、HPV感染、癌前病變等有關，病理類型以鱗狀細胞癌為主[1]。下咽癌又稱喉咽癌，發病率較喉癌低，年發病率為0.17%～0.80%[2]。但是下咽癌的早期癥狀不典型，不易被早期發現、早期診斷[3]。咽瘺多發生于全喉切除術后，咽瘺一般發生于術后4～27 d，平均11.7 d，一旦發生術后咽瘺，精神壓力和經濟負擔均增大，甚至導致頸動脈破裂大出血而危及生命，也妨礙了喉癌術后的后續治療，所以減少咽瘺發生是喉癌術后、尤其是全喉切除術后的一個重要問題[4-5]。喉與下咽是2個密切相關、無法截然分開的器官，作為耳鼻咽喉科手術治療的2種常見惡性腫瘤，將2種疾病一起探討其咽瘺并發癥發生的影響因素[6]。

咽瘺是指唾液或者膿液蓄積于皮下，形成膿腔穿破至皮膚或者切口外，使咽腔與皮膚之間形成經久不愈的竇道，唾液或者食物可經此流出[7]。咽瘺是喉癌、下咽癌常見并發癥[8-9]。相關文獻報道全喉切除術后咽瘺發生率為13%～25%，下咽癌術后咽瘺發生率為16.8%[10-11]?，F探討咽瘺發生的影響因素，采取有效措施降低術后咽瘺發生率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取該院2002～2012年喉癌下咽癌手術患者188例，男181例，女7例，年齡37～81歲，平均年齡(61.2±8.6)歲。所有患者術前均經病理確診，有遠處轉移或有手術禁忌證者不入選。

1.2 診斷標準 根據《醫院感染診斷標準》頸前皮膚與咽腔相通，吞咽時見唾液流出為咽瘺[12]。分析腫瘤分期、手術方式、術前放療、糖尿病、行皮瓣修復、頸淋巴結清掃、術后低蛋白血癥、性別、年齡、手術時間、拔除引流管時間、腫瘤部位與咽瘺發生的相關性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，將腫瘤分期、手術方式、術前放療、糖尿病、行皮瓣修復、頸淋巴結清掃、術后低蛋白血癥、性別、年齡、手術時間、拔除引流管時間、腫瘤部位等進行單因素Logistic分析，再將單因素分析有統計學意義者進行多因素Logistic分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 咽瘺發生率 喉癌169例患者TNM分期，Ⅰ～Ⅱ期95例,Ⅲ～Ⅳ期74例，發生咽瘺32例，其中Ⅰ～Ⅱ期9例，Ⅲ～Ⅳ期23例，咽瘺發生率18.9%；下咽癌19例，Ⅰ～Ⅱ期9例，Ⅲ～Ⅳ期10例，發生咽瘺8例，其中Ⅰ～Ⅱ期3例，Ⅲ～Ⅳ期5例，咽瘺發生率42.1%。喉癌下咽癌患者中術后發生咽瘺40例，發生率21.2%，其中喉癌169例，發生咽瘺32例，發生率18.9%，下咽癌19例，發生咽瘺8例，發生率42.1%。

2.2 單因素Logistic分析 將12個影響因素與咽瘺發生率進行相關性分析，其中腫瘤分期、手術方式、術前放療、糖尿病、行皮瓣修復、腫瘤部位與咽瘺發生相關。見表1。

表1 咽瘺發生的單因素Logistic分析結果

2.3 Logistic模型逐步回歸分析 將上述討論的12個因素中與咽瘺發生相關的6個因素進行Logistic回歸多因素分析，結果發現與咽瘺密切相關的因素僅有：手術方式、術前放療、皮瓣修復。見表2。

表2 咽瘺發生多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

本研究結果表明，腫瘤分期、手術方式、術前放療、糖尿病、皮瓣修復、腫瘤部位6個單因素為喉癌下咽癌術后發生咽瘺的相關因素，但不能確定某一因素與咽瘺發生關系更加緊密，而且也無法判斷綜合因素的影響，因此進一步使用多因素Logistic回歸法對6個相關因素進行分析，顯示僅有手術方式、術前放療、皮瓣修復3個因素是喉癌下咽癌術后咽瘺發生的高危因子。

手術方式與咽瘺發生的關系：根據患者不同的腫瘤分期、身體狀況、經濟狀況以及術后生活質量的期望值等進行手術方式的個性化設計。術后患者咽腔黏膜較少，縫合后容易形成張力，外加全喉全下咽切除術后，進食時食物更多機會接觸手術縫合部位黏膜，因而容易形成咽瘺[13]。因此需要注意咽腔黏膜的縫合技巧，常采用T型內翻縫合，針間距一般為0.2～0.3 cm[14]。術后加壓包扎，避免死腔形成。

術前放療與咽瘺發生的關系：Tsou等[15]研究報道，術前放療會增加術后咽瘺的發生率，其主要原因可能是放療導致組織纖維化、局部血運障礙、皮膚壞死，從而致使局部皮膚、黏膜愈合能力下降，造成咽瘺發生。本研究結果顯示，術前行放療的患者術后發生咽瘺的概率顯著增加。但也有文獻認為術前放療可以有效縮小腫瘤病灶范圍，提高晚期喉癌下咽癌術后5年生存率、減少全喉切除比例，保留喉功能，提高生活質量。

皮瓣修復與咽瘺發生的關系：下咽癌患者病變范圍較廣，則需行全喉全下咽切除術，同時行皮瓣修復，本組多采用胸大肌皮瓣進行修復，胸大肌皮瓣轉移至頸部后，局部供血血管(胸肩峰動脈)難免在轉移蒂部受壓，導致血供減弱，影響皮瓣與咽腔黏膜組織愈合。由于為了保證皮瓣的血供，術后不能加壓包扎頸部手術傷口，僅靠負壓吸引避免死腔形成及局部積液，其效果不如加壓包扎，因術后咽瘺發生的概率增加。本組常采用胸大肌皮瓣進行全喉全下咽術后修復，胸大肌皮瓣較肥厚，術后不允許加壓包扎，容易形成死腔及積液，故術后咽瘺發生率與有關文獻報道的數據高。

對于實施喉癌下咽癌手術的患者應采取積極綜合護理干預措施，最大限度改善患者的不良情緒，有效提高生活質量和睡眠質量，有利于患者術后康復[16]。治療1個月以上仍無法愈合且瘺口較大，并發現無新鮮肉芽生長者，或者肉芽組織生長停止且形成上皮化，則用瘺口周圍的皮膚或者頸闊肌皮瓣修復瘺口，或取胸大肌轉移皮瓣修復瘺口。

本組通過188例喉癌下咽癌的術后咽瘺發生的相關因素分析，提示手術方式、術前放療、皮瓣修復是術后咽瘺發生的高危因子，本研究結果與其他相關研究結果相符。因此，根據患者自身情況盡可能采用部分喉及部分下咽切除術，避免術前放療以及采用不同的皮瓣移植，注意皮瓣血供及局部負壓引流、術腔積液等可以有效預防術后咽瘺的發生。術前意識到咽瘺的危險因素可以減少高?；颊哐石洶l生的概率，提高療效，縮短治療時間，提高生活質量。目前咽瘺發生的各種發病誘因仍然存在諸多爭論，仍需要大量的研究來確定其最主要的病因。相信 隨著循證醫學的發展，咽瘺病因方面的研究會取得進展，各種循證醫學研究結果將大量運用于臨床，使咽瘺患者得到更好的治療。

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998:502-503.

[2]李天應.耳鼻咽喉頭頸腫瘤學[M].北京：人民軍醫出版社，2007:274.

[3]王天鐸.下咽癌的手術治療現狀[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2000,14(6)：243-245.

[4]庾江東，唐先龍，王章鋒，等.喉全切除術后并發咽瘺原因分析及預防[J].醫學理論與實踐,2012，25(15):1876-1877.

[5]Boscolo-Rizzo P,de Cillis G,Marchiori C，et al.Multivariate analysis of risk factors for pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy[J].Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol，2008,265(8)：929-936.

[6]吳學愚.耳鼻咽喉科全書——喉科學[M].2版.上海:上?？茖W技術出版社,2000:295.

[7]Bailey BJ,Biller HF.Surgery of the larynx[M].Philadelphia：WB Saunders，Co.，1999:328-329.

[8]Cavalot AL,Gervasio CF,Nazionale G,et al.Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy：review of the literture and analysis of case records[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000,123(9):587-592.

[9]Herranz J,Saarandeses A，Fernandez MF，et al.Complications after total laryngetomy in nonradiated lryngeal and hypopharyngeal crcinomas[J].Otolryngol Head Neck surg，2000,122(11):892-898.

[10]de Zinis L,Tomenzoli D，Nicolai P.Postlaryngectomy pharyngocutneous fistula：incidence，predisposing factors，and therapy[J].Head Neck，1999,21(2):131-138.

[11]Milisavljevic D，Stankovic M，Zivic M，et al.Fctors affecting results of treatment of Hypopharyngeal Carcinoma[J].Hippokrtia，2009,13(3):154-160.

[12]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志，2001,81(5)：314-320.

[13]Qureshi SS,Chaturvedi P,Pai PS，et al.A prospective study of pharyngocutaneous fistulas following total laryngectomy[J].J Cancer Res Ther，2005,1(1)：51-56.

[14]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998:517-518.

[15]Tsou YA,Hua CH,Lin MH,et al.Comparison of pharyngocutaneous fistula between ptients followed by primary laryngopharyngectomy and salvage laryngopharyngetomy for advanced hypopharyngeal cancer[J].Head Neck，2010,32(11)：1494-1500.

[16]吳燕君.綜合輔助護理干預在喉癌術后患者中的應用[J].檢驗醫學與臨床，2014,11(23)：3379-3381.

Multivariate analysis of risk factors of pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer

QIUZhi-li，JIANGXiao-ping

(DepartmentofOtorhinolaryngology，ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000，China)

Objective To investigate the risk factors of pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer.Methods 188 cases of larynx and hyperpharynx cancer from 2002 to 2012 at otorlaryngology department were collected into the research，and the 12 kinds of risk factors of pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer were analized with univariate and multivariate Logistic regression analysis.Results In all these 188 cases of larynx and hyperpharynx cancer，40 cases had pharyngo-cutaneous fistula after operation(21.2%)，among 169 laryngeal carcinomas，32 cases(18.9%) had pharyngo-cutaneous fistula and 8/19(42.1%)of hyperpharynx carcinoma.The tumor stage,operation method,preopertion radiation,diebete,flap grafting,tumor site were the relative risk factors，but Logistic regression analysis indicated the tumor stage,preopertion radiation,flap grafting were the independent risk factors.Conclusion The tumor stage,preopertion radiation,flap grafting were significantly relative with pharyngo-cutaneous fistula after surgery for larynx and hyperpharynx cancer.

larynx cancer； lower pharynx cancer； pharyngo-cutaneous fistula

邱志利，男，碩士，主治醫師，主要從事頭頸腫瘤研究。

△通訊作者，E-mail：entqzl@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.027

A

1672-9455(2015)12-1728-02

2014-12-22

2015-02-16)