口底癌行游離皮瓣移植術后并發乳糜漏1例的護理

邵麗紅，葉國鳳，宋君仙

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

口腔惡性腫瘤切除術后對患者面部形態、吞咽、咀嚼及語言均會造成一定程度的影響。隨著皮瓣外科的迅速發展，口腔惡性腫瘤手術從過去單純切除病變組織，發展到同時進行缺損組織的修復和功能的重建，以更好地恢復患者的功能和外形，提高患者的生活質量。游離皮瓣已在國內外廣泛應用，并已成為腫瘤術后缺損立即整復的主要手段［1］。乳糜漏是在頸淋巴結清掃時損傷頸段胸導管及其分支，從而導致淋巴液外滲并經切口引流管流出［2］，頸部乳糜漏是頸部手術尤其是頸淋巴結清掃術后對生命有潛在威脅的并發癥之一，根治性頸淋巴結廓清術后乳糜漏的發生率為1%～3%［3］。2013年6月本院口腔外科1例口底癌手術患者術后并發乳糜漏，經對癥處理后創口愈合出院，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，69歲，發現右側口底潰爛5月，伴疼痛，無出血，予阿奇霉素口服及“潰瘍散”外用1月余，未見明顯好轉。3個月來，潰瘍面漸進增大，伴腫塊出血，20余天前左下頜區出現一腫塊，較大，伴疼痛，行上下頜骨螺旋CT 平掃及局部活檢，門診擬“口底惡性腫瘤”收治入院。完善相關檢查和術前準備，于2013年6月24日在全麻下行口底癌擴大切除＋頜骨部分切除＋雙舌骨上清掃＋雙側頸淋巴結清掃＋股前外側皮瓣轉移修復＋游離皮瓣切取移植＋帶毛囊游離皮膚移植＋小動脈移植＋氣管切開術，術后予抗感染、擴張微循環、輸液治療。患者術后第3天，左頸部創口負壓引流液為乳白色，考慮乳糜漏，立即拔除創口負壓引流管，給予鎖骨上窩靜脈角處球狀紗布團加壓包扎，禁食，腸外營養支持，經持續加壓及對癥治療，術后第8 天左頸部無乳糜樣液滲出，改為鼻飼清流質，第18 天予拆除口內及左頸部創口縫線，創口愈合好，口底皮瓣存活，能經口進食，在家屬陪同下下床活動，術后23d出院。

2 護 理

2.1 心理護理 頸淋巴結清掃術后并發乳糜漏極少見，患者及家屬對乳糜漏的發生沒有思想準備，對乳糜漏的治療和預后不了解；另外由于大量淋巴液漏出引起的低蛋白血癥，需要進行靜脈高營養治療，昂貴的醫藥費也使患者產生焦急、緊張、甚至放棄治療等心理問題，嚴重影響到患者的睡眠，患者幾乎整夜未眠。護士耐心向患者講解發生乳糜漏的原因、治療方法、注意事項及預后。盡可能滿足患者的各種合理要求，指導患者學會自我放松，提高患者對治療的信心。遵醫囑予每晚鼻飼艾司唑侖片1mg，促進患者的睡眠。經過耐心、細心的解釋和護理，患者平靜接受治療，每晚睡眠達5～7h。

2.2 乳糜漏護理 乳糜漏如果處理不當可導致乳糜積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死，造成頸部動脈暴露，發生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮膚漏［2］，還可引起循環血容量減少、電解質紊亂、低蛋白血癥、免疫功能低下及嚴重營養不良，甚至全身衰竭而死亡。予立即拔除創口負壓引流管，鎖骨上窩靜脈角處球狀紗布團加壓包扎，包扎壓力以綁帶內可以伸入1指為宜，防止壓迫氣管導致呼吸困難和頸部血管影響皮瓣血供，行局部加壓包扎時患者頸部活動時有不適感，指導其盡量減少頸部活動。嚴密觀察創口敷料有無滲液、局部皮膚有無紅腫、糜爛，若發現敷料滲液或污染，及時報告醫生并協助更換，周圍皮膚涂液體敷料（賽膚潤）保護。同時予禁食，靜脈營養支持治療，監測水電解質酸堿平衡，觀察并記錄出入量。本例患者經加壓包扎5d，術后第8天乳糜漏停止。

2.3 警惕乳糜胸的發生 大量乳糜液能夠直接壓迫肺及心臟，影響肺及心臟功能，導致低氧血癥、心律失常等［4］。如果乳糜液進入兩側胸腔并發乳糜胸時，可出現胸前壓迫感、呼吸不暢、氣促、脈率快，面部紫紺，嚴重時出現休克，密切觀察患者生命體征，警惕乳糜胸的發生［5］。護理過程認真聽取患者主訴，必要時協助醫生給予相應的對癥處理。本例患者無乳糜胸發生。

2.4 皮瓣護理 皮瓣血管危象多發生于術后3d內，但術后7～10d內不適當的加壓包扎會導致移植皮瓣血液循環受阻。為保證移植皮瓣的血液供應，防止移植皮瓣缺血壞死，在行左鎖骨上窩加壓包扎時保持松緊適度，同時安置患者取30°的臥位休息，避免頭頸部活動。翻身時注意移開制動的沙袋，身體呈軸線翻向健側，避免頸部扭曲、受壓。密切觀察皮瓣的顏色、溫度、皮紋、質地、毛細血管充盈反應。正常皮瓣顏色紅潤，術后皮瓣輕微腫脹，一般術后3～7d漸消退；毛細血管充盈時間1.5～2.0s，若皮瓣色澤由紅潤變蒼白，充盈不明顯，皮紋增多，張力低，毛細血管充盈反應變慢或消失，提示發生動脈危象；若皮瓣顏色由紅潤變暗紅、紫紅、瘀紫甚至紫黑，皮瓣張力高，腫脹明顯，出現張力性水泡，毛細血管充盈反應早期加快或消失，提示發生靜脈危象［6］。本例患者術后10d見皮瓣色、質正常，生長良好。

2.5 疼痛護理 由于手術部位創面大、乳糜漏后局部加壓包扎等因素引起患者疼痛，疼痛可引起血管收縮，影響皮瓣血液循環。教會患者疼痛評分的方法，使患者能正確及時描述疼痛的程度，根據疼痛分值做好針對性的處理。本例患者術后7d夜間數字疼痛評分5分，遵醫囑予帕瑞昔布鈉針靜脈推注，15min后疼痛緩解，數字評分2 分，術后9d數字評分0分。

2.6 口腔護理 由于禁食，給患者以鼻飼飲食，口腔自潔作用受限制，加之血液、黏液刺激，故術后口腔護理更顯重要。使用濃替硝唑含漱液漱口，2次／d，用等滲鹽水沖洗口腔，用吸引器吸出沖洗液，注意勿碰撞創口以免引起出血及疼痛。本例患者口腔內創口一期愈合，無相關并發癥發生。2.7 出院指導 鼓勵患者保持樂觀、穩定的心理，加強功能鍛煉，樹立生活的信心和勇氣；避免進食干、硬、辛、辣、過冷、過熱等刺激性食物，多食營養豐富、柔軟、易消化的食物；繼續保持口腔清潔，養成飯后漱口的良好習慣；避免勞累和過度活動，保證充足的休息和睡眠。定期來院復查，3 個月內每月來院復查，至少隨訪2年，不適隨診。

3 小 結

口底癌患者行股前外側皮瓣游離移植術后并發乳糜漏雖不常見，但如不及時治療，有潛在生命危險。術后嚴密觀察病情變化，及時發現乳糜漏并配合醫生對癥處理，做好患者的心理護理、皮瓣護理、疼痛護理、口腔護理，加強對患者的出院指導，提高疾病治愈率。

［1］邱蔚六，張震康，張志愿.口腔頜面外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：492.

［2］張紅英，劉青青，肖敏，等.頸部淋巴結清掃術后并發乳糜漏患者的護理［J］.護理學報，2010，17（4A）：55－56.

［3］儲康寧，劉業海，趙益，等.頸清掃乳糜漏的術中預防［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（4）：169－171.

［4］金勇妍，周海燕.甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后并發乳糜胸3例的護理［J］.護理與康復，2014，13（1）：92－93.

［5］葉國鳳，邵麗紅，孫紅燕，等.45例口腔頜面部游離組織瓣移植術并發癥的觀察及護理［J］.中華護理雜志，2014，49（11）：1361－1364.

［6］呂青，王愛蘭，丁自海.現代創傷顯微外科護理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：197.