腹腔鏡手術在子宮內膜異位癥治療中的應用進展

熊紅蓮,姜艷朋，韓 磊 綜述，涂江蓮 審校

(1.重慶市萬盛經濟技術開發區人民醫院婦產科 400800；2.重慶市萬盛經濟技術開發區人民醫院婦產科 400800；3.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科，重慶 400042)

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·綜 述·

腹腔鏡手術在子宮內膜異位癥治療中的應用進展

熊紅蓮1,姜艷朋2，韓 磊3綜述，涂江蓮1審校

(1.重慶市萬盛經濟技術開發區人民醫院婦產科 400800；2.重慶市萬盛經濟技術開發區人民醫院婦產科 400800；3.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科，重慶 400042)

腹腔鏡手術； 子宮內膜異位癥； 治療

腹腔鏡檢查是診斷和治療子宮內膜異位癥(EMS)的金標準[1-2]。然而，不同手術方式的使用原則，目前仍存在爭議。EMS發病機制復雜，至今尚未明確，是阻礙該疾病治療的關鍵?，F階段，EMS的治療僅僅是通過外科手術切除或消融合并藥物的對癥治療；同時，EMS是一種良性的慢性疾病，主要影響想要保存生育能力的年輕患者健康。因而，腹腔鏡手術治療EMS應個體化，在根治疾病的同時保持和維護盆腔的結構功能。本文將對現有的EMS手術治療方式的應用進展作一綜述，以使之更好地服務于臨床。

1 經腹腔鏡消融和切除術

腹腔鏡檢查是診斷EMS的金標準。經腹腔鏡手術治療通常可分為消融或切除。消融術治療EMS已被Sutton等[2]證實是有效的，最近的一項meta分析表明，腹腔鏡手術與單純的診斷性腹腔鏡檢查比較，在治療EMS繼發疼痛中有顯著的療效。然而，消融和切除誰是更好的治療EMS的方式目前尚無定論[3-4]。一項輕度EMS患者的隨機對照試驗結果顯示兩種治療方式都能明顯的緩解癥狀，且兩種治療方案之間并沒有明顯差異[5]。女性消融術后不能改善的原因在于消融不完全，對于深度浸潤EMS患者由于受制于深層組織結構的熱損傷而不能深入，用于治療的能量僅僅只能到達表層。對于這一類患者采用手術切除將更為合適。Abbott等[3]對所有階段的EMS患者采用腹腔鏡手術切除治療，結果發現手術組有80%的患者癥狀得到緩解而對照組僅有30%。同時還有20%的患者在手術后癥狀沒有明顯的好轉，而這些患者均處于EMS初級階段。因而，腹腔鏡手術切除治療更適合于較嚴重的EMS患者。綜上所述，在臨床運用中應根據患者的病情，選擇合適的治療方式，以達到最好的治療效果，同時減輕患者的痛苦。

2 卵巢子宮內膜異位癥的治療

子宮內膜異位在卵巢出現時稱為卵巢EMS，其手術治療方式的選擇一直備受爭議。目前，腹腔鏡卵巢剝離術是降低卵巢EMS復發風險的首選治療方法[6]。該手術，首先應充分暴露手術視野而后分解粘連并破裂囊腫引流；最后通過單一的穿刺點取出空的胞囊，手術中應避免多開口和切口以減少對正常卵巢組織的潛在損害。同時，一項隊列研究發現腹腔鏡切除子宮內膜異位囊腫與減少復發痛經，性交疼痛和非月經性盆腔疼痛明顯相關[7]。在手術時，正確識別卵裂面可明顯減少出血，而豐富的手術經驗是減少正常卵巢組織損失，避免殘留復發疾病的風險所必須的。

其次，在卵巢EMS治療中還可聯合使用切除和消融術[8]。首先需將囊腫切開引流，尋找卵裂面，輕柔剝離囊腫。如果發生出血，可先部分切除囊腫而后采用CO2激光或雙極消融治療子宮內膜異位的殘余病灶。對于大于5 cm卵巢子宮內膜異位，可分兩個步驟進行切除。首先在卵巢系膜邊緣先確定一個小的穿刺部位，打開囊壁并沖洗引流排空囊腫，同時留取組織進行活檢。接著進行3個月促性腺激素釋放激素激動劑治療，在這段時間內囊腫壁的厚度明顯降低，同時囊腫基質血管萎縮減少，最后再進行第2次行腹腔鏡下消融術以完成治療[9]。盡管需兩次手術，但隨訪結果顯示通過測量抗穆氏管荷爾蒙(AMH)水平提示卵巢體積減少的發病率僅不到8%[10-11]。此外，行囊腫切除術后止血治療對卵巢體積是否有不利影響尚未明確[12]。EMS經腹腔鏡切除術后利用雙極電凝止血與縫合止血相比，患者AMH水平沒有明顯差異，同時體外受精(IVF)的結果也沒有明顯差別[13]。以上研究結果表明，卵巢EMS的治療需要根據子宮內膜異位的大小，對于大于5 cm的卵巢子宮內膜異位推薦綜合使用切除和消融術，以達到最好的治療效果；目前腹腔鏡卵巢剝離術應用較為普遍，是降低卵巢EMS復發風險的首選。同時，止血治療在卵巢切除術后的應用現階段并無定論，在實際應用中，醫生應根據患者的病情需要選擇。

3 尿路子宮內膜異位癥的治療

尿路EMS占EMS患者的1%左右，但是其病灶中心的變化高達20%[14]。在這些患者中85%涉及膀胱，10%累及輸尿管，4%的腎臟和2%的尿道[15]。

3.1 膀胱子宮內膜異位癥 膀胱EMS是子宮內膜腺體浸潤逼尿肌而形成，其與非特異性尿路癥狀如尿頻、尿痛、尿急、少尿和血尿等聯系緊密，易被延遲診斷。因此，掌握膀胱EMS的正確診斷，對于及時發現和治療膀胱EMS具有重要意義。研究表明，與經期相關的周期性疼痛是其主要的臨床表現之一[14,16]。而膀胱鏡或腹腔鏡檢查直接發現病灶是診斷膀胱子宮內膜異位癥的金標準。腹腔鏡檢查依賴于浸潤性病變的解剖位置和大小。淺表膀胱EMS可小心剝離去除，而后用3/0單縫合線行間斷縫合。膀胱頂部黏膜的浸潤性病變可行膀胱部分切除術，而后使用單層或雙層縫合膀胱，同時應進行亞甲藍試驗以確保縫合線的完整性。當病變累及膀胱厚壁或三角區時，需行膀胱鏡檢查同時考慮插入雙J管。前子宮壁及膀胱子宮褶之間的粘連應分離后進行膀胱部分切除術，手術6～8周后除去雙J管而導尿管應保留至少7 d。而實際應用中，導尿管更多保留至少10 d。醫生可根據低壓膀胱造影評估膀胱修復和愈合的程度，以決定取出導管的時間。膀胱EMS因其臨床癥狀不典型而易被忽略，在診斷中應仔細詢問患者的病史，確診后應根據子宮內膜異位浸潤的大小和范圍，選擇剝離或部分切除術。

3.2 輸尿管子宮內膜異位癥 輸尿管EMS可分為內源性或外源性兩種，外源性的輸尿管EMS占85%，其可引起腹膜浸潤，進而壓迫輸尿管誘發腎積水，最終造成腎功能損害[16]。內源性的輸尿管EMS占15%，其可導致肌層或黏膜纖維化。輸尿管EMS常發生在左側，這可能與月經回流和左右半側骨盆的解剖學差異有關。手術治療的主要目的是緩解梗阻，同時保留腎功能和預防復發。手術治療方式包括輸尿管松解術、輸尿管切除端-端吻合術或輸尿管膀胱吻合術；在腎功能完全喪失的情況下，可行輸尿管腎切除術[17]。雙J管應在尿路梗阻和腎積水或診斷為顯著輸尿管狹窄等術前使用。由于子宮內膜異位癥的炎癥性質，術后雙J管應保留約6周。在腹腔鏡檢查中能夠確定輸尿管病灶的位置，在骨盆邊沿腹膜后間隙病灶可行輸尿管松解術。手術時，應注意過保留外膜層和相應的血管分支以避免阻斷血供。繼發于EMS的纖維化常導致內側輸尿管移位，在其分離過程中需注意。在臨界狹窄輸尿管或內源性輸尿管子宮內膜異位癥時，可行輸尿管切除端吻合術。研究已經證實其并發癥及復發率很低[18]。切除較長輸尿管或病灶靠近輸尿管結時需行輸尿管膀胱吻合術，輸尿管再植使得疾病的纖維化面積被繞過，從而減少復發的風險；同時，手術應形成一個無張力的吻合口，如果切除過多可考慮腰栓[16]。臨床工作中，醫生應熟悉泌尿系統的解剖結構，確定子宮內膜異位的大小和位置，從而選擇合適的手術方式。由于輸尿管EMS發病率低因而缺乏充足的治療證據?，F階段的研究顯示腹腔鏡手術治療的并發癥總發病率為12%，而復發率為5～15%[19]。

4 道格拉斯窩深部浸潤型子宮內膜異位癥

深浸潤EMS通常是指子宮內膜異位病灶累及直腸陰道間隙其發病率占EMS的大約20%[20]。子宮內膜異位滲入陰道、直腸、子宮頸和陰道隔，在某些情況下可以完全封閉道格拉斯窩而影響后室。常發現子宮骶骨韌帶受累，發病率高達83%[21]。病變的子宮骶骨韌帶橫向擴展可以導致主韌帶的浸潤或通過外部壓迫影響輸尿管。子宮骶骨病變有16.8%會伴隨其他病變，最常見為陰道，隨后為腸最后是膀胱病變[20]。

手術切除能有效治療骶子宮EMS誘發的骨盆疼痛，手術并發癥的發生風險僅0.8%[20]。外科手術分離子宮骶骨病變通常涉及輸尿管松解術，分離中層至輸尿管，以便其可單側分離；分離應接近尾部子宮骶骨韌帶(代替子宮環面)插入的水平；分離過程中，應注意避免損傷腹下神經[22]。因此，在手術中分離應不超過深子宮靜脈，該位置是腹下神經連接下腹下神經叢的位置。在骶子宮內膜異位切除中損傷這個復雜神經可導致功能性的術后并發癥，如膀胱排尿困難，需間歇性自行導尿[23]。在雙側子宮骶骨病變病例中神經損傷和隨后的功能性腸、膀胱疾病的發生風險較高[24]。在這種情況下，應采用一個更保守地可保留器官功能的治療方法。因而，選擇不同手術方式治療的患者均應被告知手術風險及可能的并發癥，同時，手術醫生需要有專門的訓練和豐富的經驗，以降低手術并發癥，實現最好的治療效果。

5 腸子宮內膜異位癥

子宮內膜異位累及腸的發病率為3～37%，一般影響到直腸，直腸乙狀結腸結合部或乙狀結腸共占90%。這種類型的深浸潤疾病復雜，可改變骨盆的解剖結構，其治療常需一個有直結腸外科手術醫生的多學科團隊的參與。不同的手術方法有刮除、碟狀切除術和部分腸切除吻合術。關于腸道EMS治療的方法一直存在爭論。一方面，關于臨床癥狀引導的方法強調保守治療特別是刮除或碟狀切除。另一方面，更激進的方法提倡節段切除以從整體上切除病灶。在實踐中，經過仔細評估EMS的病灶，當病灶浸潤較少時，不宜使用節段切除術。當結節大于3 cm、累及乙狀結腸、單個病灶浸潤超過50%腸壁或并發腸狹窄或多個病灶同時存在時需進行根治性切除。手術時，先在腹腔鏡下游離病變腸管，利用直線切割吻合器將病灶遠端腸管切斷，然后將病變部分腸管經陰道或下腹部小切口拖出腹腔，在直視下靠近病灶部位切除病變部分腸管，而后將腸置入腸吻合器底釘座后還納入腹腔，最后經肛門放入腸吻合器完成腸吻合手術。吻合完成后一定要經肛門注入氣體，以檢查有無吻合口瘺。研究已經證明，完全切除病變，能明顯改善患者的疼痛癥狀和生活質量；但其手術難度較大，會引起較多的并發癥。Pandis等[25]的研究表明,177例女性直腸子宮內膜異位癥經腹腔鏡手術治療，表現出了10.2%的總并發癥發生率，除去發熱其并發癥發生率下降至3.2%；同時未發生輸尿管，腸管或血管無意損傷。另一項研究顯示，在750例接受腹腔鏡切除術患者的大型回顧性研究中發現中下段直腸子宮內膜異位癥患者的并發癥發生率很低，吻合口瘺、直腸陰道瘺和腹腔內的出血率分別為3%、2%和1.2%[26]。Kondo等[21]對568例患者進行回顧性研表明在直腸陰道結節切除病例中有8%的術中并發癥與腸切除吻合術相關，而在接受節段性切除術的患者中其術后并發癥發生率為24%，明顯高于腸表面切除術的6.7%。與用于大腸癌手術治療的根治性腸切除手術不同，EMS治療中安全距離是沒有必要的。節段性腸切除可保存血管、淋巴管和神經的供應，從而最大限度地減少功能性并發癥的發生。綜上，腸EMS經手術切除全部子宮內膜異位癥病灶，能明顯改善患者的胃腸道癥狀和生存質量，降低子宮內膜異位癥的復發率，改善生育預后；與此同時，手術切除腸EMS病灶會增加患者其他并發癥的發生風險。因而，患者在手術前需要對手術風險及可能發生的并發癥有詳細的了解；還需要具備良好的胃腸外科和泌尿外科的訓練和經驗的手術醫師共同參與，以達到最好的治療效果，減少患者的痛苦。

6 結論與展望

腹腔鏡手術是EMS治療的首選方式。然而，目前與其他的外科手術相比，其缺乏前瞻性的隨機對照試驗。同時，沒有長期的后續研究跟進，因此很難得出明確的結論?，F階段通過子宮內膜異位腹腔鏡手術及術后管理的進步，已經極大地降低了術后并發癥的發生率，同時優化了患者的護理。然而，不同EMS的手術治療方式的選擇仍存在爭議，研究不同手術方法對EMS的適應證是后續研究的重點和難點所在。同時，EMS并不是一種癌癥，因此不應作為一種癌癥來治療。維持成功的治療率，低復發率和減少并發癥之間的平衡，是評估外科治療效率的標準。未來關于成像模式的改進和對EMS生成機制的研究可幫助更科學地進行術前評估和術后規劃。最后，腹腔鏡手術是不斷發展的，因而，要求婦產科醫生要不斷學習尤其是關于腸道和泌尿系統的知識，以更加準確的進行手術，減少患者的痛苦。

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重慶市萬盛經濟技術開發區項目資助(jczxgl-2013-014)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.066

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2015-04-15)