以問題為導向的學習在神經外科本科學歷教育中的應用探索

徐倫山,賀緒智

(第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所神經外科 400042)

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教學·管理

以問題為導向的學習在神經外科本科學歷教育中的應用探索

徐倫山,賀緒智

(第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所神經外科 400042)

以問題為導向的學習(PBL)教學模式是以問題為導向的教學方法，通過總結PBL 教學模式在該院神經外科本科學歷教育臨床授課中的實施經驗及具體措施,作者認為，PBL教學模式在神經外科本科學歷教育臨床授課中具有可行性,在提高本科學歷教育學員臨床思維、基本理論及基本操作方面具有明顯優勢,值得提倡與推廣。

以問題為導向的學習； 教學模式； 學歷教育； 神經外科

以問題為導向的學習(PBL)教學模式在國外醫學教育中已有廣泛的應用，國內也有部分醫學院校在20多年前已開始引入PBL教學模式[1]，近年來，在神經外科也有一些發展[2-3]，但PBL較高的應用要求阻礙了在我國的廣泛應用。本院神經外科的本科學歷教育學員，以往都是接受以教師為中心的“輸入式”傳統教學方法(LBL)，由于神經外科學的復雜性，特別是神經解剖學、神經定位診斷等，是多數本科學歷教育學員知識體系的薄弱環節。本院在引入PBL教學模式以前，與?？苹虮究齐A段一樣，繼續接受以教師為中心的LBL教學，出現的問題與專科或本科階段一樣，就是學員對講述內容的理解、記憶困難較多，學員的畏難情緒時有發生，學習的積極性和參與性不高，從而影響教學效果。自2011年9月以來，本院神經外科首先在本科學歷教育臨床授課中引入PBL教學模式，經3年的實踐，不管是在學員的學習興趣、課堂氣氛方面，還是在學員提出問題、解決問題的能力等方面，都取得了良好的效果，現報道如下。

1 PBL教學模式的內涵和基本要求

1.1 PBL教學模式的內涵 在醫學教育中，PBL教學模式是指在輔導教師的指導下,以學生為主體，5～7人為一小組的討論形式，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究學習的教學方法,將各基礎學科和臨床學科的知識貫穿于一個真實的專題或病例,使各學科相互滲透,培養學生以專題或病例的處理為中心的發散思維和橫向思維。

1.2 PBL教學模式的基本要求 包括3個方面：教師、學生及資料庫。首先，教師要對本專業、本課程的內容熟練掌握，同時還應扎實掌握相關學科知識，并具有嚴密的邏輯思維能力，靈活運用相關知識而提出問題、解決問題，善于調動學員的積極性，寓教于樂，控制課堂節奏等技巧。其次，學員需要有主動學習的自覺性，主動配合，同時具備檢索文獻、查閱相關資料的能力，因在課前準備階段，根據專題或病例，結合提綱，學員要去查閱大量的文獻資料，學員還具有善于與其他學員交流、溝通和討論的能力。第三，強大的資料庫是PBL教學成功開展的又一重要條件，因PBL教學模式的一個重要環節就是學員課前準備階段，需要查閱大量的文獻資料，也就是說，需要給學生提供盡可能多、盡可能全和盡可能新的圖書資料和電子文獻。

2 PBL教學模式在我國高等醫學院校中的應用現狀

在我國的高等醫學院校中，引入PBL教學模式盡管有了20多年的歷史，但由于受我國道德標準、價值觀念、教師和學生的心理接受度、師資力量等眾多因素的影響，使得PBL教學模式在我國高等醫學院校的應用過程中存在諸多困難與問題，目前仍處于研究和試驗階段[4-6]。其困難和問題主要集中在以下幾個方面：一是師資力量問題，對國內絕大多數醫學院校來講，要在國民系列教育的?？苹虮究粕腥娑鴱V泛引入PBL教學模式下，教師的質量和數量都將面臨一個巨大的挑戰。因在PBL模式下，授課教師不再是LBL模式下醫學知識的“灌輸者”，而是醫學生學習過程中的參與者、指導者，教師除了本專業的知識外，還必須熟練掌握與本專業相關的其他專科知識，同時還要具有良好的組織協調及活躍課堂氣氛的技巧和能力；另外，在PBL模式下，每5～7人需要1名指導教師，對絕大多數醫學院校來說，每年招收的學生都上千人，要滿足每5～7位學生配備1名指導教師，這將是一個巨大的挑戰。二是學生自身的問題，他們在進入大學前，接受的都是以教師為主體的LBL教學方法，進入大學后要一下轉變成以自己為主體的主動學習過程，他們根本就沒有這方面的心理準備，還有一個非常現實的問題，他們也沒有掌握檢索文獻的方法和技巧，所以，主動學習的參與度和積極性都不高，難以按PBL教學模式的基本要求來完成學業。還有就是以分數考察為主的學習效果評價體系、按LBL教學方法編寫“以學科為基礎”的教材體系等，都將給PBL教學方法帶來一些障礙。所以，目前國內醫學院校還沒能全方位而廣泛的開展PBL教學模式，其探索和研究主要集中在學科內部、醫學本科教育的見習或實習等某一階段、研究生階段等，其形式也是多樣化的，包括PBL與LBL的結合、PBL與循證醫學 (EBM)的結合以及各相關學科的整合等模式[4]。

3 在本科學歷教育臨床授課中采用PBL教學模式的可行性

首先，成人學員具備開展PBL教學模式的基本條件及素質，相對于國民系列教育的醫學?？?、本科階段的醫學生來講，成人學員已經具備一些較為系統的基礎知識體系,他們一般還有3～5年的臨床工作經驗，對臨床問題有很高的求知欲，在課前準備階段，查閱文獻資料的積極性很高，所以更有利于把握臨床問題的整體方向,在強化相關學科知識的基礎上能更好地發展橫向思維,更好地實現新知識的意義建構和原有知識的改組、重建。PBL教學法以問題為核心,學員在整個臨床學習過程中圍繞解決臨床問題而展開,學習知識和解決問題相輔相成，在學習過程中能自然的與平時在臨床過程中遇到的實際問題建立問題與證據之間的聯系，從而做出自我判斷,在輔導老師的指導下完善臨床思維,達到正反饋的學習效果。其次，學員的數量不多，每年僅2個班，每班25人，本科有近40位醫生，全部都具有研究生及以上學歷，同時都通過了教師資格考核，所以，師資力量是充足的。另外，本院神經外科有多媒體學術室，還專門為所有學員開通了互聯網,以便于他們在課前資料準備階段查閱相關文獻資料及相關專業知識，為開展PBL教學提供了很好的硬件條件。

4 PBL模式的具體措施方案

4.1 提供PBL模式基本要求的教學條件 在本科學歷教育中，本科均安排副主任醫師及以上的教師授課，所有授課教師均具有非常豐富的臨床和教學經驗，除具有扎實的醫學基礎知識外，還具有廣博的與教學技巧相關的知識。本院神經外科將每班的25位學員分成了5個組，每組5人，在課前查閱文獻資料階段，還為每一組指定了一個具有碩士學歷的住院醫師作為指導老師，負責指導和幫助該組學員查閱文獻資料。

4.2 設計合理的問題和參考教案 按照教學大綱的要求，神經外科重點講授顱腦損傷和高血壓腦出血兩類疾病的診斷及治療。在每一類疾病中各選取了1例在本科住院的真實典型臨床病例。根據病例和PBL模式的要求編寫了參考教案，教案設置為學生版和教師版，兩個版本都提供病史資料、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等客觀臨床資料,在學生版中設置合理的相關臨床問題及基礎知識，課前1周交給學員，讓他們根據提供的病史資料和提出的問題查閱相關的知識和文獻，在各小組輔導老師的指導下，對所提出的問題形成自己的答案；教師版是根據學生版提出的問題一一解答，提供給授課老師在授課時參考。授課時以小組為單位進行充分的討論，形成以小組為單位的“標準答案”，授課老師再參考教師版的答案，并結合自己判斷，進行最后的總結。

4.3 考核及教學效果評價 考核目標仍按以往教學大綱的要求進行3個方面的考核，一是臨床思維考核，也是提供科室真實病例資料，學員根據提供的病例資料，提出自己的臨床診斷治療思路，其次是基本理論，第三是基本操作。各年級考核試題的難度系數均按大綱的要求保持一致。在采用PBL模式的2010級、2011級、2013級中分別各隨機抽取20名，共60名作為試驗組，在采用傳統“輸入式”模式的2007級、2008級、2009級中分別各隨機抽取20名，共60名作為對照組，將試驗組和對照組的臨床思維、基本理論、基本操作成績進行比較(表1)。結果發現，試驗組學員在臨床思維、基本理論和基本操作的成績均優于對照組。

表1 兩組學員考核成績比較分)

5 討 論

本科學歷教育屬于繼續醫學教育的一部分，也是整個醫學教育的重要組成部分,注重培養高素質的臨床型人才，特別是臨床思維能力及操作創新能力是本科學歷教育學員追求的重要目標[7]。在神經外科的教學中,首先在本科學歷教育中引入了PBL教學模式，始終以問題為導向組織教學內容,同時注重引導學生自發的探索問題和解決問題，收到了良好的教學效果。將PBL教學模式引入神經外科本科學歷教育，順應了醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式轉變的要求[8]。因目前的生物-心理-社會-環境醫學模式對醫生的專業知識和綜合素質等方面提出了更高的要求,LBL教學模式難以適應新時代的醫學要求。另一方面，循證醫學的出現也促成了PBL教學模式引入醫學教育的必然性。因循證醫學以問題為先導,其“循證-評價-決策”的思維方式與PBL教學模式等現代醫學教育思想相吻合,注重培養學生的創新精神、實踐能力和求真務實的科學作風。

PBL這種以問題為導向的教學方法,其核心思想是問題的設計，問題是激發學員求知欲的原動力，學員的學習活動始終是圍繞問題而展開，所以，問題設計的優劣直接影響PBL的教學效果[9]。作者在本科學歷教育學員教學中，問題設計始終圍繞提高臨床思維和臨床操作能力展開，比如顱腦創傷中的慢性硬膜下血腫，目前比較公認的是鉆孔沖洗引流術，作者對此又設計了兩個問題：一是鉆孔沖洗引流術的歷史演變；二是不同的沖洗技巧對術后腦復位的影響。通過學員自己查閱相關資料，再加上課前輔導老師的指導和課上授課教師的總結，學員對慢性硬膜下血腫的手術方法有了一個清晰而系統的全面掌握，無論怎么考核，學員們都能清晰而系統的回答。而LBL教學模式注重傳授知識,靠的是死記硬背，這種教學方式極大地限制了學員們的自主思維和創新意識培養。也以慢性硬膜下血腫的教學為例，在2011年前，采用的就是LBL教學模式，在2個學時的時間里，把慢性硬膜血腫的診斷、治療的大量知識直接灌輸給學員，學員課后還要花大量的時間去記憶，各知識點記憶起來容易相互混淆，嚴重影響了教學效果。自2011年以來，在本科學歷教育中引入PBL教學模式，收到了良好的教學效果。

醫學是一門實踐性極強且發展非常迅速的學科,醫學模式的轉變和循證醫學的出現，向醫學教育提出了更高的要求，培養出高素質的創新型醫學人才已成為新時代的迫切要求。在本科學歷教育中引入PBL模式的探索證明，該模式更利于培養適合現代社會發展需要的創新型、實用型醫學人才。推薦相關的教學部門或機構為PBL教學模式創造條件，以便能在醫學教育中廣泛應用PBL教學模式。

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[4]王沁萍，陳向偉，李軍紀.我國高等醫學教育中PBL教學模式應用的研究現狀[J].基礎醫學教育,2011,13(12):1071-1074.

[5]任琦，關維俊.在醫學本科教育中實施PBL教學法的現狀分析[J].教育教學論壇,2014(13):69-70.

[6]張麗雪，許紅，胡紅云，等.PBL 教學模式在醫學教育中的應用[J].淮海醫藥,2014,32(1):97-98.

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.069

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