關節鏡下前交叉韌帶重建術研究進展

荊安龍 綜述，黃 偉 審校

(1.重慶市合川區人民醫院骨科 401520；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

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·綜 述·

關節鏡下前交叉韌帶重建術研究進展

荊安龍1綜述，黃 偉2審校

(1.重慶市合川區人民醫院骨科 401520；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

前交叉韌帶； 重建術； 研究進展

前交叉韌帶(ACL)是膝關節內的重要穩定性結構，根據其進入入脛骨的位置，分為前內側束和后外側束。隨著運動損傷的增多和診斷技術的不斷發展，ACL損傷在臨床上越來越常見。新西蘭一項流行病病學研究發現，在各個年齡階段中，ACL損傷每年的發病率為35/10萬，且在運動員和運動量大的年輕人中發病率較高[1-2]。ACL損傷可能導致膝關節不穩，增加膝關節的松弛度，使患者活動受限，同時加速骨關節炎的發生和發展進程[3]。因此，ACL重建被推薦用于治療ACL損傷，尤其是對年齡較輕且運動要求較大的患者。在美國每年約有20萬例ACL損傷，其中約10萬例需要行ACL重建術[4]。隨著關節技術的不斷發展，關節鏡下ACL重建術具有手術時間短、創傷小、恢復快等優點，是目前進行ACL重建術的主要方法。本文對關節鏡下ACL重建術最新研究進展做一綜述，以期為臨床治療ACL損傷提供指導和幫助。

1 ACL的解剖及功能

了解ACL的解剖及功能是進行ACL重建術的基礎。ACL由縱行的纖維束組成，由滑膜包裹，分為前內側束和后外側束，ACL脛骨止點位于髁間嵴前方前外側凹陷處，呈扇形張開，股骨止點位于股骨外側髁內側，呈橢圓形，通常通過外側髁間嵴緣來定位ACL股骨止點的前緣，后緣垂直于外側髁間嵴后緣。在膝關節屈伸時，前內側束和后外側束行使不同的功能，從而保證膝關節的前后穩定性和旋轉穩定性，在膝關節屈伸時，前內側束始終保持等長，在屈曲45°～60°張力最大，而后外側束在膝關節伸直時緊張，在膝關節屈曲時松弛[4-5]。

2 關節鏡下ACL重建術

膝關節鏡檢是診斷ACL損傷的金標準，在關節鏡檢中可以確定ACL是否損傷，損傷程度，以確定是否需要行ACL重建。通常來講，若ACL部分損傷且張力可，可簡單行關節鏡清理，如果ACL張力差，松弛明顯，那么就建議行ACL重建術，以恢復其功能。關節鏡下ACL重建術是目前進行ACL重建的主要方式，其中圍手術期的康復、移植物的選擇、ACL的重建方式是目前研究的重點，也是決定ACL重建術后臨床效果的主要因素。

2.1 關節鏡下ACL重建術圍手術的康復治療 ACL重建的主要目的是恢復膝關節的穩定性，由于膝關節的穩定性受到包括膝關節周圍肌肉和韌帶等的影響，因此要獲得良好的ACL重建效果，康復治療一直貫穿于圍手術期的整個過程。一旦患者決定行ACL重建術，就應對患者進行相應的功能鍛煉，包括膝關節腫脹的控制，膝關節的活動度和股四頭肌肌力的維持和增強[6]。其中，股四頭肌肌力的維持和增強尤為重要，基于循證醫學的證據表明，與健側相比，如果術前患肢股四頭肌肌力缺失大于20%，將會影響患者ACL重建術后2年的隨訪效果。Shelbourne等[7]發現，與健側相比，術前股四頭肌肌力大于90%的患者，ACL重建術后效果明顯優于股四頭肌肌力小于75%的患者。循序漸進的術后康復，也是ACL重建術取得成功的關鍵因素，包括膝關節活動度的恢復，股四頭肌肌力的恢復和增強，膝關節主動活動和恢復日常活動和體育運動等。近年來，隨著康復醫學的發展，基于循證醫學證據的ACL康復計劃指南被制定，用于指導ACL重建術后康復，其科學性受到了臨床醫生的廣泛認可。

2.2 關節鏡下ACL重建術移植物的選擇 目前，關節鏡下ACL重建術移植物的種類可以分為骨-髕腱-骨自體肌腱移植，自體腘繩肌腱移植，股四頭肌腱移植，同種異體肌腱移植，人工合成韌帶移植。按照移植物來源可以分為自體肌腱移植，同種異體肌腱移植，人工韌帶移植。在所有移植物中，各具有優缺點，仍沒有任何一種移植物占絕對優勢。見表1。

表1 關節鏡下ACL重建移植物選擇和優缺點

Hu等[8]對9項研究進行了薈萃分析，共410例患者行自體肌腱移植，408例患者行同種異體肌腱移植，對其臨床效果進行分析，發現二者差異無統計學意義，在分層分析中發現自體骨-髕腱-骨在恢復患者高強度運動方面更具優勢。Cvetanovich等[9]分析了自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植的臨床效果，二者差異無統計學意義。Mascarenhas等[10]對自體肌腱ACL重建與同種異體肌腱ACL重建術在移植物斷裂等方面進行了薈萃分析，發現二者差異無統計學意義。Xie[11]對骨-髕腱-骨自體肌腱移植與腘繩肌腱自體移植進行了薈萃分析發現，骨-髕腱-骨自體肌腱移植在恢復膝關節旋轉穩定性和重返高強度運動方面優于腘繩肌腱自體移植，但在膝關節術后并發癥方面，骨-髕腱-骨自體肌腱移植多余腘繩肌腱自體移植。人工合成韌帶經歷過3代的發展，現已逐漸運用于臨床，但其在延伸力，肌腱替代等方面的臨床效果還有待進一步驗證和研究[12]。

雖然各種移植物各有優缺點，但是在ACL重建過程中應該遵守幾個準則。第一，Magnussen等[13]發現進行自體腘繩肌腱ACL重建時，肌腱直徑小于或等于8 mm的手術翻修率較大于8 mm的明顯增高。第二，在進行ACL重建時，自體肌腱過小或取腱部位損傷，需要選擇同種異體肌腱或人工韌帶進行重建。第三，在手術操作過程中，對ACL進行解剖原位重建，是取得優良術后效果的前提條件，因此正確的骨隧道點選擇和隧道走形是手術醫生應該注意的問題。

2.3 單束重建與雙束重建 為了追求更佳的臨床效果，雙束重建被運用于ACL重建術中。在美國，大多數運動醫學醫生選擇使用單束重建；在歐洲和亞洲，雙束重建逐漸興起。Mascarenhas等[14]通過前人的研究也發現，大多數研究均認為，單束從簡與雙束重建在臨床效果方面差異無統計學意義，在術后并發癥方面差異也無統計學意義，雙束重建在提供術后穩定性方面優于單束重建。然而，雙束重建手術時間長，對手術醫師的技術要求太高，并不建議盲目進行雙束重建。另外，進行雙束重建在術中需要分別在脛骨和股骨各打兩個隧道，這就要求在脛骨髁間嵴前方的距離要大于14 mm，才能完成脛骨隧道的建立，同樣股骨外側髁也需要有足夠的面積建立股骨隧道；骨性關節炎，多韌帶損傷，膝關節骨性結構的破壞，骨贅等可能是影響雙束重建的因素。

3 關節鏡下ACL重建術后所面臨的問題

恢復膝關節的穩定性，讓患者日常生活不受影響，甚至讓患者重返運動是ACL重建的主要目的。ACL重建術后能否真正延緩骨關節炎的發生和發展尚無定論[15]。有研究對121例ACL損傷的患者根據患者意愿進行早期和晚期ACL重建，晚期重建的患者在手術前采取ACL損傷保守治療的方式；平均隨訪2年，研究發現，早期行ACL重建患者的膝關節損傷評分和骨關節炎臨床評分差異無統計學意義，但是晚期性ACL重建的患者發生半月板較早期行ACL重建組明顯增高。

ACL重建后能否恢復膝關節的生物力學也是目前研究的熱點，Tashman等[16]通過生物力學分析了行ACL重建術后患側和健側膝關節下坡時的的旋轉穩定性，發現患側較健側有明顯的外旋，同時發現解剖重建越差的患者，這種外旋越明顯，且提出ACL重建術后膝關節生物力學的改變，尤其是在高強度時活動度的改變，也許是導致膝關節退行性改變的原因之一。Hoshino等[17]發現無論是解剖的單束重建還是雙束重建均不能有效改善ACL重建術后膝關節生物力學的改變。因此，恢復膝關節的動態穩定性，是ACL重建仍需要解決的問題之一。

4 小 結

關節鏡下ACL重建術是使ACL損傷，尤其是ACL斷裂患者恢復日常活動，尤其是高強度活動的有效方法之一，根據患者的具體情況選擇手術時機、手術方式、移植物類別、重建方式以及合理的術前、術后康復治療，是獲得較好臨床效果的有效方法，同時在恢復患者正常生物力學，延緩骨關節炎等方面是需要進一步的研究及改進。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.065

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