醫療服務價格調整對醫院財務管理的影響

蔡宗泰

醫療服務價格調整對醫院財務管理的影響

蔡宗泰

本文列舉了當前醫療服務價格存在的主要問題，分析了這些問題對醫院財務管理的影響，并有針對性地提出了改善醫院價格管理的對策和建議。

醫療服務價格；醫療服務成本；醫院財務管理

引言

我國于2012年5月10日頒布了《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》，此規范是結合各地醫療服務價格項目實施情況，并在2001年版和2007年版基礎上修訂而成，但至今仍未普遍實施。醫療服務價格是對醫療服務作為商品交換所采取的一種價格形式，醫療服務價格作為醫療機構中一項重要的經濟杠桿，在調節醫療服務總量、理順醫患關系方面起到重大作用。目前現行的醫療服務價格中，醫務人員的技術價值未能得到較好的體現，由此，醫務人員的積極性受到極大影響，這一問題在中醫院特別是筆者所在的基層中醫院更為突出。

一、目前醫療服務價格存在的主要問題

1.醫療總費用增長過快，但衛生資源配置不合理

衛生總費用是指一個國家或地區在一定的時期內，用于衛生事業的貨幣總和。衛生總費用是按照來源法進行核算，核算期通常為1年，由政府、社會以及居民個人衛生支出三部分組成。根據中國衛生統計年鑒的數據分析：2004年到2013年這10年間，我國衛生總費用由7590.29億元增加到31668.94億元，人均衛生費用也由583.90元增加到2327.40元，衛生總費用的增長以及人均費用的增長都呈明顯的上升趨勢。其中中醫衛生費用增長也很顯著，據《2014中國醫療衛生事業發展報告》數據顯示：我國中醫藥工作得到重視和發展，傳統醫藥惠及更多民眾。2013年全國中醫醫院診療人次達43726.3萬人次，較2009年（30145.8萬人次）增加了45.1%。一般情況下，衛生總費用體現了一定的供求關系，這種供求關系通過醫療服務價格的變動可以引起生產和消費的變動，進而引起資源流向的變化。但我國政府可以干預醫療價格，醫療服務價格不可能完全通過供求關系來決定。目前，大多數醫療服務項目的收費標準沒有按照醫院級別合理拉開檔次，形成患者過度向大醫院集中，對同樣的醫療服務，大醫院供不應求，出現看病難、住院難等醫院超負荷運轉的現象，而在一些基層醫療機構卻出現了門前冷落的局面，造成了衛生資源的閑置與浪費現象并存。久而久之，造成資源在區域內、行業內、項目間配置不合理。

2.技術勞務價格呈現畸形狀態

價格扭曲是醫療服務價格問題中表現最為突出的。市場化改革以前，政府對醫療服務實行低價政策，醫院沒有定價權，主要是由政府統一制定，醫院的虧損則主要依靠政府財政補貼，此時對醫療服務成本和供需變化反映不明顯，但最終導致醫院執行了扭曲的醫療服務價格。改革開放后，醫院的收入結構發生大幅度的變化，政府的財政補貼比重下降，甚至只占到總收入的百分之一以下，僅僅剩下象征性意義。為了彌補這一項不足，政府也多次調整了醫療服務收費標準，但與一般商品生產和服務相比，醫療服務技術有著培訓周期長、成本高、技術更新速度快等特點，這就導致了醫務人員特別是醫生，在從業過程中需要投入大量的時間、財力以學習掌握新知識、新技術。實際上，醫院運營一直處于虧損狀態，因此各醫院只能依靠藥品批發與零售的差價得以補償，造成“堤內損失堤外補”的現象。而藥品費用占衛生總費用的比例過高，嚴重滋生了醫療費用的不合理增長。有研究表明，越是層次低的醫療機構，其藥品支出所占比重越大?；卺t療事業的公益性和社會性原則，我國采取了政府定價與市場調節相結合的醫藥價格體制，而藥品衛生費用增長速度過快是阻礙當前醫藥費用合理發展的重要絆腳石。藥品的價格包含了出廠價、市場流通價以及到最終消費者的使用價格，這三者在一定程度上出現扭曲，對于醫療服務而言，當藥品的價格高于技術勞務價格時，此時醫療服務的價值也大為貶值，完全被藥品供給所取代，而非技術服務。醫療機構要發展，就應該充分了解影響醫療服務價格形成的原因及因素，制定科學合理的醫療服務價格體系以降低醫療總費用。

3.醫療服務中存在亂收費現象

醫療服務屬于公共產品的范疇，醫療服務不同于一般的商品，具有福利和商品的雙重性，國家不向其征收稅金，同時給予一定形式的財政補貼。因而醫療服務價格不是通過市場供求的調節自發形成的，而是采用不完全生產價格模式，即由政府有關部門通過理論價格，再根據國民經濟的發展水平和居民的承受能力等來確定價格的水平，因此醫療服務價格一般低于醫療服務價值。而現實中作為醫院的管理者將重心放在醫院自身發展，就相對較少考慮社會發展中的公共利益。故醫院投入到基礎設施建設、醫療技術的引進以及設備的更新、醫護人員的薪酬等種種費用，理所當然地就加在病人身上，相應也就提高了病人看病的費用。再加上醫院得到政府的補償一般不會太高，醫療服務所需的專業性強，涉及的收費項目及標準較多，如果對醫療服務價格公益性認識不夠，就容易導致亂收費現象。在我國醫院的醫療服務中存在亂收費的現象表現為：醫院擅自套用項目收費，如開展新生兒游泳服務，套用“水療”項目收費；電子鎮痛分娩儀套用“低頻脈沖電治療”項目收費；隨意分解項目而后多收費、重復收費，如最簡單的手術費用的收取，在收取規定手術中需要的材料費用中又向患者收取其他附加的材料費用，如手術過程中耗費的一次性墊單、生理鹽水、敷料、一般縫線等。

二、醫療服務價格存在問題對醫院財務管理的影響分析

1.醫療服務供求關系的特殊性制約著醫院財務管理功能的有效發揮

一般來說，價格與供求的關系是相互影響、相互制約的，但醫療服務的特殊性削弱了供求關系對醫療服務價格的影響。醫療服務市場中，醫療服務是由醫務人員提供的高度專業化服務，專業性和技術性要求很高，普通患者很難掌握復雜的醫學知識，而且人們掌握醫療服務相關信息的成本也比較高，因此醫療服務市場中的信息不對稱問題表現得更為嚴重。醫生具有醫療服務提供者和患者代理人的雙重身份，可以創造額外的醫療服務需求，患者始終處于被動消費的狀態。在醫療服務需求缺乏彈性的情況下，醫療服務供給者提高價格可以獲得更多的收益，使其有提價的潛在動機。醫療服務價格不可能完全通過供求來決定，政府可以干預醫療價格，在一定限度內調節醫療服務的供求關系，使衛生資源得到充分利用。合理的醫療服務供求關系，能夠優化衛生資源的配置，但我國醫療服務供求關系的特殊性制約著醫院財務管理功能的有效發揮。

2.現行中醫適宜技術人力服務成本高且財務管理難度大

傳統中醫使用醫療設備少，醫療服務過程中主要依靠醫務人員的經驗和技術來完成，醫療服務行為多半以望、聞、問、切為主，醫療服務的特點以中醫中藥、手法治療為主，所以在一次診療中，絕大部分是純手工、純技術勞務的人力服務成本。中藥房作為傳統中醫藥服務的另一重要組成部分，運行中同樣需要大量人力與物力。與傳統西藥房按方取藥對比，中藥味數多，且需逐味稱量，包裝程序繁瑣。因此在人員配置數量上，中藥房遠大于西藥房?，F行醫療服務項目的定價偏重于物化的成本，成本構成不合理。以北京的針刺為例，在《北京市醫療服務價格》中規定普通針刺4元/人次，這是幾年都沒變的價格，就以最常見的針灸為例，治療一個病人所耗費的時間大約二十到三十分鐘，單純的時間成本就這么高，而4元/人次的收費是連成本都無法收回。而由于針灸的療效核心體現在手法上，而價格反而體現在電針等針灸相關輔助器具的使用上，使醫生針刺手法技術含量這一環節未能體現勞動價值，導致部分針刺手法技術面臨失傳的危險。長期以來，反映醫務人員技術勞務價值的中醫醫療服務項目價格普遍偏低，導致中醫發展緩慢，特別是中醫特色治療，其主要是依靠名老中醫的經驗，通過傳、幫、帶等方式來傳承和創新發展的，但由于此過程的相關基礎數據難以獲取，導致醫院在進行項目成本管理的難度加大。

3.不合理的服務補償機制加大了醫院財務管理難度

我國醫療服務價格發展至今仍存在著畸形，主要原因還是醫療服務中存在不合理的補償機制所影響。改革開放市場經濟體制的確定，政府對醫療服務的財政補貼不足，這也導致了醫療機構需要通過其他途徑來彌補收支的不平衡，且當前的醫療服務價格依舊是實行政府定價，醫療機構為維持自身的利益，就演變為開大處方藥和檢查單。隨之出現了“以檢查養醫”、“以藥養醫”的現象。由于不合理的醫療服務價格補償機制的存在，醫療機構的醫療行為也發生質的變化，特別是追求大型、高端的醫療設備，從而增加了病人的醫療費用負擔；因此容易導致醫護人員為了增加自身收益而做出超范圍的檢查。

三、醫療服務價格管理的對策與建議

醫療服務衛生行業既有醫療服務公益性性質，同時又是高技術壟斷性特殊行業。因此，建議從以下兩個方面著手：

1.適度放開特需醫療服務項目，實現醫務人員的技術價值

如果醫療服務的價值得不到合理補償，就會導致醫療機構難以維持簡單再生產和醫療功能萎縮。醫院是技術密集型行業，醫務人員的技術勞務消耗包括科技含量和體力的消耗，理應得到合理補償。如果醫務人員的勞務價值得不到體現，會挫傷醫務人員的積極性，甚至出現一些違規收費的行為。但我國醫療服務價格的福利性又決定了醫療服務單位既是服務的提供者，又是福利的分配者。這就造成醫療服務價格的價值補償功能只能是有限發揮作用。醫院作為經營者，目標自然是追求利潤最大化，然而，作為福利分配者，目標是降低群眾的負擔，最大限度地提供優質服務。在市場經濟體制下，政府在制定醫療服務價格時，應盡可能地體現醫務人員的技術含金量，并在此基礎上適度地放開醫院開展特需醫療服務的方式和范圍。政府應出臺相關的政策支持醫院開展滿足個性化就診需求的醫療服務項目，如針對亞健康人群開展的診療項目、針對白領一族等職業病高發人群開展的康復理療項目等，此類特殊項目由醫院根據患者需求等相關規定自主確定價格，拉開與一般醫療服務項目的價格差異，以此彌補醫務人員的技術勞務價值。

2.科學合理地進行醫療服務項目的成本測算，節能降耗

隨著科學技術的高速發展，新材料、新技術、新設備不斷出現，在滿足醫療和護理的臨床需求的同時，無形中增加了醫療服務成本。根據筆者所在地區的醫改方案，取消藥品零加成后收入減少部分的8%由醫院通過加強內部管理自行消化。這就要求醫院必須在確定各科室各項目成本要素前提下進行醫療服務項目成本測算，節能降耗。基于中醫技術價值成本經常被忽視的現實，更應該通過有效地控制成本核算和減輕患者的經濟負擔，達到控制醫療服務費用的過快增長。因此對于除外內容規定的允許收費的新材料、新設備應組織相關的醫療和護理專家進行臨床的必要性、技術的適宜性、經濟的合理性分析，同時定期對各科室的收費情況進行審核，尤其是一些高值醫用耗材的損耗，以減少醫院物資的浪費。

四、結論

作為醫院管理工作的重要內容之一，醫療服務收費價格的管理工作，關系到醫院的經濟利益和社會聲譽，對于醫院生存與發展具有重大現實意義。然而盡管醫療服務價格一再調整，但還是未能給予廣大人民群眾提供可行、經濟的醫療服務。尤其是當中醫藥服務費用過于廉價，又將會嚴重影響醫療服務供應方的創造性及積極性，乃至阻礙中醫藥事業的正常發展。因此考慮到中醫的特殊性，在制定中醫醫療服務價格時，要充分考慮人力成本，即技術勞務價值。建議科學合理進行醫院項目成本核算，從而取得醫院經濟效益、社會效益雙贏的最佳成效。

[1]吳蓉蓉.我國現行醫療服務價格的分析研究[D].南京中醫藥大學，2009．

[2]許凌雪，王麗，尹愛寧等.公立中醫醫院醫療服務價格調整研究[J].衛生經濟，2010（18）：246-248．

[3]呂蘭亭，王虎峰.公立醫院醫療服務價格調整難點及推進策略[J].醫院改革，2015（35）：2-4．

(作者單位：廈門市中醫院)