神經電生理監測下行顱內動脈瘤夾閉術的手術配合

馬貽芳，陳石妹，唐秋梅

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

顱內動脈瘤是由于各種原因（感染、外傷、腫瘤等）所引起的腦動脈血管壁上漿果樣或先天性的突起。顱內動脈瘤發病率居于腦血管意外患者中的第3位，蛛網膜下隙出血中約34%是由動脈瘤造成的［1］。顱內動脈瘤是當今人類致死致殘最常見的腦血管疾病之一，該病起病急驟，病程發展迅速，嚴重威脅人類生命。隨著顯微神經外科及電生理監測技術的迅猛發展，術中神經電生理監測可以根據感覺和運動傳導的電生理信號的改變，腦皮質生物電的變化以及腦部血液灌流的情況，客觀、有效地估價顱內動脈瘤術中患者神經功能的完整性，預測或早期發現可能發生的腦組織缺血并加以糾正，從而提高治療效果。在動脈瘤夾閉術中，體感誘發電位（SSEP）等通常用于監測大腦對臨時阻斷劑控制性降壓的耐受、載瘤及鄰近重要血管的誤夾及術中血管痙攣等，對皮質下神經通路的缺血比較敏感，當皮質血流量接近于20ml／（100g·min）水平時，SSEP可保持正常；當血流量位于15～18 ml／（100g·min）之間時，SSEP可變平并消失［2］。國外自70年代起，逐漸將SSEP和運動誘發電位（MEP）用于顱內動脈瘤手術的監測，可在出現腦缺血和腦功能受損時給予警報［3］。目前，“精準”是高科技時代神經外科發展的方向和理念，同時也對手術室護士的術中配合提出了更高的要求，為此，筆者總結了本院近一年來神經電生理監測下行顱內動脈瘤夾閉手術配合的經驗，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月至2014年9月本院收治40例顱內單發動脈瘤患者，其中男21例、女19例；年齡19～65歲，平均年齡（42.3±2.2）歲；病程1～8d，平均（4.3±2.0）d。40例患者均行開顱動脈瘤夾閉手術治療，并使用EndeavorTMCR 監測儀行SSEP、MEP監測神經功能。

1.2 方法

1.2.1 SSEP監測 刺激表面電極通常置于雙側腕部的正中神經、內踝后方的脛后神經。記錄指標為N20－P25（上肢）和P40－N45（下肢）的峰潛伏期和峰峰波幅，波形以打開硬膜后為基線。如果反應波幅降低＞50%和或潛伏期延長＞10%則為報警標準［4］。手術中臨時阻斷頸內動脈特別是大腦中動脈后，如果SSEP波幅下降超過50%，需要中斷手術，松開臨時夾，給腦組織一定的灌注后再進行手術。避免其缺血時間過長，在此過程中也觀察MEP的變化，及時了解側支循環的情況能否滿足功能區的灌注，避免造成供血不足甚至發生梗死。其處理方法包括重新放置動脈瘤夾，增加體循環血壓，緩解由于血管痙攣造成的局部腦血液灌注不足，適度放松或移動腦壓板的位置，減輕局部腦組織壓力等。

1.2.2 MEP 監測 頭皮MEP 刺激電極為一次性針電極，置于C1／C2，必要時可因避開手術切口稍做調整；記錄電極為皮下針電極，置于雙側大魚際肌（上肢）和拇屈肌（下肢）。刺激參數：5個單相方波的恒壓串刺激，持續時間0.3 ms，頻率500Hz，刺激強度最高為400V，記錄四肢MEP。波形以打開硬膜后為基線。警報標準為波幅降低大于基線的80%［3］。

1.3 結果 40例患者術中SSEP變化6例，MEP變化5例，術中監測無變化或雖有變化但干預后恢復者術后神經功能良好。術后2周復查，37 例恢復良好，較術前肌力下降2例，術后感染1例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備 患者術前均有不同程度的緊張，擔心術后神經功能缺失、失語、癱瘓、昏迷等后遺癥。巡回護士在術前1d訪視患者，收集信息了解病情，排除心內起搏器等相關電子裝置植入物禁忌證，結合患者的年齡、受教育程度、心理素質情況等采取不同的溝通手段，解釋手術的目的、意義及安全性，使患者消除恐懼和擔憂，以良好的心理狀態接受手術。本組患者經術前訪視之后均對手術表示理解和接受，訪視效果滿意。

2.1.2 手術器械和物品準備 與手術醫生交談，了解動脈瘤的具體位置與患者所需體位、手術方案、需要電生理監測部位與要求、術中器械物品的特殊要求。除常規開顱手術用物外再添加開顱鉆、蛇形牽開器、顯微器械、動脈瘤施夾鉗、臨時動脈瘤夾與各種型號的永久動脈瘤夾，罌粟堿注射液（解除腦血管痙攣）；神經電生理監護的電極和導線（提前進行環氧乙烷滅菌處理）、EndeavorTMCR 監測儀、顯微鏡等。

2.1.3 手術間準備 手術在百級潔凈手術間進行，設定室溫22～24℃，濕度40%～60%，并注意保持環境整潔和減少人員流動。手術間內合理擺放各種儀器，將電生理監測儀器與電刀、麻醉機、顯微鏡等儀器保持一定距離，避免相互之間的電磁干擾，影響電生理監測結果。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 麻醉與體位 建立有效的靜脈通路：麻醉誘導前以16G 靜脈留置針建立上肢靜脈通路。協助麻醉師實施全麻誘導、橈動脈置管測壓、中心靜脈置管等操作。等麻醉插管完畢后，醫生以棉簽蘸龍膽紫溶液給患者劃好皮膚標識線。安置患者仰臥頭側位，頭側15～20°，上三點頭架使患者的顴弓處于最高位，利于暴露手術野。安置體位時在隆起受壓部位（骶尾部與足跟處）墊棉墊或泡沫敷貼，防止壓瘡；固定好肢體，有動脈與靜脈穿刺的上肢置于擱手板上，以小約束帶固定，另一上肢以鋪床的輔料固定于身體一側，使之處于功能位置，防止關節過伸。全麻后留置導尿便于觀察尿量，遵醫囑予20%甘露醇降低顱內壓，保護腦組織。在頭顱消毒鋪手術巾之前，再仔細觀察患者是否處于舒適體位，并蓋好棉被，做好保暖工作。

2.2.1.2 放置SSEP及MEP 電極 協助監測醫生在頭皮各處（C1、C2、C3、C4、Cz、Fz等）及需要監測MEP的上下肢體各置入一次性無菌針電極（上肢MEP常采用大小魚際，下肢MEP 常采用足部肌肉），進針角度與皮膚呈10～20°角，兩針之間距離約為1cm 以上（用軟皮尺測量），避免兩針之間出現短路，予3M 透明輸液敷貼固定于皮膚之上，并保持干燥，避免消毒藥水等滲入影響監測結果。在需要監測SSEP的上下肢體（上肢SSEP常采用正中神經，下肢SSEP 常采用脛后神經）放置表面電極，放置前在肢體部位用乙醇紗布擦拭后再用紗布擦干，檢查表面電極的粘合度，以確保接觸良好，利于刺激電極的接收。為確保術中監測順利，時刻保證電生理監測儀器接地良好，在調整體位時，注意電極及導線的位置，如發現波形發生明顯改變或無刺激反應時，及時提醒醫生，必要時改用備用電極繼續監測。本組1例術中因調整體位后下肢SSEP電極脫落，監測不滿意，經巡回護士發現后再次固定，波形正常。

2.2.1.3 電生理監護的特殊性配合 MEP 記錄的是神經受刺激后的肌肉收縮電位反應，因此，需要特別注意神經肌肉接頭阻斷劑（肌松藥）的使用。如果術中完全松弛，則不可能記錄任何肌肉反應活動，因此巡回護士在分離瘤頸及動脈阻斷前30min左右，提醒麻醉師停肌松藥，老年患者因代謝減慢，時間還需酌情延長。另外，鹵族類吸入麻醉藥會對復合肌肉動作電位（CMAP）的波幅產生劑量依賴性抑制，臨床使用劑量會增加監測的失敗率。當七氟醚濃度為0.75最低肺泡有效濃度（MAC）時，MEP 的波幅受到顯著影響，監測期間應避免使用。此外，體溫的降低可以引起MEP 潛伏期延長，刺激閾值增加，32℃以下會出現潛伏期延長，復溫至正常體溫后MEP 恢復正常，并且溫度過低可能會導致腦血管的痙攣，因此術中沖洗水的溫度保持在37～40℃，需沖洗時隨時添加溫水，以確保合適的水溫。但若術中局部電刺激誘發癲癇發作，可停止電刺激，并用4℃冷等滲鹽水沖洗，必要時使用抗癲癇藥物。本組2例60歲以上的老年患者，開顱后停肌松藥直至監測結束，術中未發生體動，監測滿意；所有患者均采取靜脈麻醉，丙泊酚、芬太尼及少量肌松劑誘導，術中丙泊酚維持，麻醉深度控制在0.5～1.0 MAC，無特殊情況不給予肌松劑，麻醉效果滿意，患者均未出現癲癇發作情況。

2.2.2 器械護士配合 提前30min上臺，整理手術物品，準備好術中所需特殊用物，與巡回護士認真清點敷料、縫針、頭皮夾等。鋪單時提醒手術醫生對于鋪單后完全封閉于手術巾內的電極預留備用電極導線；將各電生理監測導線和電極擺放整齊，避免重壓、撞擊和彎曲。熟悉手術步驟，反應敏捷、動作靈活，傳遞器械動作幅度小，做到穩、準、輕。密切關注手術進展，及時正確交替地傳遞電極，若電生理監測醫生提醒監測異常，及時協助提示手術醫生，特別是在夾閉動脈瘤前后，仔細觀察SSEP及MEP。術中不斷用等滲鹽水沖洗雙極電凝，保持組織濕潤無張力，減少組織焦痂與電凝粘附物，及時用濕紗布擦除焦痂［5］。分離動脈瘤頸的近側與遠側時及時遞上顯微剝離子與精細的雙極電凝鑷（功率選擇在6～8 W，不宜過大，以免引起腦血管的痙攣）。本組5例患者在夾閉過程中出現SSEP及MEP均下降超過預警，其中2例為臨時阻斷時出現，術中予釋放臨時夾、加強灌注等處理，波幅部分恢復，術后出現永久性肌力下降，其余3例因誤夾及血管痙攣引起波幅下降，予調整瘤夾位置及予3%罌粟堿30mg加20ml等滲鹽水沖洗，數分鐘后痙攣解除，波形恢復，術后無神經功能障礙。

2.3 術后處置 術后從患者身體各部位取下來的電生理監測針電極的針頭即刻刺于事先準備好的一塊海綿上，隨后用剪刀將針頭與導線分離，將針頭連同海綿一起丟棄于銳器盒內，避免刺傷。將離斷后的導線按一般醫療垃圾處理。監測儀器及時清潔歸位，如有故障及時報修。

3 小 結

隨著醫療事業的不斷發展，術中神經電生理監測已經逐漸成為顱內動脈瘤手術中重要的組成部分。為配合手術的順利進行，護理人員應具備相關的知識和專業技能，術前重視心理護理，完善各項術前準備；患者入手術室后巡回護士協助擺好手術體位，建立靜脈通路，準確放置SSEP 及MEP電極，加強監測；器械護士熟悉手術步驟，密切關注手術進展，及時正確交替地傳遞電極，嫻熟配合；術后取下電生理監測針電極的針頭，分離針頭和導線，妥善處理。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：760－761.

［2］Oberndorfer S.Electrophysiology and intraoperative neurophysiological monitoring［J］.Handb Clin Neurol，2012，104（2）：149－161.

［3］貢志剛，呂丙波，蔣佩龍，等.顱內動脈瘤術中誘發電位監測的初步探討［J］.中華神經外科雜志，2011，27（8）：795－797.

［4］Guo LJ，Gelb AW.The use of motor evoked potential monitoring during cerebral aneurysm surgery to predict pure motor deficits due to subcorital ischemia［J］.Clin Neurophysiol，2011，122（4）：648－655.

［5］朱丹，周力.手術室護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：117－119.