清潔間歇導尿技術在脊髓損傷排尿障礙患者中的應用

李巧玲，代 妍，肖湘貽，孟 玲

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北武漢 430030）

脊髓損傷是指由外傷、疾病等原因引起的脊髓結構和功能損害，導致損傷平面以下運動、感覺、自主神經功能的障礙，是一種嚴重的致殘性疾病。脊髓損傷屬于康復科常見的一種疾病，而此類患者都存有排尿障礙的問題。在患者的康復治療過程中，解決排尿障礙與恢復患者的運動、感覺功能同樣重要。清潔間歇導尿（clean intermittent catheterization，CIC）技術，即在清潔條件下，定時將導尿管經尿道插入膀胱，規律排空尿液的方法。自2014年1月開始，本院康復科采用CIC 技術為患者解決排尿障礙問題，效果較好。以下就CIC的方法、特點和體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月至2015年3月脊髓損傷排尿障礙患者43例，男38例，女5例；年齡18～59歲；高位截癱9例，截癱27例，四肢癱7例。入院時病情較穩定，均留置導尿管，拔除導尿管后不能自主排尿，或雖能自主排尿但殘余尿量測定在100ml以上，均予CIC 技術。43 例患者意識清楚，配合度高。期間行尿動力學檢查，示膀胱容量200～500ml，每周常規2次殘余尿量測定，殘余尿量波動在100～460ml。

1.2 方法

1.2.1 評估患者 根據醫囑確定患者的肌力和坐位平衡。上肢肌力4～5級，且坐位平衡二級平衡以上，可定為自我CIC；不能達到以上要求，在功能恢復前定為陪伴CIC。此外，所有行CIC 的患者常規行尿動力學檢查、自主排尿能力和殘余尿量測定，以及每周檢查尿常規，預防并發癥。

1.2.2 心理護理 護士以積極的態度，并使用通俗易懂的語言向患者和陪伴家屬解釋CIC 的目的、優點、重要性以及操作流程，言語中盡量避免負面因素，列舉成功案例與患者分享。

1.2.3 制定與實施飲水計劃 每例行CIC 的患者在拔除導尿管當天，由護士根據患者的飲食習慣、輸液量和功能訓練的時間制定個性化的飲水計劃表，交予患者，指導其按照該計劃飲水。每天飲水總量秋冬季1 600～1 800ml，春夏季1 800～2 000ml，保證三餐各400ml，期間每2h200ml，睡前200ml，夜間盡量不喝水。所有的飲水量包括一切液體，如牛奶、豆漿、飲料、湯、輸液等，避免利尿的飲食，如茶水、西瓜、汽水等。

1.2.4 膀胱功能訓練 在CIC 之前，由護士將膀胱功能訓練的方法告知患者和家屬，并現場指導兩次，加強印象。膀胱功能訓練方法［1］包括排尿習慣訓練、反射性排尿訓練、Crede按壓法和Valsalva屏氣法代償性排尿訓練、盆底肌訓練。在膀胱功能訓練期間，如果患者出現任何異常反應如大汗、血壓升高、面色潮紅等情況，應立即停止操作，行CIC。

1.2.4.1 排尿習慣訓練 建立排尿間隔時間表，即日間與夜間排尿時間點的記錄并對比；利用條件反射誘導排尿，如聽流水聲、溫水沖洗會陰、溫熱毛巾外敷膀胱區等；用開塞露塞肛誘導排尿，促進逼尿肌收縮、內括約肌松弛誘導排尿。

1.2.4.2 反射性排尿訓練 導尿前30min，通過尋找扳機點、牽拉陰毛、擠壓陰莖或用手刺激肛門誘發膀胱反射性收縮，產生排尿。

1.2.4.3 Crede按壓法 用拳頭于臍下3cm 處深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。

1.2.4.4 Valsalva屏氣法 患者取坐位，身體前傾，屏住呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助排出尿液。

1.2.4.5 盆底肌訓練 患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。看问湛s維持5～10s，重復10～20次，每日3組。

1.2.5 CIC方法 選擇一次性間歇性導尿管。操作前七步洗手法清潔雙手，用鹽水大頭棉簽清洗尿道口周圍，打開導尿管袋口2～3cm，注入等滲鹽水或普通飲用水，水量可充分激活潤滑導尿管即可，導尿管須浸泡30s，倒去多余水分，撕開導尿管外側的粘膠貼在治療車邊緣方便操作。采用“無接觸式”操作方法，打開底部尿袋，通過包裝袋抓住導尿管，緩緩地將導尿管插入到尿道中。男性患者在插入導尿管遇到阻力時，將陰莖提起使之與腹部呈60°，勿擠壓陰莖，以免導尿管插入更困難。女性患者尿道短且直，約有4～6cm，插入順暢，但患者需另外多準備一個鏡子，方面尋找尿道口。導尿完畢后，觀察尿色、性狀、量并記錄，方便對比更改次數。對完全尿潴留者采取每4～6h導尿1次，每日導尿至少4～6次。在患者長期保持尿液淡黃清亮，且尿常規檢查結果無尿路感染的前提下，若患者每次能自行排尿＜200ml，殘余尿量＞200ml，則每6h導尿1次；若兩次導尿之間能自動排尿＞200ml，殘余尿量＜200ml，每8h導尿1 次；若殘余尿量＜100 ml或膀胱容量＜20%停止導尿［2］，之后每日監測殘余尿量，若連續1周殘余尿量都＜100ml，停止監測。

1.2.6 出院計劃及指導 長期的隨訪記錄和研究文獻均表明，居家自我CIC 是一種非常有效，方便且經濟的膀胱管理方法［3］。對于脊髓損傷長期需要間歇導尿的患者，從患者入院留置導尿管開始，護士即制定個性化的出院計劃，教會患者和家屬膀胱功能訓練的方法，為CIC 做好準備。CIC開始時，共同制定飲水計劃，并督促按計劃嚴格執行，同時護士行CIC 技術1～2 周，期間講解具體步驟和注意事項，消除患者和家屬的緊張和恐懼情緒，隨后觀察患者或家屬的導尿情況并糾正不足之處。當患者或家屬熟練掌握CIC 技術后，則由其行自我CIC。出院后指導導尿者如何觀察尿液的變化，如果發生尿路感染隨時就診，并定期復診或電話咨詢。

2 結 果

43例患者住院期間均學會CIC 技術，且操作過程中均未出現自主神經反射亢進。出院時12例已完全無需CIC，可自行排尿；9 例每天需間歇導尿1次，目的是為了幫助患者清空膀胱；18例住院期間由最初的每天6次逐漸減為每天3～4次，患者有漏尿，但殘余尿量波動在50～200ml之間，為了預防膀胱充盈壓力過大，減少對上尿路的損傷，仍需規律間歇導尿；4例脊髓完全性損傷的患者仍需每天間歇導尿6次。本組病例中有5例患者在CIC初期發生泌尿系感染，經等滲鹽水250ml每天2次膀胱灌注，以及左氧氟沙星靜脈滴注抗感染治療，復查尿常規均恢復正常。出院后電話隨訪行CIC的患者，均按照在院期間所學技術操作，并定期復診，未發生感染現象。

3 體 會

CIC的理念由Lapides于1971年首先提出，并應用于脊髓損傷患者排尿功能障礙的治療中［4］。目前CIC技術在發達國家已經非常成熟，許多需要依靠CIC的患者最終都能回歸工作、回歸社會，并未因排尿障礙而影響自己的生活質量。而目前國內的許多研究也表明，CIC相較留置導尿更能降低泌尿系感染率［5－6］，且為患者出行帶來方便，減少了患者對自我形象的擔憂。此外有研究報道CIC與無菌間歇導尿技術相比較，泌尿系感染、腎積水、膀胱結石、無癥狀性菌尿等泌尿系并發癥的發生率無統計學意義［7］，表明CIC 是安全可行的。本次研究中介紹的CIC技術進展主要體現在導尿管。首先，此種導尿管為一次性使用間歇性導尿管，是硅膠導尿管，劉靜等［8］研究表明，硅膠導尿管組織相容性大，頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟對黏膜刺激小，毒性小，且感染發生率較橡膠導尿管低。其次，此導尿管表面涂布雙層潤滑涂層，頂層主要成分為聚乙烯吡咯烷酮（PVP）、尿素，此種聚合物遇水即被激活，充分潤滑導尿管，更全方位，且避免污染，丹麥的研究表明，具有親水材料涂層的導尿管可顯著提高患者的舒適度［9］，因為該涂層良好的吸水能力，可以保證導尿管更加輕柔地插入尿道，減少對黏膜的損傷，從而提高患者的依從性和滿意度。除了導尿管的作用，詳細而有針對性的膀胱功能訓練，個性化的飲水計劃，以及護士耐心、溫和的指導也是必不可少的。總之，CIC 是目前脊髓損傷患者膀胱管理的最佳方法［10］，經過技術提高后的CIC 更好地提高操作的舒適度，減少患者的排斥和恐懼心理，更易接受CIC，進而提高生活質量。

［1］鄭彩娥，李秀云.康復護理技術操作規程［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：92－94.

［2］蒙月珍，劉翠青，郭肖霞.不完全脊髓損傷患者的清潔間歇性導尿居家護理［J］.廣東醫學，2010，31（9）：1210－1212.

［3］時美芳，顧旭東，沈雅萍.居家自我清潔間歇導尿在脊髓損傷患者中的應用［J］.護理與康復，2013，12（12）：1182－1183.

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［6］陳小妹，葉輝，棒嘉璇，等.清潔間歇導尿技術在脊髓損傷排尿障礙患者中的應用研究［J］.護理研究，2008，22（4）：987－989.

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［9］Stensballea J，Loomsb D，Nielsenb PN，et al.Hydrophilic coated catheters for intermittent catheterisation reduce urethral micro trauma：aprospective，randomised，participant－blinded，crossover study of three different types of catheters［J］.European Urology，2005，48：978－983.

［10］常賽男，王紅紅.脊髓損傷患者清潔間歇導尿的護理進展［J］.檢驗醫學與臨床，2009，6（14）：1197－1198.