小切口內鏡輔助體外循環下二尖瓣成形術的手術配合

施大永

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

二尖瓣成形術又稱二尖瓣瓣膜成形術，是外科治療二尖瓣關閉不全的有效方法之一，是有針對性的矯正瓣膜病變引起的關閉不全，以恢復二尖瓣的生理功能為目標，其術后遠期并發癥的發生率和死亡率均明顯低于二尖瓣置換術，遠期生存率較高［1－2］。該術式是通過內鏡輔助，利用股動靜脈及右側頸內靜脈建立體外循環，避免了正中胸骨入路，具有創傷小、術后疼痛輕、患者恢復快、切口美觀等優點。2013年11月至2014年11月，本院心臟外科對29例患者實施了小切口內鏡輔助體外循環下二尖瓣成形術，效果較好，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男18例，女11例；年齡14～79歲，平均年齡49歲；臨床診斷為心臟瓣膜病：二尖瓣中重度關閉不全8例，二尖瓣中重度關閉不全伴狹窄12例，二尖瓣重度關閉不全9例。

1.2 手術方法 在全身靜脈復合麻醉下進行，患者取右側抬高45°體位。經右側頸內靜脈穿刺置入上腔靜脈引流管，經右側股動脈置入主動脈引流管，經右側股靜脈置入下腔靜脈引流管；經右前胸第4肋間取4～5cm 切口暴露心臟，經主動脈根部置入順灌管，建立體外循環。內鏡輔助直視下行左房切開或房間溝切開二尖瓣成形術，術中經注水試驗、食道超聲檢查，判斷二尖瓣反流情況，無反流或微量反流，成形效果滿意。放置臨時起搏導線，留置縱膈引流管1根。

1.3 結果 29 例均順利完成手術，手術時間150～240min。術中自血回輸量400～500ml，出血量200～300ml；主動脈阻斷時間22～138min，平均阻斷時間72 min；體外轉流時間64～184min，平均轉流時間108 min。術后留置引流管3～5d，留置臨時起搏導線3～4d；入住ICU 2～3d，術后5～7d出院。術中有2例患者因二尖瓣成形效果不滿意，術式改為二尖瓣置換術；術后發生心包填塞1例，經急診手術，完成止血后順利出院。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 由于心臟手術的復雜性和特殊性，患者及家屬都有巨大的心理壓力，術前做好訪視，對患者進行心理干預。術前1d去病房了解患者的現病史、既往史、過敏史、輸血史、用藥史、手術史等情況；向患者說明手術時的體位、麻醉方法及術后配合等，告知患者身上會帶很多的管道及這些管道的作用，盡量解除患者內心的顧慮［3］；向患者介紹手術成功的病例［4］，以提高其戰勝疾病的信心。同時向患者介紹手術室與監護室，使患者對陌生的手術室、監護室環境有初步的了解，必要時用圖片解說。本組患者均能以積極的心態接受手術治療。

2.1.2 物品準備 備好Olympus內鏡1套；備好開胸器械，即心臟器械冠心包（常規開胸器械）1套，心臟微創開胸器械（包括心臟小小胸稱1個、二尖瓣微創拉鉤3只），小切口心臟內鏡器械1套（包括深部阻斷鉗1 把、深部鑷子1 把、深部剪刀2把、深部神經拉鉤1 只、深部針持2 把，推結器1個）；Olympus電子腹腔鏡機組1套；一次性特殊用物：線引子桶1個，18號動脈留置針2枚，3M 透明貼1片，毛氈片1個，5－0prolene與4－0prolene若干，富陽線2根，導入導絲1根，水節1個；常規一次性用物。手術前檢查各設備、儀器、手術床的情況，確保性能完好。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 患者手術體位的安置 麻醉前，在患者背部貼好一次性體外除顫電極片；全身麻醉后，安置患者平躺仰臥位，配合麻醉師行右側頸內靜脈置管，完成體外循環上腔靜脈插管；留置導尿管，放置肛溫管；取右側墊高45°手術體位（放入三角墊）。

2.2.1.2 儀器設備放置與調試 將Olympus電子腹腔鏡機組放于患者的左側，并妥善固定，開啟機組，使儀器處于備用狀態；備好帶有流量瓶的CO2鋼瓶；打開電刀設備，選擇合適功率；打開除顫儀，連接一次性體外除顫電極片，測試其功能狀態，隨時備用。

2.2.1.3 術中并發癥的預防 體外循環、低體溫、手術時間長等因素極易導致患者壓瘡的發生，注意保護好骶尾部、雙足跟等骨隆突處，使用壓瘡貼保護骶尾部，使用腳踝墊保護雙足跟，使用氣墊保護后背及肩胛骨等；麻醉狀態下，患者肌肉松弛，肢體無調節能力，被動的體位易造成軟組織、神經或血管損傷，使用大棉墊包裹手臂，固定于軀體兩側，使其處于功能位，以便保護好臂叢神經、尺神經等［5］。本組患者均未發生并發癥。

2.2.1.4 操作配合 術前與器械護士一起清點手術用物，配合好手術醫生、麻醉師、體外循環師完成各項操作；連接好各種儀器設備，關注手術進程，隨時傳遞臺上所需用品；開始體外循環時，調低室溫至18℃，并給臺上準備冰鹽水，復跳后，恢復室溫至22～24℃，并給臺上準備溫鹽水，連接好除顫儀，隨時準備除顫；術中隨時關注患者病情變化，記錄出血量、輸血量、尿量等；備好起搏器及胸腔引流瓶，同時聯系ICU 準備好床位。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械護士準備 器械護士提前30 min洗手上臺，整理好臺上用物，與巡回護士一起清點檢查器械的完整性，將毛氈片剪成合適的尺寸備用；與體外循環師一起備好體外循環所需的各種管路；配合麻醉師完成上腔靜脈的插管，注意保持無菌；配合手術醫生穿衣、戴手套、鋪巾；與巡回護士一起連接好各種管路。

2.2.2.2 右側腹股溝處穿刺置管的配合 當手術醫生經右側股動脈置入主動脈引流管及經右側股靜脈置入下腔靜脈引流管時，及時遞上圓刀片，切開皮膚皮下切口（約3cm），遞上乳突牽開器撐開，暴露股動脈、股靜脈，遞上5－0prolene線縫合荷包，線引子固定；遞上18號動脈穿刺針穿刺股動脈荷包內，退出穿刺針，送入導絲，退出穿刺針鞘，送入主動脈管，退出導絲，退出主動脈管內鞘，收緊荷包，連接體外循環管，妥善固定，完成主動脈置管；遞上18號動脈穿刺針穿刺股靜脈荷包內，退出穿刺針，送入導絲，退出穿刺針鞘，送入下腔靜脈管，退出導絲，退出下腔靜脈管內鞘，收緊荷包，連接體外循環管，妥善固定，完成下腔靜脈置管。

2.2.2.3 建立體外循環的配合 遞給手術醫生圓刀片，經右前胸第4肋間切開皮膚皮下（4～5cm切口），遞上心臟小小胸稱，撐開胸壁，暴露心臟，打開心包，遞7號慕絲線縫合懸吊心包數針，顯露術野。遞上深部針持夾4－0prolene縫線帶墊片縫合主動脈根部荷包2針，線引子固定；遞上深部Y 型順灌管，穿刺主動脈根部，收緊荷包，行順灌管插管，連接心肌保護液管和主動脈根部引流管，完成體外循環通路的建立。選切口上緣近腋窩側合適位置，遞上尖刀片，打一5mm 孔洞，置入深部阻斷鉗，行主動脈阻斷，開始體外循環。

2.2.2.4 二尖瓣成形的配合 選切口下緣近腋窩側，遞上尖刀片，打一10mm 孔洞，置入10mm trocar1，內鏡由此進入；選切口下緣第7 肋間，遞上尖刀片，打一5mm 孔洞，左心引流管由此進入，遞上18號動脈穿刺針，緊貼孔洞處，穿刺入胸腔，連接CO2氣體送入管，遞上3M 透明貼固定，以1～2L／min的流量，打開CO2氣體，利用CO2的理化性質代替空氣充溢創腔，使復跳后心臟排氣結果更為滿意，能有效降低氣體栓塞的風險［6］。選切口外側緣合適位置，遞上尖刀片，打一5mm 孔洞，遞上二尖瓣拉鉤拉桿，由此孔洞進入，固定于胸稱，充分暴露二尖瓣位置。探查二尖瓣情況，遞上二尖瓣測瓣器，測試瓣環大小；遞上備好的成型環、瓣膜縫線，行二尖瓣成形術；縫合好瓣環，遞上水節，經注水試驗，確定成形效果；復跳后，經食道超聲再次確認成形效果，滿意后，遞上起搏導線，行臨時起搏器植入術。配合手術醫生拔除體外循環管，備好prolene縫線，隨時止血用；遞上縱膈引流管，行縱膈引流；遞上縫線，縫合右側第4肋間切口，縫合右腹股溝處切口；術畢，配合醫生拔除上腔靜脈管，遞上縫線，縫扎止血。

2.3 術后處置

2.3.1 患者護理 術畢清點物品，確保無誤；檢查患者的皮膚情況，注意患者骨隆突處有無紅腫、水泡等；保持引流管通暢，防止擠壓；臨時起搏導線、起搏器妥善固定，防止拔出滑落；同時做好與ICU 的交接班。

2.3.2 器械處置 初步清潔帶血跡的器械，丟棄刀片、縫針等利器，按清點單整理器械，與供應室人員交接。

2.3.3 手術間整理 保持床單位整潔，各種物品、機組、床配件歸位。

3 小 結

小切口內鏡輔助體外循環下二尖瓣成形術的順利完成離不開外科醫生、麻醉師、體外循環師以及手術室護士的通力協作。手術室護士術前做好對患者的訪視工作，予以心理支持，緩解患者的恐懼情緒，同時準備好手術所需的各項儀器設備；術中巡回護士協助患者擺好手術體位，做好儀器設備的放置和調試，關注手術進程，及時提供術中所需，并注意觀察患者的病情變化，積極預防術中并發癥，器械護士密切配合手術醫生進行操作；術后處置好患者并做好交接班，妥善處理手術器械，整理手術間。

［1］徐米娜，右胸前外側小切口微創二尖瓣成形術的手術配合［J］.醫學信息，2011（16）：5479－5480.

［2］鄧學峰，高長青.二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15（2）：134－138.

［3］陳蓓蓓，周潤，劉慶華.老年急性心肌梗死并發室間隔穿孔患者的圍手術期護理［J］.護理與康復，2014，13（3）：237－239.

［4］高照波，臧妍，譚紅梅，等.心臟手術術前訪視患者的方法［J］.護理實踐與研究，2008，5（1）：57.

［5］歐陽媛媛，陳春蘭.體外循環手術手術體位并發癥的防范對策［J］.中外健康文摘，2012，9（25）：178－179.

［6］黎笑樂，陳肖敏.術區二氧化碳充溢技術在經右胸微創小切口心臟手術中的應用和護理配合［J］.中華護理雜志，2014，49（9）：1139－1141.