標(biāo)準(zhǔn)化病人在助產(chǎn)專業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用探討

童 虎，吳 迪

（菏澤家政職業(yè)學(xué)院，山東 菏澤 274300）

標(biāo)準(zhǔn)化病人在助產(chǎn)專業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用探討

童 虎，吳 迪

（菏澤家政職業(yè)學(xué)院，山東 菏澤 274300）

在助產(chǎn)專業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，建立臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)，能夠有效解決教學(xué)資源不足等問(wèn)題，取得良好效果，對(duì)學(xué)生臨床技能的提高具有促進(jìn)作用。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；助產(chǎn)專業(yè)；婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)；實(shí)踐教學(xué)

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)助產(chǎn)專業(yè)人才綜合能力要求不斷提高，培養(yǎng)實(shí)用型助產(chǎn)人才迫在眉睫。助產(chǎn)專業(yè)是介于臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)之間的特殊專業(yè)，其目標(biāo)是培養(yǎng)熟練掌握助產(chǎn)及護(hù)理兩種操作技能的高素質(zhì)服務(wù)型人才。但婦產(chǎn)科涉及病人隱私，見習(xí)時(shí)常遇到病人不合作、詢問(wèn)病史難、動(dòng)手操作難等情況[1]，大大減少了助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。為尊重病人隱私，在教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），建立臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)，以提高助產(chǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)效果。

1 應(yīng)用SP的必要性

《世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》中指出：醫(yī)學(xué)院必須確保學(xué)生接觸病人，獲得足夠的臨床知識(shí)和技能，從而在畢業(yè)時(shí)能承擔(dān)適當(dāng)?shù)呐R床職責(zé)。助產(chǎn)專業(yè)的實(shí)踐性、操作性很強(qiáng)，對(duì)于高職助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生來(lái)說(shuō)，接觸病人、建立臨床思維至關(guān)重要。然而，目前醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招、臨床教學(xué)基地相對(duì)萎縮、病人不配合等嚴(yán)重影響了實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。鑒于此，我們將SP應(yīng)用于助產(chǎn)專業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中，以確保教學(xué)質(zhì)量。SP是經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)的正常人或病人，具有扮演病人（提供病史、接受體格檢查者）、充當(dāng)評(píng)估者和反饋者3種功能。SP是北美20世紀(jì)70年代臨床醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)踐成果之一，不僅應(yīng)用于教學(xué)中，也在美國(guó)、加拿大、日本等國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、各種臨床技能考試中被廣泛應(yīng)用[2]。我國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校于1991年接受紐約中華醫(yī)學(xué)會(huì)基金會(huì)的資助進(jìn)行相關(guān)教學(xué)研究，并且取得了滿意效果。

2 SP的選擇和培訓(xùn)

2.1 SP的選擇

2.1.1 SSP SSP（student standardized patients），即學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人。將助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生作為SSP，不會(huì)影響扮演者其他課程的學(xué)習(xí)。先讓學(xué)生填寫申請(qǐng)表，然后結(jié)合平時(shí)表現(xiàn)挑選出責(zé)任心強(qiáng)、品質(zhì)優(yōu)良、綜合素質(zhì)高、有良好口頭表達(dá)能力及模仿能力、接受新事物能力強(qiáng)、有較好應(yīng)對(duì)能力的學(xué)生[3]。SSP工作可促進(jìn)學(xué)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)及能力培養(yǎng)，學(xué)生親身體驗(yàn)病人的心理和感受，有利于將來(lái)在臨床工作中建立良好醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)降低了教學(xué)成本，解決了教學(xué)資源相對(duì)不足問(wèn)題。但是，SSP具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，易主動(dòng)向?qū)W生介紹癥狀和相關(guān)病史，在交流過(guò)程中經(jīng)常使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，與真實(shí)病人有一定差距。

2.1.2 TSP TSP（teacher standardized patient），即教師標(biāo)準(zhǔn)化病人。選取原則為：（1）具有專業(yè)知識(shí)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；（2）有耐心和責(zé)任心；（3）有良好的溝通能力和表達(dá)能力；（4）工作時(shí)間可以配合教學(xué)以及考核需要。從護(hù)理系多個(gè)教研室挑選出具有豐富臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的女性護(hù)理教師8名作為婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)的TSP。其中碩士學(xué)歷者3名，本科學(xué)歷者5名，年資均在5年以上。

2.2 SP的培訓(xùn)

為確保SP的穩(wěn)定性和評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性，要對(duì)SP進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)分為理論培訓(xùn)和講解標(biāo)準(zhǔn)化病例兩個(gè)階段。

2.2.1 理論培訓(xùn) 理論培訓(xùn)時(shí)需詳細(xì)講解SP的概念、職責(zé)、必要性、意義以及國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程，以培養(yǎng)SP對(duì)工作的高度責(zé)任感；培訓(xùn)與婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)相關(guān)的解剖學(xué)、診斷學(xué)及生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

2.2.2 講解標(biāo)準(zhǔn)化病例 依據(jù)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)常用操作技術(shù)及常見病、多發(fā)病等教學(xué)內(nèi)容，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教師編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例（如功能失調(diào)性子宮出血、產(chǎn)前檢查、羊膜腔穿刺、胎盤早剝、女性生殖系統(tǒng)炎癥等），并為SP詳細(xì)講解與病例相關(guān)的病史、癥狀、體征、體檢步驟、操作標(biāo)準(zhǔn)、輔助檢查方法等，對(duì)SP的動(dòng)作、表情、神態(tài)、情緒等的變化進(jìn)行指導(dǎo)；并制定詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。SP要依照標(biāo)準(zhǔn)化病例要求操作，不能自行更改、增加或刪減病例的癥狀、體征及病史等。

2.2.3 達(dá)標(biāo)要求 SP能重復(fù)、完整地表演同一個(gè)病例；能耐心回答學(xué)生提出的問(wèn)題；掌握各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并能客觀評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)；能適時(shí)指出學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中的疏漏。

2.2.4 考核 SP的評(píng)分準(zhǔn)確性是由其培訓(xùn)狀況決定的[4]。為了確保教學(xué)質(zhì)量，對(duì)SP的培訓(xùn)和達(dá)標(biāo)程度必須嚴(yán)格把關(guān)，SP只有通過(guò)專家組的考核才能參與到實(shí)踐教學(xué)中。專家組模擬助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生與SP反復(fù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病例演習(xí)，SP必須做到表演完整、前后一致，多次重復(fù)表演，并能熟練準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)分。

3 SP的應(yīng)用

3.1 教學(xué)環(huán)節(jié)中的應(yīng)用

3.1.1 課前 課前一天召集SP集體學(xué)習(xí)與此次實(shí)驗(yàn)課相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化病例，熟練掌握病史及各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，討論并練習(xí)所扮演病人的癥狀、表情、動(dòng)作等。

3.1.2 課中 將全班學(xué)生進(jìn)行分組，每6～8人為一組，配備一名SP。學(xué)生以小組為單位通過(guò)對(duì)SP問(wèn)診、體格檢查等方式采集病史，并書寫護(hù)理病歷和護(hù)理記錄單，做出護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷后，對(duì)SP采取相應(yīng)護(hù)理措施，SP在此過(guò)程中啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行健康教育。SP按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生表現(xiàn)打分，不僅評(píng)估其問(wèn)診和操作內(nèi)容，還評(píng)估其操作技巧，對(duì)學(xué)生存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄。

3.1.3 課后 課后SP及時(shí)向授課教師反饋實(shí)驗(yàn)效果。授課教師根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)和得分發(fā)現(xiàn)教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)理論授課內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

3.2 考核過(guò)程中的應(yīng)用

助產(chǎn)專業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)考核分為理論考核與實(shí)踐操作考核，SP參與實(shí)踐操作考核。授課教師設(shè)計(jì)多個(gè)臨床場(chǎng)景（如骨盆測(cè)量、四步觸診法、SP問(wèn)診、雙合診、會(huì)陰擦洗等），每個(gè)場(chǎng)景有一名教師監(jiān)督，由一名SP扮演固定的角色，對(duì)學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一考核。在考查雙合診、會(huì)陰擦洗等內(nèi)容時(shí)，學(xué)生在仿真模型上操作，SP按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)打分，學(xué)生完成所有場(chǎng)景的考核后獲得總分。學(xué)生在每個(gè)場(chǎng)景中接觸的都是標(biāo)準(zhǔn)化病例，并且是同一位SP，從而保證了考核的客觀性、公正性。

4 SP的功能

4.1 扮演病人

扮演病人是SP最基本的職能。SP通過(guò)模仿病人的癥狀及部分陽(yáng)性體征，以病人身份與學(xué)生交流。

4.2 指導(dǎo)者

在實(shí)踐教學(xué)中，SP通過(guò)語(yǔ)言交流及時(shí)指出、糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，適時(shí)指導(dǎo)學(xué)生操作，提高了學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)及與病人溝通的能力。

4.3 考核者

教學(xué)過(guò)程中，SP對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)、操作技能進(jìn)行評(píng)估；期末考試時(shí)，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐技能進(jìn)行考查。

5 SP應(yīng)用于教學(xué)和考核中的優(yōu)勢(shì)

5.1 強(qiáng)化整體護(hù)理理念

用整體理念指導(dǎo)護(hù)理人才培養(yǎng)是21世紀(jì)護(hù)理教育改革的目標(biāo)[5]。傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)學(xué)生在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)能否體現(xiàn)整體護(hù)理觀不夠重視，學(xué)生獨(dú)立分析、解決問(wèn)題能力沒有得到培養(yǎng)和開發(fā)[6]。運(yùn)用SP創(chuàng)設(shè)仿真臨床工作環(huán)境，能促使學(xué)生從生理、心理、社會(huì)、文化、精神等多個(gè)角度出發(fā)，以服務(wù)對(duì)象為中心，運(yùn)用全面、立體的思維方式了解病人需要，實(shí)施整體護(hù)理。

5.2 調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與性

SP的引入使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體，增加了教學(xué)活力。每個(gè)學(xué)生都可以站在醫(yī)務(wù)人員的角度與“病人”進(jìn)行直接接觸和溝通，并且有動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)更加主動(dòng)、積極。有時(shí)由于“病人”情況復(fù)雜，涉及的知識(shí)非常廣泛，學(xué)生便利用課余時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。在教師講授理論知識(shí)時(shí)，學(xué)生興趣濃厚并提出很多問(wèn)題，說(shuō)明學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)思考。

5.3 培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維

臨床思維能力是醫(yī)務(wù)人員綜合運(yùn)用理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人存在和潛在的問(wèn)題進(jìn)行正確決策的能力，是開展整體護(hù)理的前提與基礎(chǔ)，也是按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作的關(guān)鍵所在[7]。SP的應(yīng)用強(qiáng)化了學(xué)生獨(dú)立思考能力和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生在一次次參與“臨床工作”的過(guò)程中積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，是培養(yǎng)臨床思維能力的良好途徑。

5.4 為學(xué)生臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)

學(xué)生初步體驗(yàn)了臨床工作環(huán)境和工作氛圍，大大增強(qiáng)了自信心，能更快地適應(yīng)見習(xí)和實(shí)習(xí)工作。

5.5 促進(jìn)SSP對(duì)知識(shí)的掌握，激發(fā)TSP的工作熱情

通過(guò)反復(fù)培訓(xùn)以及在教學(xué)和考核中的表演，SSP對(duì)知識(shí)的理解更加深刻，對(duì)自身的學(xué)習(xí)有促進(jìn)作用。本研究對(duì)TSP進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，大多數(shù)TSP認(rèn)為這是一次加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)的難得的機(jī)會(huì)，有利于發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中的不足，逐步改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。絕大多數(shù)TSP表示，他們?cè)敢饫^續(xù)從事TSP工作，并認(rèn)為SP應(yīng)用于實(shí)踐教學(xué)值得推廣。

6 SP應(yīng)用于教學(xué)和考核中的不足之處

與傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)方法和考核方式相比，SP的運(yùn)用有著明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在一些問(wèn)題。如SP可以模擬病人的主觀癥狀，但很難模擬疾病的陽(yáng)性體征。學(xué)生接觸的SP是典型病例，而臨床工作中接觸的病例往往復(fù)雜多變，不利于學(xué)生對(duì)臨床疾病多樣性的認(rèn)識(shí)[8]。SSP和TSP年齡為16～55歲，對(duì)于嬰幼兒滴蟲性陰道炎、老年性陰道炎等疾病很難模擬。

綜上所述，雖然SP應(yīng)用于實(shí)踐教學(xué)存在一些不足，但在提高教學(xué)效果和優(yōu)化實(shí)踐技能考核方面非常有價(jià)值，對(duì)學(xué)生臨床技能、溝通技巧的提高都起到了積極作用。大量實(shí)踐證明SP對(duì)學(xué)生交流技能和檢查技能的訓(xùn)練非常有效，將SP應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練或考核是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)[9，10]。在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，SP的應(yīng)用仍處于初級(jí)階段，為促進(jìn)高職助產(chǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革，我們?nèi)孕枰M(jìn)行積極探索。

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