地佐辛超前應(yīng)用預(yù)防全憑靜脈麻醉患者術(shù)后躁動(dòng)的效果觀察

陳 靜，蔡巧穎，安海水，韓慧君，高翠珍，周笑伊，杜 金(河北大學(xué)附屬醫(yī)院：.麻醉科； .手術(shù)室，河北保定 07000)

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·臨床探討·

地佐辛超前應(yīng)用預(yù)防全憑靜脈麻醉患者術(shù)后躁動(dòng)的效果觀察

陳 靜1，蔡巧穎1，安海水1，韓慧君2，高翠珍2，周笑伊2，杜 金2(河北大學(xué)附屬醫(yī)院：1.麻醉科； 2.手術(shù)室，河北保定 071000)

目的 探討地佐辛超前應(yīng)用以預(yù)防瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉(TIVA)患者術(shù)后躁動(dòng)的有效性與安全性。方法 選擇該院婦科收治的子宮肌瘤患者76例，采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組患者在手術(shù)TIVA誘導(dǎo)前即靜脈給予地佐辛0.07 mg/kg，對照組靜脈注射等量生理鹽水。比較2組患者拔管后30 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、脈搏氧飽和度、視覺疼痛評分(VAS)情況，并記錄各組患者蘇醒后60 min內(nèi)躁動(dòng)發(fā)生頻率和程度，對患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生情況等進(jìn)行對比分析。結(jié)果 觀察組患者蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率為7.9%明顯低于對照組的42.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.563，P<0.01)；觀察組術(shù)后VAS評分、拔管后30 min的MAP和心率(HR)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為2.6%明顯低于對照組的21.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.176，P<0.05)。結(jié)論 瑞芬太尼和丙泊酚TIVA手術(shù)中，超前應(yīng)用地佐辛能有效地減少患者手術(shù)蘇醒后躁動(dòng)的發(fā)生率，值得在臨床中推廣使用。

地佐辛； 瑞芬太尼； 全憑靜脈麻醉； 術(shù)后躁動(dòng)

全憑靜脈麻醉(TIVA)下實(shí)施手術(shù)的治療方法被越來越多的患者所接受，因TIVA能使手術(shù)時(shí)疼痛感降至最低，減少患者不適感，保證手術(shù)順利進(jìn)行?，F(xiàn)今，臨床TIVA越來越多應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚，瑞芬太尼起效較快、鎮(zhèn)痛作用較好，但是其存有一定的不良反應(yīng)，如加重術(shù)后蘇醒患者的躁動(dòng)情緒、引起患者的焦慮等[1-2]。為探討地佐辛超前應(yīng)用以預(yù)防瑞芬太尼和丙泊酚TIVA患者術(shù)后躁動(dòng)的有效性與安全性，本院婦科手術(shù)麻醉超前應(yīng)用地佐辛來預(yù)防患者躁動(dòng)情緒的發(fā)生，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦科子宮肌瘤患者230例，其中排除心腦血管疾病病例95例，手術(shù)時(shí)間大于2 h的病例43例，內(nèi)分泌代謝病病例15例，長期服用鎮(zhèn)痛藥物病例1例，剩余病例76例納入研究范圍。美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，均于TIVA下行全子宮切除術(shù)，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各38例，其中觀察組年齡40～53歲，平均(46.3±4.2)歲；對照組年齡41～54歲，平均(45.9±5.1)歲。2組患者在發(fā)病年齡、平均年齡、手術(shù)方式等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在手術(shù)開始前12 h禁食、水，在患者進(jìn)入手術(shù)室后，首先開放患者的外周靜脈通路，并監(jiān)測患者心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)以及脈搏氧飽和度(SpO2)。觀察組患者在施行麻醉誘導(dǎo)前給予地佐辛0.07 mg/kg靜脈注射，對照組靜脈注射生理鹽水2 mL。麻醉方法選用瑞芬太尼和丙泊酚TIVA，依次給予患者咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg及順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后實(shí)行氣管插管，插管后氧流量1～1.5 L/min，通氣頻率12～15 次/min，潮氣量(VT)8～9 mL/kg；麻醉維持選用持續(xù)靜脈泵注射瑞芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·min)及丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，麻醉深度以腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持于40～50，并間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前0.5 h靜脈給予患者芬太尼0.5 μg/kg。手術(shù)完成后，檢測患者各項(xiàng)指標(biāo)，如患者自主呼吸、吞咽反射恢復(fù)，四肢肌力恢復(fù)，VT≥6 mL/kg，自主呼吸5 min，測其SpO2≥95%并能較好的完成醫(yī)生的相關(guān)指令動(dòng)作(如睜眼、閉眼等)，即可拔除插管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄拔管時(shí)間。拔管后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室監(jiān)測1～2 h，記錄拔除氣管導(dǎo)管后30 min平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2、惡心嘔吐及呼吸抑制(SpO2≤90%)的發(fā)生情況，采用視覺模擬評分(VAS)方法評定其疼痛程度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[3]。患者躁動(dòng)程度則根據(jù)蘇醒期躁動(dòng)評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，0級：情緒穩(wěn)定、安靜、能有效的配合醫(yī)生評定；1級：輕度煩躁，且伴有間斷性呻吟；2級：蘇醒后沒有外界刺激時(shí)亦有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級：蘇醒后即伴有劇烈掙扎及喊叫，須要外力按壓四肢[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者拔管時(shí)間比較 2組患者拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均無術(shù)中知曉。

2.2 2組患者蘇醒后躁動(dòng)情況 2組患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)情況比較，觀察組患者0級的共有35例，1級的共有2例，2級的共有1例，3級的共有0例，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.563，P<0.01)。見表1。

表1 2組患者蘇醒后躁動(dòng)情況比較[n(%)]

2.3 2組患者VAS評分及拔管后30 min的MAP、HR、SpO2比較 對2組患者進(jìn)行術(shù)后VAS評分可知，觀察組平均評分為(2.3±1.1)分，明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在拔除氣管導(dǎo)管后30 min內(nèi)，檢測患者的MAP、HR、SpO2可知，觀察組患者的MAP為(89±7)mm Hg、HR為(75±7)次/分，明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者在蘇醒30 min的SpO2方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分及拔管后30 min的MAP、HR、 SpO2比較

注：與對照組比較，▲P<0.05。

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較情況 觀察組術(shù)后有1例出現(xiàn)惡心嘔吐，對照組有1例出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)吸氧后好轉(zhuǎn)，有7例發(fā)生惡心嘔吐，其不良反應(yīng)明顯高于觀察組，(χ2=6.176，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較情況[n(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05。

3 討 論

本研究選擇地佐辛0.07 mg/kg靜脈注射作為超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)時(shí)間均在2 h內(nèi)，小于地佐辛的半衰期(2.4 h)，與文獻(xiàn)[5]類似。目前臨床中，導(dǎo)致患者術(shù)后躁動(dòng)產(chǎn)生的原因較多，產(chǎn)生的機(jī)理亦較為復(fù)雜，但氣管插管的刺激、術(shù)中藥物的使用及術(shù)后疼痛被認(rèn)為是導(dǎo)致躁動(dòng)發(fā)生的最主要的原因[6-7]。TIVA術(shù)后躁動(dòng)的臨床表現(xiàn)多種多樣，以哭喊、呻吟、無意識動(dòng)作、無理性言語、語無倫次、妄想思維等為主要表現(xiàn)。術(shù)后躁動(dòng)不僅會(huì)影響患者預(yù)后，還會(huì)延長患者病情，使疾病纏綿難愈，故臨床中必須首先明確其發(fā)生的原因，對因治療，進(jìn)行有效地預(yù)防，有效降低其發(fā)生率[8-9]。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在進(jìn)入人體內(nèi)1 min左右即可迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中迅速水解，故臨床應(yīng)用有起效快、維持時(shí)間短的特點(diǎn)。其鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)均呈現(xiàn)劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮卓類藥物合用有協(xié)同作用。此外，瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌(如胸壁肌)強(qiáng)直、惡心嘔吐、低血壓和心動(dòng)過緩等，在一定劑量范圍內(nèi)，隨劑量增加而作用加強(qiáng)。但上述不良反應(yīng)在停藥或降低輸注速度后幾分鐘內(nèi)即可消失。同時(shí)其還具有精神神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如術(shù)后焦慮、不自主運(yùn)動(dòng)、震顫、定向力障礙、幻覺、煩躁不安、感覺異常、健忘等[10-11]。故臨床應(yīng)用瑞芬太尼應(yīng)充分考慮降低其不良反應(yīng)的發(fā)生。地佐辛屬于阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、清除慢，所以地佐辛鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間久。對μ受體具有拮抗作用，故臨床中可以應(yīng)用地佐辛預(yù)防使用瑞芬太尼后產(chǎn)生的精神神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，同時(shí)其還可以使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低，且因其對δ阿片受體活性極弱，故臨床應(yīng)用過程中不會(huì)產(chǎn)生煩躁焦慮感[12-13]。

在本次研究中，使用地佐辛的觀察組患者進(jìn)行躁動(dòng)評定時(shí)0級的有35例，1級的有2例，2級的有1例，3級的共有0例，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明地佐辛的應(yīng)用明顯地降低了患者躁動(dòng)情況的發(fā)生。2組患者術(shù)后VAS評分，觀察組平均評分明顯低于對照組，說明地佐辛的應(yīng)用能夠明顯緩解患者的疼痛。同時(shí)，對2組術(shù)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為2.6%，明顯低于對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率21.1%，說明地佐辛的應(yīng)用能明顯的降低患者的不良反應(yīng)。

綜上所述，在臨床應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚TIVA手術(shù)中，超前應(yīng)用地佐辛能有效地減少患者手術(shù)蘇醒后躁動(dòng)的發(fā)生率，且能有效地降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床中進(jìn)一步推廣使用。

[1]周興根,王潔,朱菊英,等.全身麻醉患者術(shù)中知曉的臨床分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(3):232-233.

[2]Bryson GL.Methods and madness:agitation,delirium,and postoperative cognitive dysfunction[J].Can J Anesth,2010,57(9):799-803.

[3]楊宜南,李李.術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉對腎癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛及腎功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(3):242-244.

[4]萬康,張雷波,朱敏敏,等.單劑量右美托咪定與芬太尼治療成人TIVA后蘇醒期躁動(dòng)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(12):1218-1220.

[5]師小偉,刁樞,劉春亮,等.地佐辛術(shù)前鎮(zhèn)痛對腰椎內(nèi)固定患者術(shù)后芬太尼用量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(4):383-384.

[6]趙澤宇,劉建波,張蓉,等.右美托咪定對腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(6):676.

[7]甘秀峰，陳彥青，鄒聰華.右美托咪啶對七氟醚麻醉患兒麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(2)：166-167.

[8]黃瑞云,宣慶,陳海明.TIVA術(shù)后躁動(dòng)原因分析與處理方法探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(7):825-827.

[9]Lee YC,Kim JM,Ko HB,et al.Use of laryngeal mask airway and its removal in a deeply anaesthetized state reduces emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children[J].J Int Med Res,2011,39(6):2385-2392.

[10]陳芳,李永旺,李洪,等.舒芬太尼和瑞芬太尼對全身麻醉患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(24):3312-3313.

[11]Kim SY,Yang SY,Na SW,et al.Low-dose remifentanil infusion during ventilator weaning and tracheal extubation in postoperative intensive care unit patients sedated with propofol-remifentanil:a randomised clinical trial[J].Anaesth Intensive Care,2012,40(4):656-662.

[12]李陸軍,孫振全,于淑俠，等.地佐辛誘導(dǎo)對TIVA術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(10):1949-1951.

[13]Robinson TN,Raeburn CD,Tran ZV,et al.Motor subtypes of postoperative delirium in older adults[J].Arch Surg,2011,146(3):295-300.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.058

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