助產質控管理在降低低年資助產士助產時會陰側切率中的應用

徐萌艷，曾小娟，馬冬梅，劉文明，郁 清

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

為減少產婦在分娩過程中的損傷，世界衛生組織提出“分娩愛母行動”計劃，建議會陰側切率應控制在20%左右，目前國內部分地區自然分娩會陰側切率高達90%以上［1］。循證醫學證據亦支持在經陰道分娩中倡導限制性會陰切開［2］。目前本院分娩室低年資助產士多，臨床經驗缺乏，助產中會陰側切率高于科室平均水平。為提高助產士的助產技能，給產婦提供安全、高質量的護理，降低會陰側切率，保障孕產婦及新生兒安全，本院分娩室于2013年9月開始行助產質控管理，對工作5年內的低年資助產士實行針對助產技能的持續性培訓和考核，經過一段時間的實踐，低年資助產士助產技能提高，會陰側切率降低，現報告如下。

1 一般資料

分娩室共有低年資助產士25人，其中男7人、女18人；年齡22～27歲，平均（25.44±2.14）歲；平均工齡（3.47±1.51）年；護師10人，護士15人；護理專業18 人，助產專業7 人；碩士1 人，本科17人，專科7人。

2 方 法

2.1 成立質控管理小組 小組成員由產科大科主任、產科資深專家、分娩室護士長、資深助產專家、責任組長組成。小組成員均具有系統的專業理論知識及豐富的臨床助產經驗，能對下級助產士起到指導教學作用。

2.2 助產質控管理培訓方法

2.2.1 集中式授課 每年年中結合最新圍產學動態及助產新技術，邀請產科青年專家及資深助產專家針對低年資助產士進行集中1d培訓班式的強化訓練。理論內容包括現代助產理念、產科質量管理、產程觀察要點、會陰的解剖組織結構、自由體位的應用、限制性會陰切開技術、改良式正面助產方法、預防裂傷的方法、會陰裂傷縫合的手術難點與技巧等。

2.2.2 網上沙龍 利用現代信息網絡，以QQ 群為橋梁，組織以高年資助產士帶低年資助產士為主的網上沙龍形式學習，人人參與講課。護士長將一年內QQ 學習的PPT 題目及主講人公布，每月中旬，主講的低年資助產士把本月主講的PPT放置QQ 群共享內，以供所有人下載學習。每月25日晚7點，主講低年資助產士結合臨床工作提問，其他低年資助產士可以從不同的角度回答問題，最后高年資助產士總結并幫低年資助產士理清每個問題回答思路。在線沙龍討論持續時間為1h。主講的低年資助產士就當次QQ 學習內容、提問、參與人數、注意事項等以表格的形式總結，并且發至護士長郵箱存檔。

2.2.3 規范化培訓 每月舉辦產科助產培訓班，主要內容為了解婦產科醫學相關新進展及醫療基本技能，熟悉異常產程觀察及處理，掌握會陰裂傷縫合的具體操作步驟、肩難產發生的處理、新生兒復蘇等。

2.3 助產質控管理內容與方式

2.3.1 規范助產士工作行為 根據《陰道分娩安全性管理方法草案》和《陰道分娩質控活動方案》，規范各類操作流程，制定會陰評估條件、會陰切開適應證等給以明確的指導。日常工作中加強對助產士的跟蹤觀察，尤其是接生過程中，針對低年資助產士助產經驗相對不足，會陰保護及控制技巧不成熟，與產婦缺乏有效溝通，高年資助產士在旁進行輔助，會陰側切術前嚴格評估會陰條件及估計胎兒體質量，與孕婦做好充分交流，嚴把會陰切開指征。

2.3.2 導師制責任管理 實行導師制責任管理，護理部組織部分護士長討論制定導師職責［3］。根據分娩室現有的工作運作模式，護士長對全科助產護理工作實行全方位監控，責任組長對低年資助產士承擔導師制對口管理，進行一對一的幫教制度，幫助低年資助產士盡快掌握助產基本技能，掌握相關操作標準及流程，對具體的縫合方法進行臨床實踐指導與幫助。

2.3.3 加強助產質控反饋 助產質控反饋主要指對助產質量進行全面檢查后，對存在的問題及時進行信息反饋并予整改。每月科室會議上一方面由責任組長對本組低年資助產士會陰側切數量和側切率進行匯報，并分析是否有嚴格的側切指征，使每位助產士的側切情況能進行相互比對，形成良性循環。護士長每月公布科室側切率最高的前3名及側切率最低的前3名助產士，并表揚進步明顯的人員。優質及非優質接生的數量進行數據橫向與縱向比較分析，對助產中非優質接生的病例進行細化分析與討論，找出助產缺陷，提高整體助產水平及服務意識，達到助產士相互間共同進步及經驗分享的目的。

2.4 考核 質控管理小組成員每半年對低年資助產士進行助產技能的臨床實際規范化考核，考核內容為操作前、操作過程、評價3個項目，再細分出量化細條目43項，包括對病史的評估及用物的準備，操作中麻醉方法、會陰保護的規范性、新生兒出生后的護理、會陰裂傷情況的評估及縫合方法的正確性等，對分娩期相關理論內容的實時問答等。考評小組成員對各條目進行探討，統一評分和考核尺度。考核表總分100 分，≥95 分為優秀，90～94分為良好，85～89分為合格，＜85分為不合格。

3 結 果

25名助產士經過2次助產技能規范操作考核匯總，優秀5人，良好20人，合格率100%，優秀率20%。經過1年持續性培訓及考核，25 名低年資助產士的平均會陰側切率均穩定在25%以內，80%助產士達到目標側切率20%。

4 討 論

4.1 限制性會陰切開的重要性 分娩是一個正常、自然的生理過程，盲目應用會陰切開術，可增加產后疼痛、產后出血、產后子宮內膜異位癥和產后感染等并發癥的發生率［4］。因此，在促進自然分娩的同時，盡量減少醫療干預，降低會陰側切率，以減少產婦的損傷，減輕疼痛，促進產后盡快恢復。開展限制性會陰側切技術，突出圍產專科特色，提升以新理念、新技術為主導的產科臨床優質護理實踐能力非常重要。

4.2 助產質控管理的實施效果顯著

4.2.1 持續性培訓與考核可提高助產士的助產技能 隨著現代醫學的迅速發展和社會對護理需求的不斷增長，護理終身教育的理念與內涵逐步完善，護理繼續教育作為護理終身教育的關鍵形式，在教育內容、形式和管理方面都得到了很大的發展［5］。本科室結合低年資助產士自身能力水平進行系統的理論學習和技能學習，通過多種形式的培訓及定期考核，助產士學習的主觀能動性增強，臨床操作技能提高。同時，科內助產士通過質控技能相互橫向與縱向比較分析，找到自身存在的不足，切合實際制定短期目標，逐一實現。這種形式增強科室人員學習的積極性，形成你追我趕的良性循環，通過表揚和鼓勵，增加了助產士對專業的認可度，增強其工作自信心。經過1年的實踐，本科室低年資助產士的接生技能均符合規范操作要求，且低年資助產士的平均會陰側切率目前穩定在25%以內，達到科室培訓目標。與同類其他醫院會陰側切率53.87%［6］相比，質控管理效果顯著。

4.2.2 導師制責任管理保障護理質量 在助產護理工作中，通過組內高低年資助產士承擔的一對一導師制管理，對助產過程中的各個環節進行質量把控，嚴格會陰切開指征，正確評估會陰條件及胎兒體質量，與孕產婦做好充分的溝通交流，使產婦能很好地進行分娩配合，達到安全分娩的目的。對于裂傷較深或不規則撕裂的會陰進行現場指導，以提高低年資助產士的綜合評估能力，提升會陰保護的信心［7］。同時，導師與低年資助產士共同商定切合低年資助產士自身實際情況，通過導師的幫助以期達到提升小組成員整體助產質量的目的［8］。

4.3 助產質控管理存在的問題 通過助產質控管理減少低年資助產士助產時會陰側切率，但在質控管理中發現一些問題，如妊娠并發癥、妊娠合并疾病、胎兒宮內窘迫、巨大兒或早產等，低年資助產士未能及時側切，增加了會陰Ⅲ°裂傷、新生兒窒息和產傷的發生率。因此，為了更好地保證母嬰安全，助產士應提高助產技術，準確評估產婦的產程、會陰、胎兒情況，做出正確判斷，正確行會陰側切切開術。

［1］徐萌艷，徐鑫芬，王芳，等.硬膜外麻醉分娩鎮痛降低初產婦會陰側切率的研究［J］.護理與康復，2013，12（9）：822－824.

［2］譚曉青，余昕烊，漆洪波.限制會陰切開及會陰切口選擇的臨床探討［J］.實用婦產科雜志，2013，29（6）：426－429.

［3］朱亞敏，沈月秀，章紅萍.新護士導師制帶教的實踐體會［J］.護理與康復，2012，11（12）：1169－1170.

［4］鄔家燕.不同角度會陰側切對切口腫脹疼痛及愈合的影響［J］.護理與康復，2010，9（9）：770－771.

［5］周敏，邱燕靜.臨床護士三基培訓及考核的管理［J］.上海護理雜志，2011，11（1）：82－84.

［6］莊薇，厲躍紅，吳娜.助產士分級授權管理模式對產房質量控制的影響［J］.解放軍護理雜志，2013，30（11）：52－54.

［7］林美蘭，黃燕琴.護理干預管理降低初產婦會陰側切率的效果［J］.解放軍護理雜志，2013，30（10）：50－54.

［8］姚維銀，吳曉琳.品管圈在降低產婦會陰側切率中的效果觀察［J］.護士進修雜志，2014，29（10）：891－892.