NIPPV在AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者中的應用效果分析

黃紅銘

(四川省西昌市涼山州第一人民醫院 615000)

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·論 著·

NIPPV在AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者中的應用效果分析

黃紅銘

(四川省西昌市涼山州第一人民醫院 615000)

目的 探討無創正壓通氣(NIPPV)在急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)合并重度二氧化碳潴留患者中的應用效果。方法 選取2010年4月至2014年9月涼山州第一人民醫院收治的AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者138例作為研究對象，在常規治療的基礎上采用NIPPV治療，分析治療前后患者心率(HR)、呼吸(R)、氫離子濃度指數(pH)、血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)改善情況。結果 本次研究中氣管插管率為21.01%(29/138)，病死率為5.80%(8/138)，NIPPV有效率為81.88%(113/138)。HR和R在治療2 h后雖有一定下降，但與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療24 h后HR和R均有較大幅度下降，與治療前及治療后2 h比較，差異有統計學意義(P<0.05)。SaO2、pH和PaO2在治療2 h后及24 h后增高均較為明顯，而PaCO2在治療2 h后及24 h后下降均較明顯，不同時點間的比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 NIPPV對合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者有良好的治療效果，血氣指標能夠得到迅速改善。

慢性阻塞性肺疾??； 急性加重期； 無創正壓通氣； 二氧化碳； 潴留

慢性阻塞性肺疾病(COPD)本質是肺氣腫或慢性支氣管炎，有明顯的氣流受限特征。該病易反復，且病情隨病程延長進行性加重，有著較高的病死率和致殘率[1]。特別是急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)，極易導致呼吸衰竭的發生，對患者的生命健康造成威脅。有研究指出，我國40歲以上人群中COPD發病率已高達13.2%，而AECOPD更是占到呼吸科住院患者的50%～80%[2]。因此，提高COPD的治療水平，特別是AECOPD的臨床治療水平對患者有重要意義。ACEOPD患者呼吸肌代償能力差，易發生二氧化碳潴留，導致肺性腦病等不良臨床事件的發生，嚴重時危及患者生命。加強輔助通氣是治療AECOPD的重要手段。無創正壓通氣(NIPPV)是面罩式輔助通氣手段，對COPD有良好的治療效果，但關于其在合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者中的應用效果目前仍有較大爭議[3]。為給AECOPD的臨床治療提供理論依據，筆者采用NIPPV對138例AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者進行治療，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2014年9月涼山州第一人民醫院收治的AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者138例作為研究對象。其中男104例，女34例；年齡52～83歲，平均(64.29±9.74)歲；病程5～29年，平均(15.71±3.68)年。其中119例患者意識清楚，19例患者有嗜睡癥狀。入選標準：(1)按中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》中相關標準診斷為AECOPD;(2)二氧化碳分壓(PaCO2)>80 mm Hg，pH<7.25，血流動力學指標平穩;(3)未合并其他器官功能衰竭；(4)心跳和呼吸未停止；(5)循環穩定；(6)未合并鼻咽腔解剖異常；(7)頸面部未合并畸形或損傷，可行NIPPV[4]。

1.2 方法 患者入院后均接受解痙、祛痰、平喘及抗感染等常規治療措施，在此基礎上給予NIPPV治療：床頭升高，與床面保持30°角，使患者保持半臥位，采用vision呼吸機(美國偉康公司)進行經口鼻面罩雙水平正壓通氣，模式為自主/時間控制模式，備用呼吸頻率12～16次/分，IPAP初始設置為8～10 cm H2O，并逐漸增高到12～20 cm H2O，EPAP初始設置為4 cm H2O，逐漸增高到6～8 cm H2O。吸氧濃度視患者實際血氧飽和度進行調整，通常設置為20%～30%，維持動脈血氧分壓高于60 mm Hg，血氧飽和度高于90.00%及潮氣量處于7～20 mL/kg即可。通氣治療期間可提供短時間的停頓，以供患者排痰、進食、飲水及咳嗽，但每天不超過4次，2次停頓間應間隔15 min以上。本次研究中患者行NIPPV均在呼吸科普通病房實施，醫師均有豐富的NIPPV治療經驗，在治療過程中嚴密監視患者病情變化，并積極調整參數。對臨床癥狀和實驗室檢查提示病情惡化的患者應立即行氣管插管治療。本次研究以患者治愈出院為NIPPV治療有效判定標準。

1.3 觀察指標 分別記錄患者在治療前、治療2 h和24 h時的心電監護及血氣分析數據，包括心率(HR)、呼吸(R)、氫離子濃度指數(pH)、血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)和PaCO2等6個指標，并對治療過程中的有創通氣、氣管插管和病死情況進行記錄。

2 結 果

2.1 治療效果 經過NIPPV治療，19例嗜睡患者中有15例得到明顯改善，意識較治療前清醒，改善率為78.95%。治療過程中有29例患者在治療2 h后繼續惡化，立即行氣管插管，采用有創呼吸機輔助呼吸治療，結果21例患者癥狀得到緩解，8例患者死亡。本次研究中氣管插管率為21.01%(29/138)，病死率為5.80%(8/138)，NIPPV有效率為81.88%(113/138)。

2.2 治療前后監測指標變化情況 經過治療后患者各項監測指標均得到明顯改善，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。其中HR和R在治療2 h后雖有一定下降，但與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療24 h后HR和R均有較大幅度下降，與治療前及治療后2 h比較差異均有統計學意義(P<0.05)。SaO2、pH和PaO2在治療2 h后及24 h后增高均較為明顯，而PaCO2在治療2 h后及24 h后降低均較明顯，不同時點間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后監測指標變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療2 h后比較，#P<0.05。

3 討 論

有研究指出，AECOPD患者大多合并支氣管痙攣，且氣道中有較多分泌物，氣道阻力較普通COPD患者增高30%以上[5]。羅群等[6]研究也指出，COPD患者進展到急性加重期后呼吸負荷和內源性呼氣末正壓均明顯增高，表明氣道阻力較高。一方面當氣道阻力增高超過呼吸肌代償能力后肺泡通氣量會降低；另一方面長時間的代償作用導致患者呼吸肌疲勞，代償作用降低。大量二氧化碳潴留和進行性缺氧可導致呼吸衰竭的發生，進而進展為肺性腦病，危及患者生命。因此改善患者通氣功能、降低呼吸肌負荷應是臨床治療AECOPD合并二氧化碳潴留的主要策略。

NIPPV是目前臨床上治療呼吸衰竭常用的治療手段。相比于氣管插管等有創輔助呼吸手段，NIPPV有著無創、快捷和安全的特點，并發癥發生率也得到有效降低。NIPPV較高的吸氣壓力可幫助患者克服較高的內源性呼吸末正壓和呼吸道阻力，可有效緩解呼吸肌疲勞，提高肺泡通氣量。通氣狀況改善后無效腔氣量大大減少，肺通氣/血流比值增高，氧合指數可得到迅速改善[7]。有研究指出，對二氧化碳潴留比較嚴重的患者應提高壓力以快速減少肺內二氧化碳潴留量[8]。同時，NIPPV在呼氣時提供的呼氣壓力較低，僅能抵消內源性呼氣末正壓，患者的呼吸功和吸氣時負荷得到改善，可避免細支氣管陷閉的發生，肺泡彌散功能得到保障，肺泡內的二氧化碳也就能順利排出，減少潴留量。另有研究指出，NIPPV在COPD合并呼吸衰竭中的有效率可達到85%以上，且并發癥發生率較低，有著良好的安全性[9]。因此，NIPPV目前在COPD合并輕中度呼吸衰竭患者的救治中已經得到廣泛開展。但目前關于其在AECOPD合并重度二氧化碳潴留患者中的應用價值有著較大爭議。

在本次研究中，筆者對NIPPV在合并重度二氧化碳潴留患者中的應用價值進行探討。結果發現，19例嗜睡患者中有15例得到明顯改善，改善率為78.95%。這表明即使對已經伴有一定意識障礙的患者NIPPV同樣有著較好的治療效果。本次研究中，HR和R在治療24 h后HR和R均有較大幅度下降，與治療前及治療后2 h比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。SaO2、pH和PaO2在治療2 h后及24 h后增高均較為明顯，而PaCO2在治療2 h后及24 h后下降均較為明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。該結果表明，NIPPV可有效改善合并二氧化碳潴留的AECOPD患者通氣狀況，HR、R、SaO2、PaO2和PaCO2等指標均可在24 h內得到迅速改善。同時，本次研究中NIPPV有效率高達81.88%，證明了NIPPV良好的治療效果，與石根萍[10]研究結果相似。除此之外，也有研究表明NIPPV在合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者中同樣能取得較為理想的治療效果[11]。PaCO2在低于80 mm Hg時通氣曲線比較平緩，而在高于80 mm Hg后迅速變陡。因此肺泡通氣量的輕微改變即可明顯改變肺內二氧化碳潴留量。同時，重度二氧化碳潴留的患者通常血液緩沖系統代償功能較強，有足夠的時間去改善二氧化碳潴留量和pH值，安全性有保證。

需要指出的是，目前關于NIPPV治療AECOPD合并重度二氧化碳潴留并無明確標準和指征，其應用效果也收到多種因素的影響[12]。在本次研究中，筆者在選擇研究對象時已經對血流動力學、循環狀況及其他器官功能狀況作出限定，但結果中氣管插管率也達到21.01%，病死率為5.80%。這提示在應用NIPPV治療AECOPD合并重度二氧化碳潴留的患者時應把握好應用指征，并在治療過程中嚴密監測患者生命體征，狀況不佳者立即轉氣管插管輔助呼吸。

綜上所述，NIPPV對合并重度二氧化碳潴留的AECOPD患者有著良好的治療效果，血氣指標可得到迅速改善。在臨床實際應用中應把握好應用指征，療效不佳時及早行有創通氣。

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Analysis on application effect of NIPPV in treatment of patients with AECOPD and severe CO2retention

HUANGHong-ming

(LiangshanPrefectureFirstPeople′sHospital,Xichang,Sichuan615000,China)

Objective To investigate the application effect of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV) in the treatment of the patients with acute exacer bation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) complicating severe CO2retention.Methods 138 cases of AECOPD complicating severe CO2retention in our hospital from April 2010 to September 2014 were chosen as the research subjects and were treated with NIPPV on the basis of routine treatment,the improvement of HR,R,pH,SaO2,PaO2and PaCO2before and after treatment were analyzed.Results In this study,the endotracheal intubation rate was 21.01%(29/138),the mortality rate was 5.80%(8/138),the NIPPV efficiency was 81.88%(113/138).Although HR and R after 2 h treatment had some decline,but without statistically significant difference compared with before treatment(P>0.05).HR and R had significantly declined after 24 h treatment and showed statistically significant difference compared with before treatment and after 2h treatment(P<0.05).SaO2,pH and PaO2were significantly increased after 2 h and 24 h treatment,and PaCO2were significantly decreased after 2 h and 24 h treatment,the differences among time points were statistically significant(P<0.05).Conclusion NIPPV has good effects in the patients with AECOPD complicating severe CO2retention,blood gas indexes can be improved rapidly.

chronic obstructive pulmonary diseases; acute exacerbation; noninvasive positive pressure ventilation; carbon dioxide; retention

黃紅銘，男，主治醫師，本科，主要從事呼吸內科的臨床工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.037

A

1672-9455(2015)15-2229-03

2015-01-26

2015-04-12)