檢驗科提供分析型實驗診斷報告的探討

趙強元，尹 華

(1.中國人民解放軍海軍總醫院檢驗科，北京 100048；2.國防大學第二門診部，北京 100039)

?

檢驗科提供分析型實驗診斷報告的探討

趙強元1，尹 華2

(1.中國人民解放軍海軍總醫院檢驗科，北京 100048；2.國防大學第二門診部，北京 100039)

該文針對目前檢驗科數值型檢驗報告臨床應用中存在的問題，探討檢驗科提供分析型實驗診斷報告的意義和價值，提出分析型實驗診斷報告的形式和內容格式，以及檢驗科提供分析型實驗診斷報告所要采取的方法措施，是檢驗科深入結合臨床，提高綜合能力素質和學科地位的有益嘗試。

檢驗科； 檢驗報告； 實驗診斷報告

檢驗醫學是臨床醫學的重要組成部分，檢驗技術的快速發展使得檢驗醫學已成為近年來發展最快的醫學專業之一，各種疾病的檢測、診斷、治療、病情評估及監測、預后判斷等臨床工作越來越依賴醫學檢驗技術為臨床提供實驗室數據，但檢驗與臨床的結合存在不足和問題。針對目前檢驗項目多且復雜的現狀，檢驗領域急需一批具有臨床經驗、精通檢驗技術、能夠與臨床醫師進行交流、溝通及為檢驗結果提供解釋和咨詢服務的檢驗醫師[1]。隨著床旁即時檢測(POCT)技術在現代醫學檢驗中占據越來越重要的地位，與傳統檢驗醫學產生矛盾，臨床科室競爭性地開展檢驗項目也對檢驗科形成壓力，盡快提高檢驗人員和檢驗服務，結合臨床、指導臨床的能力顯得尤為重要，關系到醫院檢驗科未來的生存發展和存在地位[2]。現從檢驗科向臨床提供分析型檢驗報告的可行性和價值進行探討，為醫學檢驗結合臨床建立一條新的途徑。

1 數值型檢驗報告的現狀和不足

1.1 數值型檢驗報告的現狀 目前醫學實驗室提供的檢驗報告大都以數值型報告為主，報告單能夠顯示患者、標本和檢驗過程的有關信息，以及檢驗項目、檢驗結果數值和對應的生物參考區間，有的檢驗報告單上有備注內容，大都是關于標本狀況是否合格、結果對臨床是否可以參考的說明。能夠反映標本檢測過程的效率和質量，僅是一個產品的檢測報告。臨床如果對檢驗報告的結果有異議，可以通過與檢驗科溝通來分析檢驗是否有質量問題或與臨床表現不相符的可能原因。

1.2 存在的問題 檢驗報告單必須與患者的具體臨床表現結合才能體現其價值，單純的數值型檢驗報告，不能直接體現檢驗科工作人員對檢驗結果臨床價值的認知和判斷，需要臨床醫師去自行解讀其臨床價值[3]。當前的臨床檢驗項目越來越多，臨床醫師對檢驗項目臨床意義的認識往往不夠全面和深入，加上專業化的局限，很多醫師僅對本專科常用的檢驗項目的臨床意義比較熟悉，可能忽略其他結果，導致許多有價值的檢驗結果沒有得到有效利用。在臨床會診和討論中，常有專科醫師僅用本專業學識分析患者的臨床表現，對于檢驗結果的利用也可能局限于本專業常用的項目，對檢驗資源的利用片面，影響對疾病診斷、鑒別診斷和治療觀察、預后判斷的全面性[4]。另一方面，檢驗人員目前更多的是處于“技師”的工作狀態，儀器操作熟練、手工技能嫻熟，但不能向醫師或患者很好地解釋其結果的臨床意義，特別是多個檢驗指標的綜合判斷以及與臨床結合的分析，大都停留在對此標本負責的層面上，這種“只做不說”的工作狀態已不能滿足現代醫療環境的要求[5]。即使臨床與檢驗科進行過溝通，由于受制于檢驗人員能力的現狀，往往也得不到更深入的指導和幫助。醫學檢驗所提供的信息占所有輔助診斷信息的70%，如何全面、有效地利用檢驗結果報告中蘊藏的信息，值得臨床和檢驗人員的共同探討。

2 分析型檢驗報告的形式

分析型檢驗報告的形式可參照病理、超聲、醫學影像等輔助診斷科室的診斷報告形式，命名為“某醫院檢驗科實驗診斷報告”，除標列患者和標本等常規信息外，在“實驗診斷報告”中以下列形式進行內容表述。

2.1 檢驗結果 將數值型檢驗結果作為“檢查描述”或“檢查所見”欄目的內容，可命名為“檢驗結果”，可以僅對陽性結果或有鑒別診斷價值的陰性結果進行記錄，如系多張檢驗報告單共同分析，項目結果過多，不便盡列，可記錄為見某月某日生化檢驗報告，注明標本號。

2.2 臨床印象 對應其他輔助診療專業診斷報告中的“檢查診斷”或“臨床印象”欄目，可仍命名為“臨床印象”，內容是檢驗科對有臨床價值的檢驗結果的分析意見、提示的可能診斷或臨床判斷，格式可為“某個或某幾個指標增高，某個比值降低，考慮某種或某幾種可能，請結合臨床”，或”某個或某幾個指標增高，某個比值降低”，提示某種或某幾種等可能，結合患者臨床某些表現，傾向考慮“某個或某幾個指標持續增高，提示某種損害加重”等，此部分是分析型實驗診斷報告的核心內容，特別強調的是要進行綜合分析，要將不同亞專業的檢驗結果共同進行分析，還需要關注生物學變異以及指標的動態變化，必要時結合患者個性化的臨床表現和診療措施綜合判斷。

2.3 臨床建議 沿用其他實驗診斷報告中的“建議”欄目，包括對標本規范采集的建議、復檢或補充檢驗的建議(可以說明檢驗目的)、建議進行的其他檢查、對臨床補充采集病史和加強病情觀察、調整用藥的建議。對后2項，檢驗人員必須有確定把握方可提出，否則不提或只原則性地提出建議。

3 分析型實驗診斷報告的價值

3.1 體現檢驗人員的臨床思維 臨床思維是指利用所掌握的知識，包括自然科學、人文社會科學、行為科學和臨床醫學知識，通過病史采集、體格檢查以及必要的實驗室檢查，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理和鑒別診斷，從中找出主要矛盾并加以解決的能力[6]。一般來講，是一個由患者的癥狀、病史、體征，檢查結果，診斷治療的順向過程，由臨床醫師主導。檢驗人員的工作僅是為臨床提供判斷的參考證據，對于患者的有關臨床表現不了解或了解有限，對其中體現的臨床意義的知識儲備也有限，更沒有臨床經驗的積累，缺少臨床思維的素養和培訓強化，難以就疾病診治和病情判斷與臨床平行地討論交流。如前所述，檢驗資源利用不充分或者浪費的情況是當前存在的現象，是臨床醫師和檢驗人員雙方的問題，作為檢驗人員能夠把握的，就是采取多種形式轉變固有思維和提供服務的模式，形成臨床思維，不能僅限于對標本檢測的質量負責，而是要按照疾病診斷治療的需要，審視所提供的檢驗結果中的信息，對檢驗結果進行“整體聯系、全面分析、有的放矢、邏輯歸納”后，總結出對臨床有直接指導意義的判斷和建議，提供給臨床和患者[4]。而分析型實驗診斷報告可以體現出檢驗人員的臨床思維和對檢驗結果的綜合分析判斷，比數值型檢驗報告能夠提供更全面和直接的臨床檢驗信息。

3.2 提供的檢驗信息系統、全面 數值型檢驗報告的每一個數值，需要參照正常生物參考區間判斷檢驗結果數值的高低或陰陽性等，還要掌握每一個檢驗項目及數值變化的臨床意義，對兩者進行結合分析，方能形成對該項目獨立的臨床價值判斷。但臨床檢驗項目較多，存在個體差異和生物變異，不同的單項結果體現的臨床意義可能不相一致甚至出現矛盾，僅憑單一的檢驗項目往往難以定性，而檢驗標本體現的多是整體和全身性變化的信息，必須進行綜合分析。如果臨床人員不具備對多個檢驗結果的綜合分析能力，不會結合患者個性化的臨床表現，那么對數值型檢驗報告的解讀不可避免地會教條、片面、發散、零亂。因為醫學檢驗技術的快速發展，新檢驗項目的增多，同時也受制于專科化或亞專業化，無論是臨床人員或是檢驗人員，全面綜合分析檢驗結果的能力都存在不足。而提供分析型實驗診斷報告，要求檢驗人員必須對檢驗結果進行全面、綜合、動態的分析，要適當地結合臨床表現進行思考和判斷，可以從檢驗方主導對檢驗結果信息的全面利用，提供的分析意見和建議臨床可以直接利用，相比較數值型檢驗報告而言，能夠為臨床提供更多的幫助。

3.3 開辟了檢驗結合臨床的新橋梁 有關檢驗與臨床的結合，業界已做了長期的思考和實踐，共同認為現代醫學檢驗不應局限于檢驗技術，一位合格的檢驗師不僅要具備扎實的實驗理論基礎和高超的技術水平，負責檢驗結果的真實性和可靠性，而且還要有較廣泛的醫學理論和實踐經驗，能正確地對各種檢驗項目的選擇、檢驗結果作出合理和恰當的解釋，為臨床提供咨詢服務，幫助臨床醫師將這些數據正確地應用于診斷治療和預防工作[7]。因此很多醫院檢驗科鼓勵檢驗人員到臨床中去，參與臨床會診、查房、輪轉，及時提供本專業的意見和建議，介紹本科室開展的新項目，征求臨床意見，共同商討危急值的設定，與臨床共同論證新項目的開展，相關培訓等，這些都是很好的結合臨床的舉措。但檢驗報告單是提供給臨床服務最重要的載體，其信息豐富，能夠像其他輔助診斷科室的檢查診斷報告一樣，為臨床提供更多、全面、明確的指導和幫助，架設檢驗結合臨床的新橋梁，對提高檢驗人員的素質能力和地位也大有助益。

4 提供分析型實驗診斷報告的方法措施

4.1 有限目標，分步推進 分析型實驗診斷報告對檢驗人員的素質要求很高，必須要超出本專業的范圍，盡可能全面地掌握所有的檢驗項目的臨床意義、干擾影響因素等知識，同時還要掌握相應的臨床知識，有能力結合患者的臨床表現進行判斷，而光有知識點是不夠的，還要養成臨床思維的方法意識，才能進行邏輯嚴密的思考歸納。相對于目前檢驗人員的能力現狀，存在很大困難。檢驗是臨床應用最廣泛的輔助檢查手段，大型醫院每天發出的檢驗報告至少數千份，都出具分析型實驗診斷報告，既不可行，也無必要。因此，可以有限目標，選擇相對復雜、存在臨床疑問或者臨床提出需求的病例，試行提供分析型實驗診斷報告，在此過程中培訓鍛煉檢驗人員，積累經驗，提高意識和能力。

4.2 教育培訓，儲備能力 近10余年來，臨床醫學和檢驗醫學臨床實驗診斷課程，院校教育都進行了大量的研究和改革實踐，有很多院校將實驗診斷學這一課程的授課形式由傳統的書本式講解逐步轉變為通過典型病例分析，從檢驗報告單的申請到閱讀串聯講解書本中的知識點，多媒體演示檢驗報告單，分析典型病例的檢驗報告結果，調動學生學習的積極性以及增加實驗診斷學課程的實用性，提高了實驗診斷學課程的教學效果，同時也強化了檢驗結合臨床的引導教育，加強了檢驗與臨床結合能力的培養[8]。在臨床實踐中，也采取了前述多種措施強化檢驗結合臨床能力的培養，這些都需要堅持和不斷地改進、充實、完善，要與醫學檢驗技術的發展和臨床應用的需求緊密結合、與時俱進。在檢驗科繼續教育中引入病例討論模式也是一種很好的措施，病例討論制度對提高醫務人員的能力素質，保證患者治療的質量和安全至為重要。檢驗科從檢驗結果的綜合判斷入手開展病例討論，能夠促進檢驗人員提高臨床思維能力，全面掌握和應用檢驗醫學知識，為臨床提供更加全面、有指導性的咨詢會診意見，促進檢驗醫學更好地與臨床結合，提高臨床診療質量和水平，也是檢驗科出具實驗診斷報告能力訓練的有效方法[4]。在檢驗科病例討論過程中邀請臨床人員共同參與，有助于提高質量和效果。如普遍提高有困難，可優選檢驗醫師或知識能力全面的檢驗技師強化培養。

4.3 立足本職，強化知識掌握 對檢驗資源利用的核心是能夠應用檢驗報告單，辯證地認識檢驗報告單在臨床疾病診療過程中的地位與作用[9]。檢驗報告單是產品，蘊含著反映患者生理、病理狀態的參數信息，能夠閱讀檢驗單是應用“實驗診斷學”進行科學判斷能力的體現，要正確的解讀和分析檢驗報告單的信息，真正解決“會看檢驗報告單”的問題，檢驗人員對此負有重要責任，甚至要比臨床醫師更加明了。臨床知識的掌握和應用要加強，但醫學檢驗本職工作需要掌握的知識和能力更為重要，同屬專業人士，這是區分檢驗人員和臨床人員不同的關鍵所在，也是檢驗人員贏得信任、獲得認可、提高地位和價值的鑰匙。要強化以下幾個方面專業知識的掌握：掌握檢驗報告單的英文縮寫、牢記常用項目的參考值范圍(對于超出參考值范圍的數據要結合臨床進行科學分析，不能片面地認為超出范圍都是異常結果)、對新的檢驗項目要有正確的了解、了解實驗方法的局限性及實驗結果的影響因素、了解標本規范采集的方法要求等[8]。

4.4 互動臨床，相向結合 在檢驗與臨床結合的問題上，往往是實驗醫學工作者單方強調同臨床主動溝通和對話的重要性，但作為臨床醫師更應該理解這種溝通是雙向的，只有實現良性互動才能促進檢驗與臨床的共同發展[10]。這種互動要體現在實驗診斷教學和學生實習輪轉的過程中，更要在臨床實際工作中延續和深化，要在醫院層面進行鼓勵和引導，形成共識和制度。分析型實驗診斷報告需要不斷地積累病例資料、總結經驗、專家審查，才能更加科學權威和全面覆蓋，這需要檢驗科和臨床科室的共同努力，也需要不同醫療機構的多中心協作促進才能更加完善。

綜上所述，分析型實驗診斷報告能夠為臨床提供更多、直接的臨床檢驗信息，有助于臨床醫師對檢驗資源的充分利用，提高診療質量水平，同時能夠提高檢驗人員的臨床思維和結合臨床能力，對促進檢驗醫學學科發展、鞏固學科地位具有重要意義。

[1]陳佑明．檢驗醫師培養初探[J]．現代醫院，2009，9(6)：128-129．

[2]余保瑞，石瑛．床旁即時檢驗與傳統檢驗醫學的碰撞[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34(23)：3257-2122．

[3]郝曉柯，徐焰.參考值的參考價值——淺談如何利用正常參考范圍解讀檢驗報告單[J]．醫學爭鳴，2013，4(3)：18-22．

[4]趙強元，榮揚，齊永志，等．檢驗科開展病例討論的模式探討[J].國際檢驗醫學雜志，2014，35(16)：2121-2122．

[5]李必浩．臨床檢驗服務中的風險因素與防范措施[J]．檢驗醫學與臨床，2009，6(1)：73-74．

[6]Sieskiewicz A，Lyson T，Piszczatowski B，et al．Endoscopic treat-ment of adversely located osteomas of the frontal sinus[J]．Ann Otol Rhinol Laryngol，2012，121(8):503-509．

[7]謝暉，寧勇．如何提高醫學檢驗在臨床診療中的地位[J]．中國衛生產業，2013，25(4)：192-194.

[8]姚磊．從檢驗報告單的申請和閱讀談八年制醫學生臨床實驗診斷能力培養[J]．檢驗醫學教育，2012,19(4)：14-16．

[9]嚴家來，盛大平．從辨證的角度論實驗室診斷新技術的開展[J]．安徽衛生職業技術學院學報，2006，5(3)：90-91．

[10]詹貞芳，宋智盛．檢驗醫學與臨床間相互對話及溝通[J]．中國誤診學雜志，2006，6(1)：169-170．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.070

C

1672-9455(2015)14-2133-02

2014-12-25

2015-02-10)