鄉村醫生培養的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，趙 雙，陳 鵬

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069）

● 衛生政策與改革 ●

鄉村醫生培養的現狀、問題與對策研究

劉炫麟，趙 雙，陳 鵬

（首都醫科大學衛生法學系/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069）

對鄉村醫生培養的現狀、問題進行了歸納和分析。通過分析發現，法律與政策規定不完善、鄉村醫生年齡老化和學歷偏低以及職業吸引力較低是鄉村醫生培養工作面臨的三大困境。建議立法部門和行政部門制定和完善相關法律及政策，提高鄉村醫生的職業吸引力，完善鄉村醫生的培養模式和培養計劃，落實全科醫學教育，加強基礎理論學習。

鄉村醫生；培養；執業（助理）醫師；鄉村衛生服務一體化

根據國家衛生和計劃生育委員會發布的《2013中國衛生統計年鑒》的數據顯示，我國共有農村衛生室653,419所，共有鄉村醫生1,022,869人，其提供的診療服務達到19.27多億人次。數據表明，在農村三級醫療衛生服務網底執業的鄉村醫生，在保障農村居民身康體健方面發揮了至關重要的作用，直接關系到國家設定的2020年“人人享有基本醫療衛生服務”的目標實現和社會主義和諧社會的構建進程。綜觀歷史就易發現，黨和國家一直重視鄉村醫生的培養工作，尤其是自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年》（國發〔2009〕12號）等政策文件出臺之后，“保基本、強基層、建機制”更是提上新的日程，經過5年的實踐已經初顯成效，在諸如新型農村合作醫療保險的參加率等方面更是取得顯著成效。不過課題組同時認識到，由于我國農村衛生室在管理體制和運行機制上仍然存在一些制度困境和規則缺位，這致使鄉村醫生的培養工作遭遇一定的瓶頸。可以說，當前鄉村醫生后繼無人的問題仍然十分突出，農村三級醫療衛生服務體系的網底仍不牢固，亟需出臺相關政策措施規范和支持鄉村醫生的培養工作。本文對鄉村醫生培養的現狀、問題進行了歸納和分析，并在此基礎上提出了初步的對策建議。

1 現狀

1.1 國家層面關于鄉村醫生執業準入的法律與政策規定國務院于2003年8月5日制定的《鄉村醫生從業管理條例》第6條第1款規定：“具有學歷教育資格的醫學教育機構，應當按照國家有關規定開展適應農村需要的醫學學歷教育，定向為農村培養適用的衛生人員。”該條例第12條同時規定：“本條例公布之日起進入村醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或者執業助理醫師資格。不具備前款規定條件的地區，根據實際需要，可以允許具有中等醫學專業學歷的人員，或者經培訓達到中等醫學專業水平的其他人員申請執業注冊，進入村醫療衛生機構執業。具體辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。”國家衛生和計劃生育委員會、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局五部門于2014年6月3日聯合發布的《村衛生室管理辦法（試行）》（國衛基層發〔2014〕33號）第25條規定：要“探索鄉村醫生后備人才培養模式。地方衛生計生、教育行政部門要結合實際，從本地選拔綜合素質好、具有培養潛質的青年后備人員到醫學院校定向培養，也可選拔、招聘符合條件的醫學類專業畢業生直接接受畢業后培訓，取得相應執業資格后到村衛生室執業。”

由此可見，無論鄉村醫生通過何種模式進行培養，但最終仍需取得相應的執業資質才能合法執業，這無疑對鄉村醫生的培養工作提出了新的要求。

1.2 鄉村醫生的培養難以滿足農村居民的實際需求

如果從20世紀60年代中期培養赤腳醫生（1985年改稱鄉村醫生）時開始算起，我國鄉村醫生的培養工作已經走過近半個世紀的歷程。在這期間，我國的政治經濟體制發生了巨大變革。其中最為顯著的就是，鄉村治理模式由“政社合一”體制變革為“鄉政村治”體制，經濟體制由集體經濟變革為“家庭聯產承包責任制為主、統分結合的雙層經營體制”[1]，并將之作為我國鄉村集體經濟組織的一項基本制度長期穩定下來，且在實踐中不斷發展和完善。這一變革對基層衛生組織以及執業人員（尤其是鄉村醫生）產生了巨大震動。由于鄉村醫生的身份、待遇和養老保障等問題均沒有得到妥善地解決，致使一部分鄉村醫生流失，一部分行政村出現了“有室無人”的現象。另外，在“有室有人”的行政村，亦有一部分鄉村醫生由于醫療技術水平不高抑或旨在規避一定的執業風險，進而主動推諉患者或者限縮自己提供的服務范圍，事實上已經難以滿足農村居民日益提高的醫療衛生服務需求。可以這樣說，當前很大一部分鄉村醫生之所以能夠繼續經營下去，主要是基于其大多是本地居民，從而節省了許多生活和經營上的成本。此外，鄉村醫生普遍遵循的“隨叫隨到”服務、良好的醫德、農村“熟人社會”中固有的血緣、親緣以及地緣等優勢亦是其中之原因。但從根本上講，鄉村醫生首先需要滿足國家法律與政策規定的崗位職責和要求，這就決定了我們必須在新時期著力培養一支能夠“扎根在農村、服務好農村”的新型基層醫療衛生服務隊伍。

2 存在的問題

2.1 法律與政策規定不完善

根據國家衛生和計劃生育委員會發布的《2013中國衛生和計劃生育統計提要》的數據統計，全國村衛生室人員數為1,371,592人，擁有執業（助理）醫師232,826人，僅占16.97%[2]。這一數據表明，當前我國并未實現《鄉村醫生從業管理條例》、衛生部辦公廳《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》（衛辦農衛發〔2010〕48號）、國務院辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發〔2011〕31號）等法律與政策文件所設定的要求和目標，即大部分鄉村醫生需實現向執業（助理）醫師轉化。為此，國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局五部門于2013年10月18日聯合發布了《全國鄉村醫生教育規劃（2011—2020年）》（國衛科教發〔2013〕26號），其將目標修改為，到2020年全國各省、自治區和直轄市建立一支以中職（中專）及以上學歷、執業（助理）醫師為主體、整體素質基本滿足村級衛生服務需求的合格鄉村醫生隊伍，比之前設定的政策目標整整推遲了10年。盡管我國《鄉村醫生從業管理條例》考慮到全國各地情況千差萬別，通過其第12條第2款作出了緩和性和權變性的規定，但只有重慶市、海南省、青海省等不足1/4的省份利用該款制定了具體辦法，對鄉村醫生執業準入作出突破性規定的更是寥若晨星。此外，由于我國《村衛生室管理辦法（試行）》剛剛制定，因此各省市尚未來得及出臺相應的實施細則，這也是原因之一。

2.2 鄉村醫生年齡偏大且學歷偏低

有關調查顯示，我國鄉村醫生的平均年齡為43.3歲。從各年齡段的構成情況考察，25歲以下的年輕一代鄉村醫生極少，35歲以下的鄉村醫生合計構成比僅占25.6%，55歲及以上的比例卻高達17.5%[3]。另外，在全國范圍內調查的18,259名鄉村醫生中，有63.0%的鄉村醫生文化程度為中專學歷，大專及以上學歷的鄉村醫生僅占總數的13.3%[4]。不管鄉村醫生的現實基礎如何，其要實現向執業（助理）醫師的轉化，就必須按照1999年5月1日生效的《執業醫師法》第9條的規定進行，這同樣適用于鄉村醫生的后備人才。以臨床執業助理醫師資格考試為例，相關人員需要通過實踐技能考試和醫學綜合筆試兩個部分。首先，由于我國農村衛生室屬于最低一級醫療衛生機構，其主要解決農村居民“常見病、多發病”等小病問題，因此其設備設施通常較為簡陋，很難滿足實踐技能考試的要求；其次，鄉村醫生年齡偏大難免需將一部分精力分擔在家庭上（如照顧子女和父母等），這將導致其在提供醫療衛生服務之外很難抽出大量的時間和精力用于提升自己的理論知識和技術水平，且記憶力下降亦是不爭之事實；最后，學歷偏低則導致其對理論知識的理解存在一定的困難，這無疑增加了其通過醫學綜合筆試的難度。

2.3 執業吸引力較低致使后備人才匱乏

近年來，鄉村醫生后備人才匱乏的主要原因在于其職業吸引力較低，具體而言主要體現在以下三個方面：

一是身份普遍沒有轉變，絕大部分仍是農民。因此，全國各級政府在購買鄉村醫生服務后發放的是“補助”而非“工資”，鄉村醫生普遍參加的保險類型仍然是新型農村合作醫療保險而非城鎮職工或者居民醫療保險。

二是盡管鄉村醫生之間的收入存在一定的差別，但總體水平仍然較低，尤其是隨著中國城鎮化進程的快速推進，更使得鄉村醫生這一職業在經濟地位上有些黯淡。赤腳醫生之所以能夠在20世紀60年代至80年代獲得迅猛發展，除時代所需外，更得益于其立足于集體經濟支撐下的“政社合一”體制，普遍實行的是較為均衡的工分制，鄉村醫生被評定的工分不低于一般的村干部，處于社會的上層，具有較高的職業吸引力。此外，其過硬的思想政治素質亦是原因之一。時至現代社會，市場經濟不斷發展和完善，社會結構深刻調整，鄉村醫生自主經營、自負盈虧的特點進一步凸顯，在激烈的市場競爭中，一部分鄉村醫生的收入水平較低，即便是擁有一定競爭優勢的鄉村醫生，其收入水平與其他職業相比亦有一定的差距，整體處于社會的中下層。

三是盡管我國部分省、自治區和直轄市都在通過多種政策措施加強鄉村醫生的養老保障，但數額普遍較低，尚未真正發揮“老有所養”的社會功用。基于以上原因，盡管我國法律與政策鼓勵取得執業（助理）醫師資格的人員在村衛生室執業，但實際情況則是他們不愿意甚至不屑于進入村衛生室執業，而是流動到鄉鎮以上級別的醫療衛生機構，農村三級醫療衛生服務體系的網底隨時有破損之虞。

3 對策建議

3.1 完善相關法律和政策

課題組認為，盡管我國當前在法律上要求相關人員具備執業助理醫師及以上資格才能進入村衛生室執業有些偏高，而且在政策上亦未完全實現“2010年大部分鄉村醫生具備執業助理醫師及以上資格”的目標，但從社會發展的趨勢和農村居民日益提高的醫療衛生服務需求考察，上述法律和政策的初衷以及目標指向具有較高的合理性與正當性。鄉村醫生培養的學制，應當根據2010年修訂的《教育部中等專業學校專業目錄》中農村醫學專業（專業代碼100300）規定的3～4年，由各省、自治區和直轄市根據自身實情具體確定。在暫不能具備條件的地區，可以由國家衛生和計劃生育委員會通過立法或者制定政策的方式適當放寬鄉村醫生的執業準入，如創設“鄉村執業助理醫師資格”，實行統一考試，但考試難度需低于執業助理醫師考試，通過后將限定在本地執業。另外，各省、自治區和直轄市還可以根據《鄉村醫生從業管理條例》和《村衛生室管理辦法（試行）》的規定，出臺相應的實施細則，爭取在執業準入上實現一定的突破，以解決過渡階段鄉村醫生后備力量不足以及執業合法性的問題。

3.2 提高鄉村醫生的職業吸引力

2010年3月31日，衛生部辦公廳發布的《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》明文規定，“鄉村醫生在暫不改變農民身份的前提下實行聘用制，并在村衛生室執業，鄉村醫生的業務收入、社會保障和村衛生室的資產納入鄉鎮衛生院統一管理。”2013年8月21日，國家衛生和計劃生育委員會發布的《關于進一步完善鄉村醫生養老政策提高鄉村醫生待遇的通知》規定，“各地要結合實際，采取多種形式提高鄉村醫生養老待遇，確保其養老金收入不低于當地居民最低生活保障水平。有條件的地方可結合鄉村衛生服務一體化管理將取得執業（助理）醫師資格的鄉村醫生納入鄉鎮衛生院編制統一管理。”課題組認為，從長遠考察，鄉村醫生應像民辦小學教師一樣納入國家編制，改變其農民身份；針對鄉村醫生收入較低的現狀，需要根據上述《通知》全面落實鄉村醫生補償政策，建立或者提高公共衛生服務經費、診療費、基本藥物補助以及專項補助（如長期或者在偏遠、貧困地區執業）等，并在制度設計上實行“先預撥、后結算”的模式，確保撥付到位，專款專用。針對鄉村醫生的養老保障，目前已有部分地區采取了積極有效措施，如江蘇、浙江等地由政府繳納一定比例的社保經費，幫助鄉村醫生參加企業職工養老保險或參照靈活就業人員參加企業職工養老保險，安徽、河南、廣東等地根據老年離崗鄉村醫生服務年限發放生活補助，值得研究和借鑒。只有提高鄉村醫生的職業吸引力，才能使得鄉村醫生的后備人才在數量和質量上獲得提升，培養出的人員才能更好地提供醫療衛生服務，廣大農村居民的健康權益才能獲得更好的保障和實現。

3.3 建立健全“村來村去”訂單式的人才培養模式

2010年6月2日，國家發展改革委、衛生部、教育部、財政部、人力資源社會保障部五部門聯合發布了《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》（發改社會〔2010〕1198號），其明文指出，“要通過高等醫學院校開展免費醫學生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才，并可舉辦農村班。不能正常畢業的免費醫學生，要按規定退還已享受的減免教育費用。”山東省于2012年建立了“試點培養年輕鄉村醫生”模式，要求招聘大中專畢業生，學習理論知識3年，再到醫院科室培養2年，獲得執業資格后派駐農村衛生室工作。同時，該省定向招收高中畢業生，與衛生院簽訂定向協議，畢業后到本村農村衛生室工作[5]。安徽省衛生廳、教育廳從2003年開始，要求安徽醫學高等專科學校專科層次臨床醫學專業每年在當地國家級貧困縣招收150名定向生，學生在校期間享受一定的優惠政策，畢業后定向到當地農村工作。江蘇省從2009年開始，采用“定點招生、定向培養、協議就業”的方式，利用南京醫科大學等優質高等教育資源作為定點培養學校，計劃用3年時間，首批為該省培養8000名具有大專學歷層級的農村衛生人才[6]。天津市從2006年開始實施“村來村往”的訂單式教育，以學生畢業后回到所在鄉村工作的形式確定“訂單”[7]。實踐證明，只有通過“定向招生”、“定向培養”和“定向分配”“三定”方式，才能培養出能夠“下得去、用得上、留得住”的農村醫學人才，進而從根本上解決村落衛生人力資源配置中的數量不足、質量不高以及分布不均等問題。另外，通過減免學費、社會資助以及助學貸款等方式，將有效解決鄉村醫生培養費用的問題[8]。

根據其培養對象的不同，有兩種方式可供選擇：一為具有初中、中專、大專或者高中學歷且其年齡在35周歲以下的非在校農村居民，應當由其自愿報名參加“村來村往”式培養，再由村委會按照一定的組織程序（如召開村民會議等）進行討論和遴選，重點考察其學習的基礎、思想道德素質等方面，進而推薦出優秀的村民加入培養計劃。在人口較少而難以選拔出符合條件人員的行政村，可以考慮與其他行政村聯合選拔出符合條件的人員進行“村來村往”式培養；二為村中初中以上的在校應屆畢業生。他們的優點在于思想前衛，精力充沛，適應能力強，更易接受新知識。如果定向招收這些有志向的學生進行“村來村往”式培養，就能夠保證他們學成后的效果以及工作的穩定性。很顯然，這需要教育、衛生、財政等部門的協同聯動，出臺相應的政策措施以保障這項工作的順利進行。

3.4 落實全科醫學教育并加強基礎理論學習

全科醫學是一種面向家庭及社區，整合臨床醫學、預防、康復醫學及人文社會學于一體的綜合學科，是醫學與人文的實際結合，以人的整體健康為目標，涵蓋各年齡段及各器官疾病的初級保健領域研究的學科門類[7]。鄉村醫生的培養目標正是成為這樣的人才，因為只有落實全科醫學的教育，才能使農村居民對健康的需求更有保障。但是當前的農村環境已經發生了很大的變化，尤其是隨著多媒體的普及與發展，農村居民對醫療衛生知識的獲取和了解更為簡便、迅捷，其健康需求亦更加具體、多樣。此外，鄉村醫生在保證具備全科醫學知識的同時，亦應注重醫學基礎方面的培養。他們不僅需要解決一些常見病和多發病，而且需要解答一些患者關于預防保健方面的問題。在全國范圍內，鄉村醫生所學專業為臨床醫學的占調查整體的67.1%，而全科醫學及中西醫治療方向的僅占總體的19.6%[4]，但大多數農村居民希望鄉村醫生會中醫，因此需要改變這一不平衡、不合理的局面。我國《鄉村醫生從業管理條例》第6條第2款亦曾明確指出，“國家鼓勵鄉村醫生學習中醫藥基本知識，運用中醫藥技能防治疾病”。由此可見，掌握一些基本的中醫知識對鄉村醫生來說必不可少。為了能使上述內容得到貫徹落實，國家必須加強考核制度，使考核不浮于形式，提高考核的公平性、公正性和公開性，主動排除利害關系人的參與。在考核內容上，應當增加全科醫學知識和中醫藥學內容，強化能力培養，使其不但學得好，而且用得上、干得好，真正承擔起網底“守門人”之功用，增進農村居民的健康福祉！

[1] 劉炫麟.“鄉政村治”體制對鄉村醫生數量和質量以及分布的影響[J].中華醫院管理,2014,30(8):612-613.

[2] 國家衛生和計劃生育委員會.2013中國衛生和計劃生育統計提要[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2013.

[3] 田 疆,張光鵬,任 苒,等.中國鄉村醫生隊伍的現狀與發展[J].中國衛生事業管理,2012,(2):127-128.

[4] 劉聚源.2010年中國鄉村醫生現狀調查[D].北京:北京協和醫學院,2011.

[5] 楊 鳳.山東青島試點培養年輕村醫[N].健康報,2012-12-27(7).

[6] 呂兆豐,王曉燕,線福華,等.吾土吾民——北京市懷柔區村衛生室實地研究[M].北京:北京燕山出版社,2011.

[7] 涂明華.農村醫學教育的研究與實踐[M].北京:人民衛生出版社,2008.

[8] 呂兆豐,王曉燕,線福華.吾鄉吾情——北京市密云縣村衛生室實地研究[M].北京:北京燕山出版社,2013.

（本文編輯：何慶節）

2015年第16次全國“愛耳日”宣傳教育主題活動主題為“安全用耳，保護聽力”

Study on the present conditions, problems and countermeasures of rural doctors’ cultivation

LIU Xuan-lin, ZHAO Shuang, CHEN Peng
（Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy, Beijing 100069, China）

Conclude and analyze the present conditions, problems of rural doctors’ cultivation.Through the analysis, the legal and policy provisions are not perfect, the age of rural doctors aging, low degree and occupation less attractive are the three difficulties in the task of cultivation of rural doctor. So the legislation department and administrative department need to formulate and perfect laws and policies, to improve the occupation attraction of rural doctor, to improve training mode and training plan of rural doctor, to implement the general medical education, and to strengthen basic theoretical study.

rural doctors, cultivation, certified (assistant) doctor, integration of town-village health service

R197.62；R192.3

A

1003-2800(2015)03-0129-04

2015-01-22

北京高等學校“青年英才計劃”項目（YETP1674）；北京市社會科學基金項目（14FXC028）；首都衛生管理與政策研究基地

重大項目（2014JD01）

劉炫麟（1981-），男，江蘇連云港人，博士，講師，主要從事衛生法學、農村衛生法治建設方面的研究。