中醫目診的基本原理及方法

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中醫目診的基本原理及方法

彭清華，彭俊，譚涵宇，戴宗順，陳柯竹

（湖南中醫藥大學，湖南長沙410208）

〔摘要〕目診是通過觀察眼睛各部位的神、色、形、態變化來診斷疾病的一種方法，是中醫學的重要組成部分，中醫目診的理論依據是目為五臟六腑的縮影，目與臟腑經絡密切相關；眼分五輪八廓，分屬于臟腑；及現代生物全息理論的進一步支撐。中醫目診研究的主要方法包括傳統中醫的望、問、切診和在此基礎上發展的分區望診法、虹膜診斷法、及眼底圖像分析法等借助現代診斷設備的方法。

〔關鍵詞〕中醫；目診；診斷原理；診察方法

目診是通過觀察眼睛各部位的神、色、形、態變化來診斷疾病的一種方法，是中醫學的重要組成部分。目診具有悠久的歷史，因其簡單易行、診斷明確而受到歷代醫家的重視，并經不斷的經驗積累而發展。目前，目診已應用到消化性潰瘍、慢性胃炎、乙型肝炎、肝癌、子宮肌瘤、大腸癌、糖尿病、高血壓病、甲狀腺功能亢進癥、腰椎間盤突出癥等疾病的診斷中，豐富和發展了中醫診斷疾病的方法。

1　中醫目診的基本原理

1.1目是五臟六腑的縮影

“五臟六腑，目為之候”（《靈樞·五癃津液別》），由于目與五臟六腑密切相關，因此臟腑發生病理變化時皆可反映于目。臟腑之中，目與肝的關系最為密切，如《素問·金匱真言論》曰：“肝開竅于目。”《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”《素問·五臟生成》曰：“肝受血而能視”等，皆說明目與肝至為關聯。目還與心相關。《素問·解精微論》曰：“心者，五臟之專精也，目者其竅也。”《素問·五臟生成》曰：“諸血者，皆屬于心；”“心之合脈也”，“諸脈者皆屬于目”。因眼之所以能視，除受心血營養之外，還受心神的支配，故《靈樞·大惑論》曰：“目者心之使也，心者神之舍也。”等，皆可說明目與心的密切關系。目與脾、肺、腎也同樣相關。脾為后天之本，《蘭室秘藏》曰：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。”“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”肺主氣，肺氣充旺，臟腑精氣上注于目而眼目精明，如肺氣不足，精氣不能上輸則視物昏矇，故《靈樞·決氣》曰：“氣脫者，目不明。”腎主藏精，腎精生髓，目系通于腦，腦為髓海。故腎精充足，髓海充盈，而目能受養而目光敏銳；腎精虧虛，則目失滋養而視物昏暗。目與膽、胃、小腸、大腸、三焦、膀胱六腑亦關系密切，六腑為人體轉運出入的器官，能將消化吸收的精微物質傳送于目，使目得以濡養。

由于目與五臟六腑的關系密切，《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”“目者，五藏六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也。”故診察目竅，可以了解臟腑功能的盛衰與否。

1.2眼分五輪八廓，分屬于臟腑

《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中。”后世據此將眼分為五輪，分屬五臟。可見，眼目是臟腑之外鏡，目最能反映臟腑之虛實。實踐中，根據五輪配屬五臟的關系，觀察目部五輪的改變，可判斷全身各相應臟器的生理病理變化，及早了解全身疾患的信息。正如《審視瑤函》所說：“夫目之有輪，各應乎臟，臟有所病，必現于輪。如肝有病則發于風輪，心有病則發于血輪，腎有病則發于水輪，脾有病則發于肉輪。”

在八廓方面，雖然歷代眼科著作對八廓的定位不盡相同，現認為主要分屬于六腑及心包、命門。其中水廓為瞳人，配屬膀胱，又名津液廓；風廓為黑珠，配屬膽，又名養化廓；天廓為白珠，配屬大腸，又名傳導廓；地廓為上下胞瞼，配屬胃，又名水谷廓；火廓為內眥，配屬小腸，又名抱陽廓；雷廓為內眥，配屬命門，又名關泉廓；澤廓為外眥，配屬三焦，又名清凈廓；山廓為外眥，配屬包絡，又名會陰廓。故八廓亦是臟腑在眼之外應，診察八廓，即可診斷其相應臟腑的病變。

1.3眼與經絡的聯系最為密切

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”皆說明眼目與經絡直接關聯，并以此和臟腑相溝通。十二經脈大都直接或間接地與眼發生聯系。故診察眼目，可測知上述經絡及其相應臟腑的病變情況。大量臨床實踐表明，臟腑失調，氣血不利，首先使遠端的經絡受累，初病最先入絡，目絡屬孫絡，孫絡是最早的疾病信息載體。臟腑有病不一定在全身顯露，卻能最先反映于眼絡，故在眼部可以最早獲得疾病的早期信息。

1.4現代生物全息理論的進一步支撐

生物全息律認為生物體相對獨立的部分包含了整個生物體的病理、生理、生化、遺傳、形態等全面的生物學信息，生物體的任一相對獨立部分的每一位點相對于這一部分的其他位點，在病理、生理、生化、遺傳、形態等方面的生物學特性上都和其在整體上所相關的部位相似程度較大。相對獨立的部分上各相關點的分布規律與各相關部位在整體上的分布規律相同，即局部可以反映整體。

2　中醫目診的主要方法

2.1傳統診察方法

2.1.1傳統中醫的望、問、切診傳統中醫的望診，包括望眼神、望眼各部（如胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神、黃仁、晶珠及眼珠整體情況）的顏色和形態、眼部分泌物的多少和顏色。眼部的問診主要是問眼部感覺最痛苦的主要癥狀或最明顯的體征及其性質、持續時間與部位，如視覺、眼痛、眼癢、目澀、羞明、眼眵、眼淚等。眼部的切診主要是觸診，如觸按胞瞼有無腫塊、硬結及壓痛，腫塊的軟硬及是否與皮膚粘連；胞瞼、眶內生膿腫可借觸診判斷膿成與否；用兩手食指觸按眼珠的軟硬以估計眼壓情況；如眼眶外傷，注意觸摸眶骨有無骨折、皮下有無氣腫等。如眼珠突出，應觸查眶壓是否增高，眶內有無腫塊，腫塊的部位、質地、大小和邊界是否清楚，表面是否光滑以及有無彈性等；按壓內眥睛明穴處，注意有無膿液或黏液從淚竅溢出。

近幾十年來的中醫臨床研究發現：痔瘡、蛔蟲病、瘧疾、外傷、肝炎、肝硬化、糖尿病、高血壓病、消化性潰瘍、慢性胃炎、月經病、帶下病、子宮肌瘤、甲亢、缺鐵性貧血、腰椎間盤突出癥、肝癌、大腸癌等許多疾病在眼部均有體征出現，如痔征、蛔蟲斑、瘧斑、報傷點、肝征、糖尿病眼征、高血壓病眼征等，這些都是在望診基礎上的發展[1-4]。

2.1.2分區望診法除了上述白睛可以出現痔征、蛔蟲斑、瘧斑、報傷點等之外，還有人在中醫五輪八廓學說的啟發下，將眼按經絡或臟腑進行分區，觀察各分區內血管、顏色等的改變，根據各區所屬臟腑的不同來診斷疾病，主要是診斷全身疾病。如彭靜山將眼球劃成八個經區來診斷全身疾病，此診法目前主要用于神經系統、心血管系統、生殖泌尿系統中的大多數疾病，以及胃病、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎、消化不良、肛門疾病、腰腿疼痛、頭面五官疾患等，并在該診法的基礎上發展成了眼針，通過針刺眼八區十三穴，治療全身各相應臟腑的疾病[5-6]。

美籍華人鄭德良等對望眼診病研究30余年，繪制了一張東方模式的眼診圖（望眼診病彩圖），認為眼睛是全身的一個信息胚，將眼分為心臟區、大腸區、氣管及肺區、肝膽區、腎臟區等14個區域，通過觀察各區的變化以診斷全身疾病。如觀察心臟區（心包絡）的半月皺襞及附近的充血狀態，能反應整體血流灌注（體循環）的強弱、積瘀的狀況及其對整體健康狀況的影響；觀察大腸區的血管充血狀態及線狀變化、色素及浸潤狀況，可判斷大腸（結腸及直腸）的排便功能及有關病變；觀察氣管及肺區的雙側鞏結膜層的色素、絮狀脂肪積聚狀況，可檢查呼吸系統的健康及疾患；觀察肝膽區的色素、窟隆及角膜緣的色素環，可揭示肝膽及消化系統、內分泌系統及造血功能的狀況；觀察腎臟區瞳孔的大小、形狀變化、瞳孔位置移動及瞳孔內的色素，可透視整體代謝、內分泌、生殖系統功能、脊椎、骨質變化及其對整體健康的影響；觀察脾胃區下瞼結膜覆蓋的鞏結膜表層色素浸潤及毛細血管的異常充血形態，可檢查胃及十二指腸區的食物運化狀況及有關病變；觀察小腸區位置與血管充血狀況，可反應胃及十二指腸以下的空腸和回腸的吸收和消化功能；觀察膀胱區血管與形態變化，對了解水液代謝及其器官變化十分重要；觀察前列腺區色素、血管形態的變化，可以反應前列腺、陰囊、睪丸、輸精管、尿道等泌尿生殖系統疾患；觀察子宮及附件區的變化可了解女性內生殖器官如子宮、輸卵管、卵巢的疾患；觀察心（血）臟循環系統區的血管（包括心臟、動脈、靜脈及毛細血管）及充血狀態、色素變化、瘀血積聚狀態，可探知心臟小循環的血管變化和中醫所稱“神志”的變化；腦區位于心之上方，是觀察大腦神經狀態的最主要窗口，該區常與下方的心臟區共同對人的整體精神狀態產生影響；觀察肩胛區在上瞼覆蓋的鞏結膜區的血管分布及瘀血形成的特殊狀態，可診斷肩胛、頸椎及項背的病變；觀察位于內眥上方的大腦分解區的血管形態及鞏結膜層充血瘀積的大小，可反應大腦表層血管及神經系統活動狀態，如神經性頭痛（偏頭痛）等[7-8]。

2.2現代診斷方法

目前，單純憑借肉眼望診來進行疾病診斷已適應不了科學的發展和要求。因而，借助放大鏡、眼科裂隙燈顯微鏡、眼部超聲生物顯微鏡、直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、小瞳孔眼底照相機、熒光素眼底血管造影、吲哚青綠脈絡膜血管造影、偏振激光掃描儀、海德堡視網膜地形圖或視網膜斷層掃描儀、眼部光學干相斷層掃描等檢查設備觀察球結膜、角膜、前房及房角、房水、虹膜、玻璃體、視網膜、脈絡膜、視神經乳頭等組織的改變，來進行眼部和全身疾病的診斷，已得到了廣泛應用。除了診斷眼部疾病外，現代醫學研究已證實，全身數百種疾病在眼部有一定的癥狀和體征表現，如高血壓、糖尿病、腎病、肝炎、血液病、肝核豆狀變性等等。因此，醫學專家認為，眼不僅是人類心靈的窗戶，還是人們了解疾病的最直接窗口，因為人類通過被檢查者的眼睛能直接看到其體內血管和組織的變化（虹膜組織、眼底血管和神經等），這是人體其他器官不可比擬的。下面主要介紹兩種眼部診斷方法。

2.2.1虹膜診斷法通過檢查眼部虹膜以確定人體各器官和軀體的病損及其功能紊亂的診斷方法，稱為虹膜診斷法。19世紀末Igmoce Von Pecz1y發表了《眼睛診斷學研究引證》，將虹膜上與人體相對應的關系劃分為30多個區域，這些區域皆為組織器官在虹膜上的投射部位。以后Gaston Verdier又進行了大量研究，把30多個區域發展成160個對應點，發現兩半側軀體在虹膜投影區有著奇妙的對應關系，簡直是奇妙的縮影，并繪制成“Vega氏虹膜分區表”，使虹膜診斷學更加完備。目前，美國、法國、西班牙、葡萄牙、澳大利亞等國家亦對此進行了深入的研究，在上世紀70-80年代即逐步形成了虹膜診斷的理論。80年代美國Jensen的虹膜定位方法，驗證了300多例門診及住院病人，準確性較高[5]。后來，法國Fragnay等通過6 000只眼睛的檢查，進一步肯定了虹膜診斷學的應用價值，并著成《虹膜診斷學》一書，使之形成一門新的分支學科。

（1）診察方法：診察虹膜時，需借助放大鏡、眼科顯微鏡、攝影檢查、偏振光裝置或彩色錄像系統等進行檢查，其放大能力以30～50倍者為佳，以觀察虹膜的顏色、斑點變化及纖維形狀。

對虹膜體形的劃分，由內向外，將虹膜分成7個同心環，每環有代表性，稱“同心環定位”。按Vega氏法從中心到周邊（即自瞳孔到睫狀體虹膜外緣）由6個圓圈劃分7個環，標志7個虹膜功能帶：①代謝環和副交感神經系統投射環，此環存在時，全部器官的主要功能完整，提示于虹膜其他對應點的病患屬良性；環的色變或退色意味著神經系統失調。②消化區域——胃功能環，代表胃功能。③消化區域——腸功能環，是大小腸的投影處。④虹膜卷縮輪，展示交感神經系統和較大的代謝功能紊亂（本區域隆起或變色）。⑤體循環和淋巴系統的投影環，位于睫狀部虹膜的最內側。⑥睫狀部虹膜劃分兩環，內環占2/3，與各器官節段投影相對應。⑦外環占l/3，是周邊血管結構及皮膚的投影處。

在節段定位方面，每側眼球整個睫狀部虹膜上可劃分為16個節段，每節段分別確切地代表相應器官的投影，近12點鐘處為頸頂節段；右眼9點處、左眼3點處各為心臟節段；左右兩眼虹膜分別表示軀體各半側之對應器官。

據報道，虹膜征候常在臨床征候產生之前幾個月，有的甚至幾年之前就出現了，一般約15 d可反映到虹膜上[9]，更證實了初病入絡的觀點。中樞神經系統通過它的網狀結構，不斷向虹膜纖維傳遞它所獲得的來自機體各部位的信息。虹膜就像一個信息接收站和反映區，不斷地接收、反映身體各個器官通過各種神經系統傳導的信息[10]。如虹膜診斷示意圖肺部位置相對應的虹膜上出現深色虹膜纖維，是慢性支氣管炎的征候；與肝膽相對應的虹膜上出現小斑點，表明病人患慢性肝炎；與腎相對應的位置出現淺色纖維，表明腎臟已感染發炎；與心臟相對應的位置出現印痕，是心臟疾病的征候；與腹膜相對應的位置出現印痕，是患胸腹炎的跡象；與腸道相對應的位置出現三角形的深色纖維，表明病人患結腸炎[9]。

（2）臨床運用：臨床上主要觀察虹膜上的一些病理改變，來診斷全身性疾病，其主要病理改變如下。

毒性斑點：指斑點顏色很深，位于虹膜網狀結構面上，其外觀為邊緣清晰的多角形。表示一個暫時的中毒狀態，如環境污染中毒、煙草中毒、酒精中毒和濫用藥物等。當其以遺傳形式出現時，則見于銀屑病（牛皮癬）、心血管疾病和癌癥。

色素沉著：指斑點呈色素顆粒狀堆積孤立地散在于虹膜纖維表面。如色素金黃，表明脆弱；色素淡黃，表明化膿性感染；色素暗黃，表明中毒；外表綠色，表明結核病或綠膿桿菌疾病；極深色素，表明惡性疾病（或疾病性質險惡）可能，尤其呈海膽形態時如此；紅色色素，表明出血，如果呈小洼狀密集于虹膜面，說明出血仍在進展。

黑點：可見于任何部位，形狀大小不一，顏色可深可淺。如冠心病、心肌梗死、風濕性心臟病等，在心臟區常見黑點；扁桃體炎見于咽喉部；泌尿系疾病則見于腎或膀胱區。

黑線：多呈放射狀排列，顏色可深可淺。慢性腎炎患者在腎上腺或腎區多見；咳嗽胸痛病人在肺部、肋部可見；腰腿痛者在腰背部或腿膝部常見。

缺損：以虹膜上方缺損多見。許多顱腦外傷患者或腦供血不足者有此表現。虹膜上的缺損較淺，顏色呈淺黑色，表明病程短，癥狀輕；若虹膜上的缺損較深，頗色呈深黑色，表示病程長，癥狀重。

蒼白：虹膜上出現大小不等的蒼白區，提示有急性炎癥。如在膀胱、尿道區出現，多見于尿路感染；如靠近外周出現蒼白點，多為淋巴結炎。

窩孔：亦即隱溝，為形態不一、大小不等的凹陷，散布于虹膜各個區域，見于多個器官的損害、慢性貧血的患者，少數屬先天性缺陷。

白環：老年人在虹膜周圍出現一圈乳白色或灰暗色的環，俗稱老年環。如果單獨現于上部臂區，多為腦部供血不足，如見于高血壓、動脈硬化或低血壓患者，常見有頭暈頭痛的癥狀。

卷縮輪：正常人卷縮輪靠近瞳孔，紋理均勻而纖細，病變時此輪明顯增粗、擴大，狀若薔薇花環，俗稱花環擴大，為有毒物質刺激所致，常見于腹腔炎癥如急性肝炎、慢性淺表性胃炎、慢性結腸炎等。若僅見十二指腸區出現纖維增粗，多為十二指腸球部潰瘍。

收縮圈：亦稱神經圈或驚恐圈。為靠近虹膜外周邊緣可見到1~2個白色的不完整的圓圈，多見于曾遇交通事故、創傷或受恐嚇者，表現為精神緊張、焦慮、恐懼等。

輻射狀裂隙：裂隙呈車輪狀或輻射狀，表示它呈現的虹膜某個節段，其器官呈現某種程度的神經緊張，如出現于虹膜12點鐘處，就意味著全身無力，極度疲乏。

痛性痙攣（絞痛）圈或同心環：其出現主要提示受檢者特別有痛性痙攣及攣縮素質。若同心環位于左眼虹膜上，尤其是在顳部，為有心臟異常之可能。虹膜出現代謝環消失合并瞳孔偏移，或代謝環消失合并瞳孔變扁平，或代謝環消失合并虹膜睫狀體部的嚴重炎癥信號者，其所出現區的相應臟器有發生癌癥的可能。

當瞳孔向一側（某臟器方向）偏移時，提示其偏移的對側相應器官發生病變。如左眼瞳孔向鼻上方偏移，表明尿路系統有嚴重病癥；左眼或右眼瞳孔向正下方偏移，表明有腦腫瘤；右眼瞳孔向顳下方偏移，提示有嚴重的鼻及眼病癥；右眼虹膜向顳側偏移，表明有嚴重的喉及甲狀腺病癥等。左眼虹膜出現異常變化，說明右半身某處發生病變；右眼虹膜出現異常變化，說明左半身某處發生病變；如果兩眼虹膜都出現異常，則證明人體的中間部位或兩側都出現了病變[11]。虹膜黃染是肝炎和黃疸的表現；虹膜上出現褐色斑點，在小兒多為腸蛔蟲病；虹膜上有細血管瘀血，多見于高血壓動脈硬化患者。

2.2.2眼底圖像分析法主要通過使用小瞳孔眼底照相機、熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠脈絡膜血管造影（ICGA）、偏振激光掃描儀（GDX-vcc）、海德堡視網膜地形圖或視網膜斷層掃描儀（HRT）-Ⅱ、眼部光學干相斷層掃描（OCT）等所獲取的眼底圖像進行分析，作為診斷疾病和中醫辨證的重要依據。目前通過這些眼部特殊檢查設備所了解眼部各組織的病理改變，主要用于眼科疾病的診斷，而很少用于全身疾病的診斷和篩查。由于眼是活體唯一能直接觀察的人體終末血管，為“機體之窗”，是全身微血管病變的觀察窗口。《原機啟微》說：“目，竅之一也。光明視見，納山川之大，及毫芒之細，悉云霄之高，盡泉沙之深。”通過與大型醫院眼科的合作，充分利用眼科所擁有的大量眼部圖片資源，與圖像處理等現代技術手段相結合，借助信息挖掘技術建立數學模型，實現視網膜血管圖像特征點自動提取，探討全身疾病與眼部表現（如眼底顏色，色素多少，出血的多少、分布情況及顏色，滲出的多少、分布情況及性質，水腫的分布和范圍，血管改變，包括血管管徑、血管彎曲度、微血管瘤、新生血管、視網膜分形維數等圖像改變，視網膜血氧分析等）的相關性，形成一個如舌診、脈診一樣的有系統理論和臨床支持的研究成果，作為中醫四診方法的重要補充，為臨床診斷和預測疾病提供依據，進而開發眼診診療儀器，如便攜式眼底照相機等，為疾病預防（中醫稱為治未病）和診斷服務，將具有重要的實踐價值和良好的開發前景。

參考文獻：

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[10]張師藝．眼睛虹膜診斷的臨床應用[J].國外科技，1985，（11）：35.

[11]日·渡邊正.體貌手形識病法[M].魏中海編譯.太原：山西科學教育出版社，1989：135.

（本文編輯李路丹）

Basic Theory and Methods of Eye Diagnosis of Traditional Chinese Medicine

PENG Qinghua, PENG Jun, TAN Hanyu, DAI Zongshun, CHEN Kezhu

(Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410208, China)

Abstract〔〕Eye diagnosis of is a method to diagnose disease by observing the changes of sprits, expressions, shapes and states of eyes. It is an important component of traditional Chinese medicine. Basic theory of eye diagnosis of traditional Chinese Medicine is that eyes are the sign of the viscera, eye is closely related with the viscera and collaterals, and eyes are divided into five rings and eight octants, and belong to the viscera, and is also be supported by the theory of holography. The main research methods of eye diagnosis of Chinese medicine include the traditional techniques of observation, listening, interrogation, and pulse-taking, and partition observation method based the traditional techniques. The other methods with the aid of modern diagnostic equipment include iris diagnostics and eye fundus image analysis.

Keywords〔〕traditional Chinese medicine, eye diagnosis, diagnostic principle, examination method

〔作者簡介〕彭清華，男，博士，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事中西醫結合防治青光眼、眼底病、眼表疾病和中醫局部診法的研究。

〔基金項目〕湖南省高層次衛生人才“225”工程培養項目資助；國家重點學科中醫診斷學建設項目;國家中醫藥管理局中醫眼科學重點學科建設項目；湖南省中醫診斷學優勢重點學科建設項目；湖南省中醫五官科學重點學科建設項目；湖南中醫藥大學中醫診斷國家重點學科開放基金資助項目(2013ZYZD01,2014-30)。

〔收稿日期〕2015－08－10

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.001

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R246.82