對一般診療費納入基本醫保的思考

吳培培，汪 勝

（杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310036）

● 醫療保險 ●

對一般診療費納入基本醫保的思考

吳培培，汪 勝

（杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310036）

基本醫保對一般診療費的合理補償不僅關系到國家基本藥物制度能否順利實施，而且關系到群眾就醫的切身利益。筆者從醫保報銷政策、報銷項目、預算管理和醫保承受力四個方面進行思考，發現基本醫保對一般診療費報銷時存在醫保報銷政策不完善，報銷項目不統一，預算管理難度大以及醫保難以承受四個主要問題。針對以上問題提出：完善醫保報銷政策，統一報銷項目，提高預算管理水平以及合理分擔醫保承受力四條建議和對策。

一般診療費；基本醫療保險；報銷政策

為了建立基層醫療衛生機構長效補償機制，增加醫療機構收入而又不加重群眾負擔，國家制定了一般診療費政策。該政策能否順利實施，起到補償作用，并減輕群眾的就醫負擔，基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）報銷政策則在一定程度上起著舉足輕重的作用。一般診療費政策從開始建立到全面實施已經走過近4年時間，在實施中暴露了不少問題，特別是基本醫保對一般診療費進行報銷時所表現出來的問題很突出，因此有必要對其進行梳理和分析，以保證一般診療費政策順利實施。

1 一般診療費政策出臺背景

1.1 政策內涵

2010年國務院辦公廳《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見（以下簡稱《意見》）明確指出：在政府舉辦的已實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構開始實施一般診療費，即將掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，費用標準全國控制在人均10元左右[1]。2013年國務院辦公廳《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》要求全面實施“一般診療費”[2]。為不增加群眾現有個人就醫負擔，因此《意見》規定，將個人在基層醫療衛生機構所花費的一般診療費納入到基本醫保，并合理確定醫保支付比例，一般診療費政策執行與基本醫保支付政策調整必須同步實施，一般診療費報銷政策也應運而生。

1.2 實施的目的及意義

通過實行一般診療費政策，調整基層醫療衛生機構收費項目、收費標準和醫保支付政策，并將此作為基層醫療衛生機構補償渠道之一，目的是為了發揮醫保對基層醫療衛生機構的補償作用，建立基層醫療衛生機構長效補償機制，增加醫療機構收入而又不加重群眾負擔。同時引導基層醫療衛生機構主動調整服務行為，通過提高服務數量和質量獲得更多補償，并滿足群眾就醫需要，保障群眾的健康。實行這項政策主要有以下幾方面的意義：

一是“四費合一”，方便群眾就醫。將現有掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費等）以及藥事服務成本合并為一般診療費，實行“一費制”。這是圍繞基層醫療衛生機構功能定位設計，基層醫療衛生機構主要提供基本醫療和公共衛生服務，服務內容和項目相對簡單，簡化合并收費項目可以方便群眾就醫，也便于監管。

二是統一收費標準，使群眾得到合理治療。將基層醫療衛生機構最常見的診療流程，掛號、就診、注射（或者打針、輸液）均執行相同的收費標準，目的是為了引導基層醫療衛生機構合理輸液、合理用藥，為群眾提供適宜的藥品、服務和技術。

三是同步調整醫保支付政策，減輕群眾負擔。一般診療費的收費標準在原來分項相加的基礎上適當調整。調整后的一般診療費在不增加群眾現有個人負擔的前提下，合理確定醫保支付比例。

2 一般診療費納入基本醫保的思考

2.1 醫保報銷政策

首先，《意見》規定將一般診療費納入到基本醫保，這就意味著參加基本醫保人員所發生的一般診療費國家予以報銷，而對于未參加基本醫保人員以及未參保人員所發生的一般診療費均不予報銷。截止2013年末，我國有57,073萬人參加城鎮基本醫保，按照第六次全國人口普查結果，我國城鎮居民達到約6.66億人[3，4]，則城鎮參保率只有85.74%，也就意味著還有14.26%的城鎮居民就醫時所發生的一般診療費將無法得到報銷。隨著我國城鎮化步伐加快，城市人口流動日益頻繁，父母隨遷子女的情況以及異地養老的老年人越來越多[5]。相對全國整體參保水平，流動人口醫保參保率低，不少流動人口沒有參保[6]。再加上我國城鄉三項基本醫保制度分割、管理分立，導致三項基本醫保的運行出現了難以協調的困局[7]。在這種情況下，流動人口在基層衛生機構就醫所發生的一般診療費報銷則難以銜接，甚至出現了不能報銷的局面。最后，部分地區目前將一般診療費納入門診統籌基金中，但主要指社區門診統籌基金，只有勞務工和住院醫保所有人享有，而綜合醫保人群并不享有門診統籌基金，比如深圳。這樣將會導致參加綜合醫保的居民所發生的一般診療費也難以報銷。綜上所述，目前我國對于一般診療費報銷政策的不完善導致了未參保人員、未參加基本醫保人員、流動人口以及部分參加綜合醫保人員所發生的一般診療費難以報銷、增加了他們的就醫負擔，這也就違背了政府實施一般診療費政策的初衷。

2.2 報銷項目

《意見》雖然規定將一般診療費納入到基本醫保，并合理確定支付比例，但是對“四費”的具體內容沒有做統一規定，也并未給出可操作性的具體報銷辦法。目前各地關于“四費”的具體內容存在較大差異，如安徽省一般診療費由4大項30小項組成，而浙江省則由4大項15小項組成，在數量上明顯存在差別。另外，安徽省《意見》明確規定靜脈輸血、靜脈采血、動脈采血、動脈加壓注射以及心內注射等項目均包含在一般診療費中，同時還特意將醫護人員提供（技術勞務）的診療服務囊括在內[8]，而浙江省《意見》則明確規定一般診療費不包含上述項目[9]。這種項目內容的不統一直接造成兩地對一般診療費的報銷項目存在很大區別。比如在基層衛生機構進行靜脈輸血，安徽居民只需1元（按報銷比例90%計算）即可完成，而浙江居民則需10元才能完成。這實際上違反了福利經濟學所倡導的實現社會公平的社會保障理論主張[10]，有損一般診療費政策建立的初衷。

2.3 預算管理

科學、合理的預算管理，能夠降低醫療機構的運行成本和運行風險，能夠更好地推動其發展[11]。目前各地對于一般診療費主要還是采用門診統籌總額預算管理，但在運行過程中遇到了各式各樣的問題。實行門診統籌總額預算管理往往會造成基層醫療機構“年頭富裕，年尾緊張”的局面。當門診統籌總額預算過高，超過實際費用，預算有剩余，為了更多的獲取一般診療費，那么基層醫療衛生機構就會想方設法地增加門診人次以套取醫保基金，如分解處方、虛開處方、冒名頂替、拆分上（空）傳一般診療費等；當門診統籌總額預算過低，不能滿足實際需要時，由于實行“據實結算、超支不付”管理，費用超額部分需基層醫療機構自行墊付，有時甚至由基層醫生自掏腰包，在這種情況下，定點療機構便會采取緊急應對措施，如合并處方、不予報銷、推諉病人等[12]。同時，對一般診療費的報銷辦法采取“起付線法”和“封頂法”。對低于起付線的，則低起額不報，由患者自付。即參保患者在承擔全部就醫費用的同時還要額外承擔一般診療費；而對超過封頂線的，則超控額不補，同樣由患者自付。即參保患者再來就診，即使是口服用藥治療，患者也要全額承擔包含注射費在內的一般診療費[13]。這就在無形中增加了患者的醫藥負擔，其實質就是沖抵了門診統籌費用的絕對額，減少了參保群眾的實際受惠額。

2.4 醫保承受力

全國各地關于一般診療費的醫保報銷政策不盡相同，山東煙臺將一般診療費納入到醫保支付范圍，增調部分全部由醫保支付；四川新津縣對于在村級所發生的一般診療費則全部報銷；甘肅省對于在村衛生室發生的中醫項目一般診療費全額報銷；其他各省份對于一般診療費報銷比例在80%～90%，如此高的報銷比例必將加重醫保承受力。同樣利用人力資源和社會保障事業發展統計公報發布數據[3]，截止2013年底，全國城鎮基本醫保支出6801億元，參加城鎮基本醫保人數為5.71億人，按照全國對于一般診療費平均90%的報銷水平計算，那么一般診療費占基本醫保7.56%，這個比例看似很小，但是醫保基金還要支付一定比例的其他處置費、藥費以及住院費等，這樣基本醫保就要在總籌資額不變的情況下支付這筆費用，著實增加了其承受能力。另外，預計到2020年，我國65歲及以上的人口比重將達到12%左右[14]。由于老年居民占用的醫療衛生資源一般是年輕人的3～5倍，參保老年人數量的增加必將對醫保基金運行造成壓力[15]。

3 對策和建議

3.1 完善一般診療費的報銷政策

鑒于只有一小部分人員沒有參加醫保的現狀，應盡快出臺國家級的指導意見。有研究表明[16～18]：居民未參加醫療保險的原因主要是經濟困難和健康風險意識薄弱。因此對于因經濟困難而未參加醫保的人員要給予醫療救助，或者由財政部門對其進行適當比例的補償，甚至免去這部分人所發生的一般診療費，著實減輕他們的就醫負擔；對于健康風險意識薄弱的人群則要加大宣傳力度，讓其充分認識到參保的益處；對于未參加基本醫保的人員，其所發生的一般診療費可由其他參保種類進行補償，比如商業保險、養老保險、醫療救助、失業保險或工傷保險等。

對于流動人口一般診療費的報銷，實質上就是異地報銷的問題，而一般診療費異地報銷的實現是以基本醫保能夠實現異地報銷為前提的，因此先要實現基本醫保的異地報銷。目前，我國實行異地就醫即時報銷的只有8個省、市，其他省、市還處于試點狀態。“異地就醫報銷”模式執行較好的是湖南郴州，因此對于一般診療費的報銷也可以參考該模式實施[19]，即：實施基本醫保異地就醫聯網即時結算管理辦法，在不轉移醫保關系、不改變待遇標準、不影響常規就醫流程的條件下，通過聯網即時結算一般診療費。這樣可以方便參保人員享受基本醫療保險待遇，可以有效解決流動人口一般診療費報銷問題。總之要不斷完善一般診療費報銷政策，不應將一般診療費只納入到基本醫保，而應擴大到不同種類的醫保中，這樣才能減輕不同參保人群的的就醫負擔。

3.2 統一一般診療費報銷項目內涵

針對各地關于一般診療費具體項目不統一的情況，國家應盡快出臺相關政策進行規范統一，避免出現同一項目“報與不報”的現象。以基本醫保承受力為前提，以補償為目的，制定統一規范的一般診療費項目內涵。縱觀各地對一般診療費規定的具體內容中，對于掛號費以及診查費項目內涵基本統一，而對于注射費以及藥事服務成本的規定則差別很大。在中華詞典中對于“一般”的解釋之一就是“普通、通常”。因此在醫藥衛生領域，則一般診療費就是對常見病、多發病所需的醫用耗材及醫療技術服務進行收費，因此筆者認為注射費應包含肌肉注射、皮下注射、皮內注射、皮試、靜脈注射、靜脈輸液、小兒靜脈輸液項目，而不應包含心內注射、動脈加壓注射、動脈采血、靜脈輸血、小兒輸血等項目；藥事服務費是指對醫生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬，是為合理彌補醫院藥事服務成本、維持醫院藥房正常運轉而設立的收費項目[20]。因此，筆者認為藥事服務成本包括醫護人員提供（技術勞務）的診療服務，包括營養狀況評估、兒童營養評估、營養咨詢等內容，沒有將上述內容囊括在一般診療費內的省份要對此進行考慮。實現“四費”在全國的統一，可以保證基本醫保對其報銷標準的統一，避免基本醫保在報銷一般診療費時操作的不穩定性，促進其順利實施。

3.3 提高一般診療費預算的科學化管理水平

研究建立一般診療費預算的數學模型，在建立之前可以通過構建一般診療費結構方程模型確定影響一般診療費預算的各種因素，將當地經濟發展水平、服務人口、參保人數、門診診療人次、就診率、次均門診費用等影響因素納入到結構方程模型中，找出主要的影響因素，在此基礎上不斷調整預算方法，在全國范圍內建立統一、科學、合理的預算公式。同時，鑒于一般診療費政策實施時間較短，各地對其預算還處于摸索階段，因此可以借鑒上海市醫保總額預算管理模式對一般診療費進行預算，即建立完善包括年初預算、按月預付、過程監控、動態調整、年終清算五大核心環節的全過程預算管理辦法[21]。對一般診療費的報銷辦法采取“起付線法”和“封頂法”，其危害如前面所述，因此筆者認為一般診療費不應設起付線，同時也應該解除將一般診療費納入最高限額管理，而應實報實銷。這樣，不管患者就醫費用多少，其所發生的一般診療費均能得到報銷，才能真正實現《意見》“不增加群眾負擔”的目的。

3.4 拓寬補償渠道，合理分擔基本醫保承受力

如前面所述，首先對于一般診療費的補償，除了基本醫保補償外，還需讓其他醫療保險進行補償，建立起不同形式的混合型醫療保險制度，使一般診療費補償資金來源多渠道化，補償方式多層次化。其次，從各地實際情況出發，加大財政投入力度，根據國家對一般診療費醫療服務價格項目收費的規定，結合新版基層醫療衛生機構財務制度規定，對一般診療費進行改進和完善，使醫保支付比例向基層醫療衛生機構傾斜。另外，可適當提高醫保繳納額，多吸收年輕人員參保以平抑參保人員比例，增加醫保基金積累。但也有研究表明，當前基本醫保基金結余率都過高[22]，在這種情況下，應充分利用過多的結余資金對一般診療費進行報銷，最大限度地發揮醫保基金作用，提高一般診療費報銷水平。

4 結語

一般診療費政策實施3年有余，在政府舉辦的基層醫療衛生機構基本得以實施，取得了很大進展。但要真正發揮一般診療費的補償作用，著實減輕群眾的就醫負擔，還需進一步完善基本醫保報銷政策，在以后的實施過程中要不斷探索與創新，以更好地促進一般診療費政策實施，保證基本藥物制度的順利實施，并最終達到維護人民健康的目的。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見[EB/OL].[2010-12-14]. http://www.nhfpc.gov.cn.

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[3] 人民網.2013年度人力資源和社會保障事業發展統計公報發布[EB/OL].[2014-05-28].http://politics.people.com.cn.

[4] 國家統計局.《第六次全國人口普查主要數據發布》[EB/OL]. [2011-04-28].http://www.ststs.gov.cn.

[5] 王小衡.醫保報銷，何時開始“全國漫游”[J].家庭醫藥,2014，（1）:11-12.

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[8] 安徽省物價局,衛生廳,人社廳,等.關于基層醫療機構設立一般診療費項目的通知[EB/OL].[2011-09-20].http://www. ahpi.gov.cn.

[9] 浙江省物價局,浙江省衛生廳,浙江省人力資源和社會保障廳.關于基層醫療衛生機構增設一般診療費的通知[EB/OL]. [2011-11-09].http://www.zjpi.gov.cn.

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[22] 劉愛芬.我國基本藥物醫保報銷政策研究[J].現代經濟信息,2013,(6):90-91.

（本文編輯：鄒 鈺）

Thinking about general medical expenses bring into basic medical insurance

WU Pei-pei, WANG Sheng
(Medical School of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China)

It is not only relates to successful implementation of national essential medicines systems, but also to people’s vital interests that reasonable compensation for general medical expenses. The paper thinks from four respects on reimbursement policy, items, the budget management and basic medical insurance capability, and finds the reimbursement policy is not perfected, reimbursement items are not unified, budget management is difficult to predict and basic medical insurance is hard to bear. Finally, the paper puts forward the corresponding proposals and countermeasures as perfect the reimbursement policy, unify reimbursement items, improve the budget management level and share the tolerance of basic medical insurance.

general medical expenses, basic medical insurance, reimbursement policy

R197.1

A

1003-2800(2015)03-0150-04

2014-11-04

教育部人文社會科學研究青年基金項目（11YJC630196）

吳培培（1987-），女，陜西人，在讀碩士研究生，主要從事健康管理方面的研究。

汪 勝（1978-），男，安徽人，副教授，主要從事衛生政策與管理、健康管理方面的研究。