不同劑量蓋三淳聯合血液透析濾過治療高轉運性腎性骨營養不良的有效性和安全性

趙庭雪,葛淑芝

(河北省唐山市第三醫院 063100)

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·論 著·

不同劑量蓋三淳聯合血液透析濾過治療高轉運性腎性骨營養不良的有效性和安全性

趙庭雪,葛淑芝

(河北省唐山市第三醫院 063100)

目的 探討不同劑量蓋三淳聯合血液透析濾過治療高轉運性腎性骨營養不良的有效性和安全性。方法 選擇35例腎性骨營養不良患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，實驗組采用小劑量蓋三淳(0.5 μg)聯合血液透析濾過治療，對照組采用大劑量蓋三淳(1.0 μg)聯合血液透析濾過治療，治療16周后比較2組患者治療前后腎功能指標、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、腎源性堿性磷酸酶(BAP)、血清鈣、血清磷水平和臨床癥狀改善情況。結果 2組患者癥狀評分在治療后均明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異仍無統計學意義(P>0.05)。經過治療后2組患者iPTH、鈣磷乘積、血清鈣、血清磷水平均得到改善，其中實驗組iPTH高于對照組，而鈣磷乘積和血清磷水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者BAP經過治療后均明顯下降，其中對照組下降更為顯著，與實驗組比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療后2組患者腎功能指標均無明顯改善，且組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 在聯合血液透析濾過治療高轉運性腎性骨營養不良時，小劑量蓋三淳可取得與大劑量蓋三淳相同的療效，且不良反應更少，安全性更佳。

劑量； 蓋三淳； 血液透析濾過； 腎性骨營養不良

高轉運性腎性骨營養不良是腎病患者長期血液透析所致腎性骨病的一種。該病臨床發生率較高，主要與甲狀旁腺功能亢進和鈣磷代謝紊亂等因素有關[1]。骨質疏松、骨痛及皮膚瘙癢均是該病較為常見的臨床表現，對患者的生活質量有較大影響[2]。磷結合劑聯合活性維生素D3是目前治療腎性骨營養不良較為有效的治療措施。但目前磷結合劑在我國尚未推廣應用，而活性維生素D3的大劑量用藥易導致不良反應發生率的增高。高鈣血癥、軟組織和血管軟化、高磷血癥甚至再生不良性骨病等都是其常見的不良反應[3]。有研究認為活性維生素D3劑量的降低可減少不良反應的發生[4]。本院采用小劑量骨化三醇(蓋三淳)聯合血液透析濾過治療高轉運性腎性骨營養不良取得了較好效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2013年4月本院收治的35例高轉運性腎性骨營養不良患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。患者均在本院進行維持性血液透析治療超過6個月，骨源性堿性磷酸酶(BAP)>100 IU/L，全段甲狀旁腺激素(iPTH)>50 pmol/L，臨床癥狀均符合腎性骨營養不良。排除合并嚴重器質性疾病和腫瘤疾病患者。研究取得患者知情同意，并簽署知情同意書。實驗組患者18例，男性7例，女性11例，年齡23～57歲，平均(38.42±7.61)歲，癥狀評分(4.31±1.81)分，清蛋白(ALB)濃度(37.19±2.65)g/L，BUN(尿素氮)濃度(22.42±3.71)mmol/L，血肌酐(Scr)濃度(577.48±163.97)μmol/L。對照組患者17例，男性8例，女性9例，年齡25～60歲，平均(39.11±7.54)歲，癥狀評分(4.67±2.05)分，ALB(36.92±3.01)g/L，BUN(23.18±3.32)mmol/L，Scr(584.62±161.73)μmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析濾過 費森尤斯4008S血液透析濾過機(德國)，郎生LSL140型聚砜膜血液濾過器(中國)，透析液為廣州白云山郎興制藥公司提供的濃縮A、B液，標準碳酸氫鹽透析液由透析機配置，濃度為：鉀2.0 mmol/L，鎂0.5 mmol/L，鈉138 mmol/L，氯100 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，碳酸氫鹽32 mmol/L。pH7.0～7.8，鈉濃度可視患者病情在138～148 mmol/L間調整。透析血液流速250 mL/min，透析液流速500 mL/min置換量為患者體質量的30%，3次/周。治療周期均為16周。

1.2.2 蓋三淳治療 透析后實驗組患者服用蓋三淳(國藥準字：43000H291，青島正大海爾制藥有限公司)0.5 μg，對照組服用蓋三淳1.0 μg。2組患者均服用碳酸鈣，1 200 mg/d。每4周復查1次血清鈣，對血清鈣濃度低于2.10 mmol/L的患者應增加用量，高于2.54 mmol/L的患者應減少用量，每次調整劑量為0.25 μg。高于2.60 mmol/L的患者應停藥并積極檢查血清鈣水平，小于2.37 mmol/L后恢復治療，劑量為停藥前劑量的一半。治療周期均為16周。

1.3 檢測指標 透析期間早晨采取空腹靜脈血檢測以下指標：(1)iPTH采用化學發光法檢測，正常值為1.3～6.8 pmol/L。(2)BAP采用干化學法檢測，正常值為≤100 IU/L。(3)血清鈣、血清磷、ALB、Scr和BUN采用全自動生化分析儀自動檢測。檢測分別在治療前后進行，治療期間每4周檢測1次，并作為蓋三淳劑量調整的依據。

1.4 臨床癥狀評分 在治療前和治療16周后進行臨床癥狀評價：(1)疼痛部位，1處疼痛為1分，2～3處為2分，3處以上為3分。(2)骨痛，無為0分，間歇疼痛且能忍受為1分，中度疼痛影響睡眠者2分，需止疼藥的持續疼痛為3分。(3)皮膚瘙癢，無為0分，間歇瘙癢可忍受為1分，瘙癢影響休息為2分，瘙癢持續難忍為3分。

2 結 果

2.1 一般臨床指標比較 治療后2組患者ALB、BUN和Scr均無明顯改善，且組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療前2組患者癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組和對照組的癥狀評分經過治療后均明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異仍無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 研究指標比較 治療前2組患者iPTH、鈣磷乘積、血清鈣、血清磷水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。經過治療后2組患者上述指標均得到改善，其中實驗組iPTH高于對照組，而鈣磷乘積和血清磷水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 BAP對比 治療前2組患者BAP比較差異無統計學意義(P>0.05)，經過治療后均明顯下降，其中對照組下降更為顯著，與實驗組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 治療前后2組一般臨床指標比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

表2 治療前后2組研究指標比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，#P<0.05。

表3 治療前后2組BAP分布情況比較(n)

3 討 論

慢性腎臟疾病患者血清鈣和1,25-二羥維生素D3水平隨著病情進展逐漸下降，到一定程度后刺激甲狀旁腺發生增生，甲狀旁腺激素分泌量增加，進而導致骨代謝異常，發生腎性骨營養不良[5]。有報道指出，通常慢性腎臟疾病患者進展至終末期時大多已伴有腎性骨營養不良[6]。而隨著終末期長時間的血液透析治療更可加重腎性骨營養不良。同時其臨床表現也從無癥狀到皮膚瘙癢、骨痛，最后進展到骨骼畸形。骨活檢是診斷腎性骨營養不良的“金標準”，據其將腎性骨病分為高轉運性、低轉運性和混合性。其中高轉運性腎性骨營養不良和甲狀旁腺激素分泌量及BAP有著緊密聯系。因此目前診斷高轉運性腎性骨營養不良時主要根iPTH和BAP水平診斷。有研究指出，BAP>20 ng/mL和iPTH>400 pg/mL時診斷高轉運性腎性骨營養不良的敏感性和特異性趨近100%[7]。

磷結合劑和蓋三淳是治療高轉運性腎性骨營養不良的主要手段，其主要通過降低iPTH和血磷水平，同時提高血清鈣水平達到治療目的。但有研究指出，蓋三淳的長期使用可導致血清磷的增高，鈣磷乘積增大后可導致軟組織鈣化等不良反應的發生[8]。此外，1,25-二羥維生素D3水平和血清鈣水平增高后可刺激iPTH水平降低，可能導致iPTH骨骼抵抗，骨轉化動力降低，高轉運性腎性骨營養不良演變為低轉運性腎性骨營養不良。有研究指出，蓋三淳在治療高轉運性腎性骨營養不良中效果顯著，但其較高的不良反應發生率對治療效果影響較大[9]。該研究認為適當減少劑量并積極清除iPTH和血清磷對減少不良反應有一定效果。血液透析濾過被發現可有效清除iPTH和血清磷，還有研究認為其可改善機體對蓋三淳反應性[10]。因此血液透析濾過和小劑量蓋三淳聯合治療可能在維持療效的前提下減少不良反應的發生。

本研究對實驗組患者采用血液透析濾過和小劑量蓋三淳聯合治療，而對照組蓋三淳為大劑量。治療16周后，2組患者癥狀評分經過治療后均明顯降低，血清鈣水平均增高，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。該結果表明不同劑量的蓋三淳與血液透析濾過聯合治療時可取得相似的療效。而治療后2組患者鈣磷乘積和血清磷水平均得到改善，其中實驗組鈣磷乘積和血清磷水平低于對照組。而較高的血清磷水平和鈣磷乘積意味著軟組織鈣化風險較高。此外，2組患者BAP和iPTH經過治療后均明顯下降，其中對照組下降更為顯著，部分患者iPTH已低于60 pg/mL，9例患者BAP恢復正常水平，表明對照組患者骨骼轉化率降低，有可能發生動力缺失性骨營養不良。同時，治療后2組患者ALB、BUN和Scr均無明顯改善，表明2種治療方案均對腎功能水平影響較小。

綜上所述，在聯合血液透析濾過治療高轉運性腎性骨營養不良時，小劑量蓋三淳可取得與大劑量蓋三淳相同的療效，且不良反應更少，安全性更佳。同時，該方案僅需每4周進行1次實驗室檢查以調整劑量，減少了檢查頻率。但本次研究僅為期16周，后續的療效仍有待進一步觀察。

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Effectiveness and safety of different doses of calcitriol combined with hemodiafiltration in treating renal osteodystrophy

ZHAOTing-xue,GEShu-zhi

(TangshanMunicipalThirdHospital,Tangshan,Hebei063100,China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of different doses of calcitriol combined with hemodiafiltration in treating renal osteodystrophy.Methods 35 cases of renal osteodystrophy in our hospital were chosen as the research subjects and divided into the control group and the experimental group.The control group were treated with high dose of calcitriol(1.0 μg) combined with hemodiafiltration,while the experimental group adopted low dose of calcitriol(0.5 μg) combined with hemodiafiltration.The indices of renal function,iPTH,BAP,serum levels of calcium and phosphorus and the improvement situation of clinical symptoms after 16-week treatment were compared between the two groups.Results The symptom scores of two group after treatment were significantly decreased compared with before treatment,the difference had statistical significance(P<0.05),but there was no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).The iPTH,product of calcium and phosphorus,serum levels of calcium and phosphorus in the two group were improved after treatment,the iPTH level of the experimental group was higher than that of the control group,the product of calcium and phosphorus,and serum phosphorus level were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).BAP of the two group were decreased after treatment,but the decrease in the control group was more obvious,the difference compared with the experimental group had statistical significance(P<0.05).ALB,BUN and SCr after treatment in the two group had no obvious improvement,the differences between groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusion In the combination with hemodiafiltration for treating renal osteodystrophy,low dose of calcitriol can achieve the same effect as high dose,but has much less adverse reactions and better safety.

dosage; calcitriol; hemodiafiltration; renal osteodystrophy

趙庭雪，女，本科，護師，主要從事急診專科護理工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.029

A

1672-9455(2015)19-2884-03

2015-03-25

2015-07-15)