精準醫療時代臨床小兒外科帶教的思考

鄧玉華，張明滿，郭泓伶

（重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶400014）

精準醫療時代臨床小兒外科帶教的思考

鄧玉華，張明滿，郭泓伶

（重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶400014）

精準醫療；小兒外科；帶教教師

隨著科學技術的發展，我國的出生缺陷率不但不降反而升高，另有各類報道認為腫瘤、高血壓、糖尿病等多種疾病的發病率都有升高趨勢。為什么會出現這種現象？賀林院士指出其原因之一是現有的醫術水平無法看清疾病深層的問題［1］。為了解決這一難題，啟動人類基因組計劃所帶來的海量信息和數據在遺傳咨詢的紐帶作用下與臨床疾病特征有機地結合后，將促使人類有可能更好地和病魔作斗爭。

1　什么是精準醫療

2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫療計劃”，預算2.15億美元，希望以此引領一個醫學時代。奧巴馬為他的“精準醫療計劃”羅列了4個要素：精確、準時、共享和個體化［2］。“這個項目需要更多具有創造力的生物學家、醫生、技術開發人員、數據科學家、患者以及其他人的參與。”美國國立衛生研究院主任弗朗西斯·柯林斯在解讀奧巴馬“精準醫療計劃”時表示，他設想能夠收集到一個規模達到100萬或更多志愿者參與此項研究的大數據庫［2-3］。“參與者將被要求收集如下生物標本數據，如細胞數量、蛋白質、代謝物、RNA和DNA以及包括全基因組測序、行為數據和他們的電子健康記錄。”精準醫療將從根本上改變目前的就醫模式，你會被檢測出某些致病基因，從而知道未來可能會患哪些疾病，以便更好地進行預防；一旦患有某種疾病，你將被及時診斷出準確具體的疾病亞型，得到最合適的藥，并在最佳劑量、最小副作用、最精準用藥時間的前提下用藥；用藥后，藥物分子是否對致病基因起到作用，也將得到更快、更精確的評估，以便醫生及時調整治療方案，不會貽誤你的病情。精準醫療的最終目標是以最小化的醫源性損害、最低化的醫療資源耗費來獲得最大化的治病效益，前景不可限量。簡而言之，精準醫療=個性化醫療。精準醫療的對比實例：安吉麗娜·朱莉和姚貝娜，兩位患有同樣腫瘤疾病的明星，由于采取的措施不同，她們的命運各不相同。

2　臨床小兒外科面臨的機遇與挑戰

精準醫療的理論其實并不新鮮。“對于‘已病'來說，精準醫療需要注重兩個部分，一個是精準診斷，一個是精準治療；對于‘欲病'來講，則需要更多地關注精準檢測和精準干預；而對于‘未病'，則需要重點做好精準預測和精準調理。”［4］古老的中醫就有辨證施藥，因人、因時、因地而異靈活開方的傳統。精準醫療，顧名思義是針對每名患者的個體特點，“量體裁衣”給出治療方案。至于患者個體特點，既涵蓋對特定疾病的易感性、對所患疾病的生物學特性或預后效果，也包括特定療法的反應性。先天畸形、腫瘤是臨床小兒外科最常見的兩類疾病，而精準醫療恰恰是治療這兩類疾病的最佳模式。精準醫療也不僅僅局限于基因測序等基礎檢查，而是檢查與治療相結合的綜合處理模式。例如：前不久，倫敦大學帝國學院Zoltan Takats教授探索了一場完美的精準手術［5］。術中，醫生亮出最先進武器——iKnife。什么是iKnife？原來，在傳統手術刀前安裝傳感器和質譜分析儀連接，醫生刀起落下，iKnife第一時間就能告知病灶的邊界與性質。這種將高科技與電外科融為一體的新武器，引領外科進入了精準時代。精準醫療不僅給患者帶來更少的傷害，而且帶來更好的療效，降低了患者治療的費用。腦外科的癲癇治療也符合精準醫療的范疇，以往對于癲癇的治療僅僅局限于藥物治療，如今通過神經導航系統，能準確定位異常放電的腦葉組織，對其進行精確破壞，從而達到治療的目的。為了達到優生優育的目的，在母親孕期可以對胎兒的基因進行檢測，獲得缺陷基因或變異基因，從而在胎兒期進行提前干預，減少遺傳代謝疾病患兒或腫瘤患兒的出生率，為社會、家庭及個人帶來積極有利的影響。小兒外科疾病主要以先天畸形和腫瘤性疾病為主，因此，積極利用精準醫療為小兒外科服務，可以達到滿意的療效及預后。

3　臨床小兒外科帶教觀念的改變

臨床小兒外科的帶教需要進行不同于以往帶教模式的變革，需要我們不僅能發現和治療“未病”，而且能有效治療“已病”。現代醫學的改變日新月異，大量的知識除了在大課上進行教授以外，臨床帶教則是一個非常貼近現實和直觀的方式。在帶教過程中，需要教授新醫學知識，作為目前醫學的標志性技術，精準醫療必須在臨床帶教過程中被提及。引導學生正確認識和利用精準醫療為患者服務，達到治愈疾病和教授學生的目的，同時激發學生的求知欲望。因此，帶教教師一定要積極學習精準醫療的相關內容，并對其理解和熟悉，才能在帶教過程中游刃有余，同時為學生搭建一座良好的學習橋梁，不斷培養學生的綜合能力。

4　精準醫療時代如何更好地進行小兒外科帶教

4.1突出專科特色，采用啟發式教學

小兒外科的腫瘤疾病和畸形相對比較直觀，但治療比較復雜，需要對其正確認識。教師在大課已對其進行過講授，但限于時間，對其的講解常常局限于如何診斷及治療，而對其的發病機制常常忽略或略講，因此，如何將復雜的問題簡單化，將直觀的問題引向深入，讓學生掌握最基礎的知識，使他們自覺投入精準醫療的學習，這是搞好教學的關鍵。帶教前，教師需要仔細查閱關于該疾病的最新的精準醫療進展，將疾病的最新研究情況告知學生，絕對不可在帶教中繼續枯燥乏味地講授知識，重復大課深奧的內容。同時，應該讓學生接觸患者并詢問病史，了解相關疾病的臨床表現，根據詢問的病史進行總結，復習大課學習的內容。另外，結合精準醫療最新知識進行講解，讓學生獲得直觀認識，并對疾病的認識進行精準醫療的推導及相關治療。比如以肝母細胞瘤為例，可以從精準醫療角度找到突變基因，對其的治療，除精準手術切除腫瘤外，還選用針對性極強的藥物進行化學治療。

4.2實際操作，實例演示

臨床小兒外科是一個操作性比較強的專科，參與手術是實習內容的重要組成部分，也是醫學生學習外科學知識最形象、最直接的手段。帶教教師應鼓勵并創造機會讓學生參加手術和診療操作［6］。外科操作較多，目前運用較多的是利用手術放大鏡進行局部操作，減少正常組織的損傷及盡可能地切除病變組織，這也是精準醫療的內容之一。在進行帶教前，介紹相關手術的適應證、禁忌證、手術方式、局部解剖學知識及手術中的注意事項，督促學生對照課本查找有關的文獻和手術圖譜，使學生術前對手術患者有一個完整的概念和準確的理解，同時要求學生查找相關設備的資料，最后通過對學生的抽查了解學生的掌握程度，根據學生的掌握情況進行相關術式、設備介紹，通過播放手術錄像、幻燈片等，讓學生對其有初步認識，必要時可參觀或參與實例手術演示。精準醫療同時給臨床帶教教師提出了更高的要求，需要臨床帶教教師不斷提高臨床技能。因此，臨床帶教教師應具備良好的自身素質、精湛的醫療技術、豐富的臨床經驗，才能提高臨床的教學水平，進一步帶動學生的積極性及對精準醫療的正確認識［7］。

精準醫療的提出對于醫學的發展有積極促進作用，目前的臨床應用也較廣泛，但仍屬于起步階段。臨床小兒外科的帶教也需要與時俱進，符合醫學進步要求，逐步提高診療水平，更好地服務帶教工作。

［1］吳紅月.反思“精準醫學計劃”為中國帶來什么——專訪中科院院士、遺傳學家賀林教授［N］.科技日報，2015-05-07.

［2］National Research Council.Toward precision medicine：building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease［M］.Washington，DC：NationalAcademies Press，2011.

［3］Abrams J，Conley B，Mooney M，et al.National Cancer Institute's Precision MedicineInitiatives for the new National Clinical Trials Network［J］. Am Soc Clin OncolEduc Book，2014（1）：71-76.

［4］楊煥明.奧巴馬版“精準醫學”的“精準”解讀［EB/OL］.http：//www.cnhealthcare.com/article/20150331/content-472123.html，2015-03-31.

［5］羅朝淑，劉曉軍.發展精準醫學，我們面臨哪些難題［N］.科技日報，2015-06-10.

［6］顧泳.精準醫療：能否終結醫學“舊時代”［N］.解放日報，2015-06-15.

［7］殷自振.普通外科實習帶教體會［J］.中國現代醫生，2011（20）：122-123

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1671-1246（2015）22-0081-02