多種方式提高新生兒科專業(yè)研究生的臨床能力

王華，侯東敏，程玉梅，張巍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026）

多種方式提高新生兒科專業(yè)研究生的臨床能力

王華，侯東敏，程玉梅，張巍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京100026）

為提高新生兒科專業(yè)研究生的臨床能力，我院注重研究生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，通過在母嬰同室、新生兒普通及重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房和手術(shù)室3個(gè)崗位輪轉(zhuǎn)，要求研究生掌握新生兒專業(yè)常見病、多發(fā)病的診治，并具備一定的對(duì)危重患兒進(jìn)行救治的能力，熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)及氣管插管等操作。在臨床教學(xué)中采用多種教學(xué)法相結(jié)合的模式，包括多媒體教學(xué)法、以問題為中心的教學(xué)法、臨床病例討論法等，以增強(qiáng)教學(xué)效果、提高研究生綜合分析及綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)研究生的創(chuàng)新能力，引導(dǎo)研究生做具有創(chuàng)新能力的人，注重研究生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使他們?cè)诠ぷ鲘徫簧险嬲m應(yīng)生物-心理-社會(huì)這種新型的醫(yī)療模式。

新生兒；研究生；臨床教學(xué)；臨床能力

在現(xiàn)代化、全球化的21世紀(jì)，社會(huì)需要大量應(yīng)用型人才，培養(yǎng)具有專業(yè)技能的專業(yè)學(xué)位研究生已成為我國(guó)高等教育的重要組成部分。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生今后將成為醫(yī)療領(lǐng)域的骨干力量，不僅需要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，而且在臨床實(shí)踐能力、科研能力等方面對(duì)其也提出了更高的要求。因此，臨床實(shí)踐綜合能力是評(píng)估臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生質(zhì)量高低的核心標(biāo)準(zhǔn)。我院是北京市最大的婦幼專科醫(yī)院，年分娩量均超過1萬名，2014年新生兒出生超過1.5萬，兒科主要以圍產(chǎn)新生兒為主，是某醫(yī)科大學(xué)新生兒專業(yè)碩士學(xué)位培養(yǎng)點(diǎn)。在新生兒科專業(yè)研究生培養(yǎng)過程中，注重研究生臨床技能的培養(yǎng)，將多種教學(xué)法相結(jié)合的模式運(yùn)用到臨床教學(xué)中，同時(shí)強(qiáng)調(diào)研究生創(chuàng)新能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)。目前已經(jīng)從我院新生兒專業(yè)畢業(yè)走向工作崗位的有二十余位研究生，就業(yè)單位信息反饋結(jié)果表明，這二十余位研究生3年或5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核通過率達(dá)到100%，臨床操作能力和與患者溝通能力較強(qiáng)，在工作崗位上從未出現(xiàn)任何醫(yī)療事故。另外，就業(yè)單位還反映，我院畢業(yè)的研究生有較強(qiáng)的臨床創(chuàng)新能力，善于從臨床發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)病例，多數(shù)研究生在本專業(yè)核心期刊上發(fā)表過論文，有些研究生的論文還被SCI收錄。畢業(yè)研究生的綜合能力得到用人單位的認(rèn)可。

1　研究生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育是培養(yǎng)應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)師的重要途徑，具有明顯的實(shí)踐取向［1］，因此，臨床實(shí)踐是培養(yǎng)新生兒專業(yè)學(xué)位研究生的重要途徑。我院新生兒專業(yè)研究生要在3個(gè)崗位輪轉(zhuǎn)：母嬰同室、新生兒普通及重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房和手術(shù)室。

首先，研究生必須在帶教教師的指導(dǎo)下參與母嬰同室的查房。在母嬰同室的實(shí)踐過程中，研究生可以了解到胎兒向新生兒過渡過程中出現(xiàn)的生理狀況及可能出現(xiàn)的病理情況、健康新生兒的預(yù)防接種及喂養(yǎng)常識(shí)、患病新生兒的篩查、患病新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒普通或重癥監(jiān)護(hù)病房過程中的注意事項(xiàng)等。對(duì)母嬰同室的新生兒充分了解后，研究生要進(jìn)入新生兒普通和重癥監(jiān)護(hù)病房輪轉(zhuǎn)，通過臨床實(shí)踐，研究生要熟練掌握新生兒期常見病、多發(fā)病的診治，如：高危新生兒住院留觀、新生兒高膽紅素血癥、新生兒濕肺、新生兒低血糖、新生兒肺炎、新生兒腸炎、新生兒ABO溶血等。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)踐結(jié)束后，研究生在帶教教師的指導(dǎo)下，應(yīng)對(duì)危、重、急新生兒有一定的搶救能力，如：新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血、敗血癥、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、重癥肺炎合并心衰、缺氧缺血性腦病、極低或超低出生體重兒的管理等。在輪轉(zhuǎn)過程中，要求研究生對(duì)各種新生兒病種的管理均有質(zhì)和量的要求。通過臨床實(shí)踐，研究生還需要掌握氣管插管術(shù)、股靜脈及橈動(dòng)脈取血術(shù)、插胃管、臍靜脈置管術(shù)、腰穿術(shù)及骨穿術(shù)等，對(duì)呼吸機(jī)常用模式及呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整也要有一定了解。在掌握新生兒常見病、多發(fā)病診治和對(duì)危、重、急新生兒處理有一定了解后，研究生要隨帶教教師進(jìn)入產(chǎn)房和手術(shù)室，參與新生兒窒息復(fù)蘇工作。新生兒窒息復(fù)蘇是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的操作技能，復(fù)蘇流程強(qiáng)調(diào)在新生兒出生后快速評(píng)估和早期快速處理，還有可能涉及復(fù)蘇氣囊加壓給氧、氣管插管、胸外按壓、急救藥物的給予等［2］，整個(gè)過程需要不斷評(píng)估與決策，這對(duì)于研究生而言是需要長(zhǎng)時(shí)間實(shí)踐才能達(dá)到正確運(yùn)用新生兒窒息復(fù)蘇流程的臨床技能。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息是圍產(chǎn)新生兒死亡和致殘的主要原因之一，部分窒息死亡并非因病所致，而是由于復(fù)蘇不當(dāng)，早期、及時(shí)、有效地復(fù)蘇則是減少新生兒窒息死亡的重要措施［3］。因此，掌握正確的新生兒復(fù)蘇技能對(duì)降低新生兒死亡率、新生兒窒息發(fā)生率等方面具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，這對(duì)于新生兒專業(yè)研究生而言也是必須掌握的臨床技能之一。

研究生在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，我們定期對(duì)其進(jìn)行臨床能力考核，考核內(nèi)容包括新生兒窒息復(fù)蘇、臨床基礎(chǔ)操作技能及臨床病例答辯。對(duì)于未能通過臨床能力考核的專業(yè)學(xué)位研究生，要求補(bǔ)充臨床輪轉(zhuǎn)，直至臨床能力考核通過。就畢業(yè)研究生就業(yè)單位反饋的信息表明，我院新生兒專業(yè)研究生理論知識(shí)扎實(shí)、臨床實(shí)踐能力強(qiáng)，得到用人單位的好評(píng)，有些研究生已經(jīng)成為科室骨干。

2　將多種教學(xué)方式運(yùn)用到臨床教學(xué)中

2.1多媒體教學(xué)方式

多媒體是集文本、圖像、動(dòng)畫和聲音為一體的新型教學(xué)方式，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，我們也將多媒體技術(shù)運(yùn)用于臨床教學(xué)之中。我們選擇某種新生兒疾病，將其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療方式通過多媒體的形式展示給學(xué)生，如新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒科比較多見且危、重、急的疾病，以早產(chǎn)兒多見，胎齡越小出現(xiàn)幾率越大，患兒臨床表現(xiàn)為呻吟、呼吸困難進(jìn)行性加重，根據(jù)胸片的嚴(yán)重程度，將新生兒呼吸窘迫綜合征分為3種［4］：（1）雙肺呈普遍性的透過性降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影。（2）在彌漫性不張肺泡背景下，可見支氣管充氣征。（3）雙肺野均呈白色。治療上往往需要采用肺泡表面活性物質(zhì)替代療法，甚至用呼吸機(jī)輔助呼吸等。我們分別收集3種不同程度新生兒呼吸窘迫綜合征的胸片，并將不同程度新生兒呼吸窘迫綜合征患兒的臨床表現(xiàn)、標(biāo)準(zhǔn)治療過程錄制下來，制作成視頻向?qū)W生播放，使他們對(duì)不同程度的新生兒呼吸窘迫綜合征有非常直觀的認(rèn)識(shí)，加深其對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征這一疾病發(fā)生、發(fā)展和治療手段的認(rèn)識(shí)。多媒體教學(xué)方式有助于研究生對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷，如：新生兒入院時(shí)表現(xiàn)為病理性黃疸，其病因可能是：感染、溶血、膽道阻塞等。我們通過多媒體將不同病因引起的病理性黃疸的圖片展示給學(xué)生，指導(dǎo)學(xué)生如何進(jìn)行區(qū)分，并指導(dǎo)學(xué)生選擇相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。另外，在新生兒科，先天性畸形患兒所占比例小，在學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)的過程中，并不一定能見到所有類型的畸形患兒，僅通過文字給學(xué)生講解，學(xué)生很難掌握各種畸形患兒的區(qū)別。我們將平時(shí)收集的各種先天性畸形病例運(yùn)用多媒體技術(shù)講解時(shí)，達(dá)到了很好的教學(xué)效果。如新生兒臍膨出、腹裂、臍疝的區(qū)別，經(jīng)過多媒體教學(xué)，可以讓學(xué)生直觀、清晰地觀察到這3種疾病的區(qū)別，并留下深刻的印象，達(dá)到很好的教學(xué)效果。

2.2臨床病例討論模式

經(jīng)過5年本科生階段醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，研究生對(duì)新生兒疾病有了一些認(rèn)識(shí)，但由于臨床實(shí)踐時(shí)間短，大多數(shù)學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容是較為抽象的認(rèn)識(shí)，且由于教材內(nèi)容更新速度較慢，學(xué)生很難了解到本專業(yè)最先進(jìn)的研究、診療進(jìn)展。臨床病例討論教學(xué)模式是一種以臨床病例資料為背景，以問題為切入點(diǎn)的討論式、啟發(fā)式教學(xué)方式，使研究生能夠形成系統(tǒng)的知識(shí)體系，提高研究生綜合分析問題的能力。每周二是教學(xué)大查房時(shí)間，在這個(gè)時(shí)間段，科室會(huì)對(duì)現(xiàn)階段住院的危、重癥及疑難患兒進(jìn)行重點(diǎn)討論，或就其他醫(yī)院出現(xiàn)的疑難病例進(jìn)行討論，每位醫(yī)師都會(huì)根據(jù)患兒的病情發(fā)表自己的觀點(diǎn)，各抒己見。我們要求研究生積極參與教學(xué)查房，認(rèn)真聆聽，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生對(duì)危重癥患兒的診療過程和診斷思維過程。在討論的過程中，我們要求研究生就討論的病例發(fā)表自己的看法，研究生導(dǎo)師會(huì)根據(jù)學(xué)生的發(fā)言做總結(jié)評(píng)價(jià)并答疑解惑，引導(dǎo)研究生形成正確的臨床診療思維過程。在教學(xué)查房時(shí)也會(huì)安排一些講座，由資深醫(yī)師或教授講解，研究生可以了解到針對(duì)某種疾病最前沿的診療技術(shù)和科研動(dòng)態(tài)。通過積極參與臨床病例討論，研究生獲益良多，病例教學(xué)有效地鞏固了研究生所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，使醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，提高了研究生綜合分析及綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。

2.3以問題為中心的教學(xué)方式

在研究生的臨床教學(xué)中，還引入了以問題為中心的教學(xué)方式。以問題為中心的教學(xué)法是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，以存在的問題為基礎(chǔ)的另一種啟發(fā)式教學(xué)方式。這種教學(xué)方式主要應(yīng)用于學(xué)生在對(duì)某一些研究方向或某些臨床問題有一定認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之后，是為向更深層次發(fā)展而采用的一種教學(xué)模式。例如：早產(chǎn)兒（主要是極低出生體重兒和超低出生體重兒）在胎齡到36周時(shí)，仍不能脫離氧氣治療，臨床要考慮支氣管肺發(fā)育不良，但目前對(duì)早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確。首先，我們會(huì)提出問題：為什么部分早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)這樣的臨床表現(xiàn)？學(xué)生就會(huì)通過臨床表現(xiàn)去尋找疾病可能的發(fā)生機(jī)制；接著，我們繼續(xù)通過設(shè)問引導(dǎo)學(xué)生：現(xiàn)階段早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良和20世紀(jì)出現(xiàn)的支氣管肺發(fā)育不良有哪些區(qū)別？學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，會(huì)發(fā)現(xiàn)以前出現(xiàn)的支氣管肺發(fā)育不良（簡(jiǎn)稱“old BPD”）肺組織是以肺纖維化為主，現(xiàn)階段出現(xiàn)的支氣管肺發(fā)育不良（簡(jiǎn)稱“new BPD”）肺組織是以肺泡結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單化等肺發(fā)育受阻為主要表現(xiàn)。我們會(huì)進(jìn)一步提問：出現(xiàn)這些區(qū)別的原因是什么？通過討論，學(xué)生了解到肺泡表面活性物質(zhì)替代療法、呼吸機(jī)使用策略的改變等對(duì)支氣管肺發(fā)育不良患兒肺組織病理改變的影響。我們?cè)龠M(jìn)一步提出問題：支氣管肺發(fā)育不良在發(fā)病機(jī)制和治療方面有哪些最新進(jìn)展？通過實(shí)驗(yàn)，有的學(xué)生發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡增加、增殖抑制在支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮一定的作用［5］。我們繼續(xù)提出問題：這種現(xiàn)象是否與影響細(xì)胞凋亡和增殖的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑有關(guān)？與哪種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑相關(guān)？在治療上有哪些突破？新的治療方案有哪些利弊？通過這一系列難度遞進(jìn)式的問題，引導(dǎo)學(xué)生一步步深入，從更深、更廣的角度認(rèn)識(shí)這種疾病。

以問題為中心的教學(xué)方式注重知識(shí)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的聯(lián)系，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力非常有效。因此，它越來越多地受到醫(yī)學(xué)教育界的重視，這種教學(xué)方式在我院研究生的培養(yǎng)過程中也發(fā)揮著重要作用。

3　研究生創(chuàng)新能力和人文素質(zhì)的培養(yǎng)

研究生教育的宗旨是培養(yǎng)具有科學(xué)精神和創(chuàng)新能力的專業(yè)人才，對(duì)專業(yè)研究生的要求不僅僅是掌握本學(xué)科系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)、達(dá)到一定的臨床工作水平，而且還要求他們能夠結(jié)合臨床實(shí)際，學(xué)習(xí)并掌握臨床科學(xué)研究的基本方法［6］。因此，我們?cè)趯I(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中也注重研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。首先，研究生要善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)臨床實(shí)際問題，并進(jìn)行創(chuàng)新。在我院研究生的臨床輪轉(zhuǎn)過程中，不僅僅要掌握臨床各種疾病的診療、思維的方式方法，還得善于從臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)問題，最終通過一些科學(xué)方法解決問題。如：有的研究生在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，對(duì)新生兒早發(fā)型敗血癥的特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)某些特殊細(xì)菌進(jìn)行了分型，了解了哪些細(xì)菌的亞型容易導(dǎo)致新生兒腦膜炎。我院規(guī)定專業(yè)學(xué)位研究生需完成一篇綜述和高質(zhì)量的病例分析方能參加論文答辯，而在研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)過程中，研究生導(dǎo)師則起著引導(dǎo)和示范作用。其次，注重研究生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。新生兒科診療服務(wù)相對(duì)于其他學(xué)科具有工作節(jié)奏快、強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，在新生兒診療過程中，不僅需要扎實(shí)的理論和技能，還需要較高的人文修養(yǎng)和較強(qiáng)的溝通能力。一方面，研究生跟帶教教師在診療過程中學(xué)習(xí)溝通技巧；另一方面，我院會(huì)組織一些相關(guān)專業(yè)的專家到我院開辦相關(guān)講座，如法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等，目的是使研究生不僅能夠從生物角度探索疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，而且善于從患兒健康、心理、家庭環(huán)境、社會(huì)等多角度出發(fā)充分尊重患方的訴求［7］，真正適應(yīng)生物-心理-社會(huì)這種新型的醫(yī)療模式。

新生兒科研究生教學(xué)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工作，在研究生的培養(yǎng)工作中，我們積累了一定經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的效果，但仍需要我們借鑒國(guó)內(nèi)外研究生教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)模式，不斷改革教學(xué)模式和教學(xué)內(nèi)容，與時(shí)俱進(jìn)，為培養(yǎng)具有扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力和較高綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才而努力。

［1］翟亞軍，王戰(zhàn)軍.我國(guó)專業(yè)學(xué)位教育主要問題辨識(shí)［J］.學(xué)位與研究生教育，2006（5）：23-27.

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1671-1246（2015）22-0040-03