前列地爾聯合利尿劑在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的臨床療效分析

杜錦權(北京市海淀醫院綜合內科 100080)

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·臨床探討·

前列地爾聯合利尿劑在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的臨床療效分析

杜錦權(北京市海淀醫院綜合內科 100080)

目的 探討前列地爾聯合利尿劑在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的應用。方法 選取2012年1月至2014年1月該院收治的診斷為慢性心力衰竭的患者204例，隨機分為治療組和對照組，每組各101例。2組均進行基礎慢性心力衰竭治療，利尿劑呋塞米采用低劑量持續泵入，治療組在對照組基礎上加用前列地爾注射液，連用7 d后評估療效。結果 治療組在治療后尿量(2 116.75±382.19)mL/d、超聲心動圖檢查左心室射血分數(LVEF)(51.06±7.19)%、血肌酐(96.58±17.49)μmol/L以及血N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)(849.28±200.38)pg/mL；對照組治療后尿量(1 687.54±87.69)mL/d、LVEF(42.15±7.68)%、NT-proBNP(1 823.65±186.67)pg/mL。2組治療后療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)。總有效率對照組為53.47%，治療組為91.09%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 前列地爾注射液聯合呋塞米低劑量持續泵入在慢性心力衰竭伴利尿劑中有較好的療效，且可提高慢性心力衰竭的良好的預后性。

前列地爾； 慢性心力衰竭； 利尿劑抵抗； 呋塞米

2007版慢性心力衰竭診斷治療指南中指出，心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發病率高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相近[1]。利尿劑作為心力衰竭三大常規用藥之一在治療心力衰竭中發揮重要作用，遏制鈉潴留、減輕外周水腫、降低前負荷，從而改善心功能。然而，隨著利尿劑的不斷應用，會出現利尿劑抵抗的情況。此時最常見的做法為將利尿劑如呋塞米持續低劑量靜脈滴注，但臨床效果卻并不理想。前列地爾可以改善心腦血管微循環障礙和腎功能，在治療心力衰竭中也取得了一定的療效[2-4]。本研究通過探討前列地爾聯合呋塞米治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的臨床應用，以期為臨床治療提供依據，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月到2014年1月本院收治的診斷為慢性心力衰竭的患者204例納入本次研究范圍，其中男68例，女136例，年齡47～76歲，平均(53.26±12.67)歲。紐約心臟病協會(NYHA)分級為Ⅲ級112例，Ⅳ級92例。所有病例均通過病史及體格檢查、超聲、心電圖、核素心室造影、核素心肌灌注現象等診斷手段，符合慢性心力衰竭的診斷，并出現利尿劑抵抗現象，即在使用利尿劑聯合其他藥物進行抗心力衰竭的基礎上，每天能每天尿量仍少于800 mL[5]。NYHA分級在Ⅲ級以上，年齡18～80歲，排除孕產婦、精神病患者、腫瘤、自身免疫性疾病、全身感染性疾病及嚴重肝腎功能不足者等。

1.2 方法

1.2.1 分組 將204例隨機分成對照組和治療組，每組101例。對照組男32例，女69例，平均(54.39±11.05)歲，NYHA分級為Ⅲ級61例，Ⅳ級40例；治療組男34例，女67例，平均(52.18±13.09)歲，NYHA分級為Ⅲ級 51例，Ⅳ級50例。2組在性別、年齡、心功能分級等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.2 治療方法 2組患者均根據實際病況采用血糖、血壓、血脂等處理，并限制水鈉攝入等常規抗心力衰竭治療措施。對照組在此基礎上采用低劑量持續靜脈泵入呋塞米注射液，具體方法為：將呋塞米注射液(批準文號H23021317；葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司生產；規格2 mL∶20 mg)40 mg與5%葡萄糖配置到50 mL，給予5～10 mL/h靜脈持續泵入，每天1～2次，具體根據患者的血壓、尿量等進行調整劑量。治療組在此基礎上加用前列地爾注射液(批準文號H20093174；本溪恒康制藥有限公司生產；規格：5 μg/mL)20 μg/d，具體方法為：將20 μg前列地爾注射液加入5%的葡萄糖100 mL進行靜脈滴注，每天1次,連用7 d。

1.3 觀測指標 治療前后監測記錄尿量，用超聲心動圖檢查左心室射血分數(LVEF)，并測定記錄血肌酐和血N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.4 療效評估 顯效:心力衰竭癥狀改善,心功能分級改善2級;有效:心功能分級改善1級；無效:未達有效標準[6]。

2 結 果

2.1 2組治療前后各項指標比較 治療組在治療后尿量、LVEF、血肌酐及NT-proBNP均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組除了血肌酐以外也有明顯改善。2組療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后各項指標比較±s)

注：與治療前比較，◆P<0.05;與對照組比較，#P<0.05。

2.2 2組療效評估結果比較 對照組總有效率為53.47%，治療組為91.09%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效評估結果比較[n(%)]

3 討 論

3.1 慢性心力衰竭利尿劑抵抗機制 心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發展到終期，心臟雖有足夠的前負荷，但由于心臟收縮功能障礙，導致收縮期排血能力下降，從而不能滿足組織代謝需要而產生的一種綜合征。利尿劑作為慢性心力衰竭中最常見的處方藥之一，雖然無法降低其病死率，但對預后無不良影響，同時可改善心力衰竭患者的癥狀，提高運動耐受能力和生活質量。因此，其應用率依然高達62%[7]。在應用率如此高的狀態下，發生利尿劑抵抗的情況頻頻出現。其機制可分為以下幾個方面，(1)利尿劑的藥效學和藥代動力學發生改變，其吸收利用減少；(2)胃腸道淤血，使利尿作用減弱；(3)腎功能不全，利尿劑濃度不夠；(4)腎血流減少，使體內前列腺素合成減少，從而減少腎血流影響利尿劑的分布；(5)患者鈉鹽攝入未嚴格控制；(6)長期使用利尿劑，患者遠端腎小管上皮細胞增生，Na+的重吸收作用增強；(7)神經體液因素的影響；(8)低鈉血癥[8]。

3.2 慢性心力衰竭利尿劑抵抗的處理 當慢性心力衰竭患者發生利尿劑抵抗時，其處理方式根據發生的原因進行相對應的改變，如限制鈉、水攝入，避免應用非甾體類抗炎藥，增加利尿劑的用量，更改利尿劑的給藥方式，多種利尿劑聯用，以及增加其他藥物，如增加應用改善腎血流的藥物(如多巴胺、奈西利肽)，加壓素拮抗劑，腺苷受體亞型拮抗劑，高滲鹽水，糖皮質激素等[9]。

3.3 前列地爾在慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中的應用 前列地爾的主要成分是前列腺素E1，前列腺E對血管有擴張作用，從而改善微循環，改善心功能。另外，前列地爾可抑制血栓的形成，保護血管內皮細胞，提高慢性心力衰竭患者預后[10-11]。本文研究結果表明，加用前列地爾后，LVEF明顯增加，NT-proBNP作為心力衰竭預后的預測的重要指標也出現了明顯的改善。列地爾同時與利尿劑呋塞米協同作用，擴張腎小球動脈，促進水鈉的排出。因此，當慢性心力衰竭患者出現利尿劑抵抗時，加用前列地爾可增加利尿性，改善腎功能。本文結果表明，血清肌酐比單純地采用改變利尿劑的使用方法效果更好。

從本文的臨床對比研究結果來看，前列地爾聯合呋塞米可明顯改善慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗，值得臨床推廣。

[1]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[2]李振華.前列地爾注射液治療慢性心力衰竭并發急性腎損害的臨床療效觀察[J].中國醫院用藥評價與分析,2012,12(11):1013-1015.

[3]楊捷.前列地爾注射液治療慢性心力衰竭的臨床療效及安全性觀察[J].中外醫療,2007,26(23):3-4.

[4]馮開薇.前列地爾注射液治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察[J].醫學臨床研究,2011,28(7):1290-1292.

[5]馬甜,方方.利尿劑抵抗心力衰竭患者26例臨床治療觀察[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(34):4238-4239.

[6]李芳平.前列地爾治療慢性充血性心功能不全療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(9):1032-1033.

[7]Domanski M,Norman J,Pitt B,et al.Diuretic use,progressive heart failure,and death in patients in the Studies of Left Ventricular Dysfunction(SOLVD)[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(4):705-708.

[8]甄宇治,鄧彥東,劉坤申，等.慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的研究進展[J].中國全科醫學,2012,15(11):1290-1292.

[9]Liu C，Liu G，Zhou C，et al．Potent diuretic effects of prednisone in heart failure patients with refractory diuretic resistance[J]．Can J Cardiol，2007，23(11):865-868．

[10]李為民,張曉偉.2012年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭指南解讀[J].中國循環雜志,2012,27(1):33-38.

[11]鐘綠萍.前列地爾聯合托拉塞米治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗32例[J].福建醫藥雜志,2012,34(6):78-79.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.063

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1672-9455(2015)16-2450-03

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