保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術并Ⅰ期乳房重建1例的護理

保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術并Ⅰ期乳房重建1例的護理

殷萍，王艷，袁海娟

(江蘇省揚州大學臨床醫學院，江蘇揚州225000)

關鍵詞：乳腺腫瘤；乳房切除術；假體植入；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.11.036

乳腺癌是嚴重危害婦女心身健康的主要惡性腫瘤之一[1]。有報道顯示[2]，我國2013年乳腺癌居女性惡性腫瘤的第一位，每年新發病例約21萬，高出發達國家1～2個百分點。越來越多的乳腺癌及癌前病變人群被早期發現，而且患者的發病年齡亦驅年輕化[3]。乳房全切后形體的缺損對患者心理造成的傷害是巨大的。保留乳頭乳暈復合體(nipple areolar complex,NAC)的乳腺癌改良根治術假體植入Ⅰ期乳房重建使乳腺癌根治、乳房重建一次完成，因保留了乳頭乳暈而使再造乳房更加美觀，既彌補了患者失去乳房的心理創傷又減輕了手術次數，同時滿足腫瘤治療和形體美容兩方面的要求，已成為乳腺癌綜合治療的一個重要部分。本院乳腺外科于2014年2月采用該術式治療1例乳腺癌患者，現將護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，45歲，大專，離異、未育。因“發現左乳腫塊1月余”于2014年2月27日入院。查體：體溫36.7℃，脈搏85次/min，呼吸16次/min，血壓130/80 mmHg，體質量58 kg。發育正常，營養中等，意識清。雙乳對稱，外觀正常，左乳外下象限可捫及一腫塊，約2.0 cm×1.5 cm大小，質硬，界欠清，活動度差，無壓痛，腫塊距乳頭乳暈3.5 cm，乳頭無溢液；右乳未觸及明顯腫塊。雙側腋窩淋巴結未觸及腫大。雙乳B超顯示：左乳腫塊，性質待查。患者否認既往有高血壓、心臟病、糖尿病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物、食物過敏史及輸血史。家族中母親有乳腺癌病史。吸煙12年，10～15支/d。患者要求保留乳房并植入假體。向患者及家屬說明術中及術后可能發生的情況，患者及家屬表示理解并簽署手術同意書。完善術前各項檢查，于3月3日在全麻下行保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術并假體植入Ⅰ期乳房重建術。患者手術順利，生命體征平穩。術后予氨甲環酸氯化鈉止血，無水頭孢唑啉鈉抗感染，靜脈輸注。術后病情穩定，術后第6天拔除左胸骨旁引流管，術后第8天拔除左腋窩引流管，切口愈合佳。術后3周出院。出院后定期隨診至2015年2月，無腫瘤復發及轉移，重建乳房外形美觀。

2護理

2.1心理護理患者有乳腺癌家族史，離異后獨身。發現乳房腫塊后對腫塊的性質、可能失去乳房、疾病的預后比較擔心，尤其是腫瘤是否能根治，乳房切除后的自我形象，生活質量等問題，患者情緒一度低落。使用《醫院焦慮抑郁量表》(HAD)評定患者的焦慮得分為16分，表明患者存在焦慮。護士根據患者情況有重點地進行心理疏導，介紹手術和麻醉的安全性，消除患者對手術和麻醉的恐懼，使患者放心接受手術。患者出院前，再次使用量表評定患者的焦慮程度，得分為6分，焦慮情緒緩解。

2.2健康教育術前指導患者戒煙，講解香煙中的尼古丁會造成血管收縮，影響術后皮瓣的存活。患者表示理解，術前未吸煙。

2.3假體選擇首先協助醫生采用帶有刻度的量杯行口杯試驗，計算兩側乳房的體積，同時測量患者乳房基底寬度、乳房高度以及乳頭至乳房下皺襞距離，選擇體積、形態合適的假體，該患者使用的硅膠假體A180 ml。用記號筆標記出乳房正中線、乳房下皺襞、術中需要游離的范圍及腫瘤的位置。

2.4術后護理

2.4.1生命體征監測該手術對患者正常生理干擾較大，術后常規吸氧，密切觀察生命體征，尤其是血壓和呼吸的變化，及時判斷有無活動性出血及胸膜損傷引起的氣胸。患者術后血壓波動在112～124/78～84 mmHg，呼吸16～18次/min，無活動性出血及氣胸。

2.4.2引流管護理全麻清醒后取半臥位，以利呼吸和引流。同時妥善固定腋窩及胸骨旁引流管，避免折疊、受壓、脫落，保持有效的負壓吸引，觀察引流液的量、顏色和性狀。若24 h內引流量≥150 ml，鮮紅色，考慮活動性出血的可能；創面引流≤10 ml，可拔管。本例患者術后引流液10～125 ml，由鮮紅色轉為暗紅色，直至淡黃色，于術后第6天拔除左胸骨旁引流管，術后第8天拔除左腋窩引流管。

2.4.3乳頭乳暈的觀察及護理術后密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，發現滲濕即刻更換敷料。局部創面暴露乳頭和乳暈，其余用棉墊胸帶加壓包扎固定，一方面避免乳頭乳暈缺血壞死，另一方面彈力繃帶按壓在胸大肌后的假體上，防止假體移位。乳頭乳暈處每日用少量紗布覆蓋，每天更換，便于及時觀察乳頭乳暈血循環情況，同時囑患者注意保護乳頭乳暈，防止壓迫。本例患者術后3 d乳頭乳暈為紫黑色，考慮在保留乳頭乳暈復合體的手術時，來自深層供應乳頭乳暈復合體的血循環中斷，此時只能靠乳暈皮下動脈網供血，因此乳頭乳暈短暫供血不足，遵醫囑予復方丹參注射液20 ml加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈輸注，1次/d，連用5 d，同時每天用烤燈距創面40 cm處照射20 min，7 d后乳頭乳暈逐漸轉紅潤，達到了痂下愈合并保留了乳頭外形。

2.4.4皮瓣護理為方便觀察，將皮瓣存活分為3種：術后3 d內皮瓣顏色轉為紅潤的稱作“快反應皮瓣”，術后3～7 d內皮瓣顏色轉為紅潤的稱作“慢反應皮瓣”,術后7 d皮瓣顏色變黑變紫的為“死亡皮瓣”[4]。正常情況下，術后12 h內移植皮瓣溫度稍低，輕微腫脹；2～3 d移植皮瓣色澤紅潤，如出現紫紺或蒼白則提示血管危象發生。每小時觀察皮瓣，通過顏色、溫度、彈性并與健側進行對比，以判斷皮瓣血循環、成活情況。每次以棉簽輕按皮瓣，健康成活的皮瓣彈性良好，按壓后彈起迅速；如皮膚溫度較健側稍低，顏色相同，說明血供好，如果顏色暗、出現明顯腫脹，按壓后有凹陷性水腫，則考慮皮瓣血循環不佳，或轉移肌肉出現壞死，行拍照追溯，以期發現病情變化的時間點，及時采取措施。本例患者術后3 d，局部皮瓣出現2.2 cm×3.0 cm的紫黑色壞死；責任護士做好交接班工作，每隔1 h觀察皮瓣的顏色、溫度、色澤；紫黑色壞死皮瓣使用高滲鹽水清創換藥7 d后，創面轉紅潤，14 d后轉移皮瓣愈合。

2.4.5患肢功能鍛煉術后將患側上肢抬高，以促進淋巴和上肢靜脈回流，防止出現水腫。本例患者術后1～7 d，上肢前臂肌力為Ⅳ級，指導患者進行伸指、旋腕、屈肘活動，每次5 min，每天5～6次，并逐漸過渡到用患側手臂摸同側耳朵、對側肩膀，鼓勵患者用患側手刷牙、洗臉等。常規乳腺癌術后肩關節的功能鍛煉時間在術后1周，為避免肩部活動造成皮瓣移位、皮下積液及假體移位，本例患者肩部功能鍛煉時間推遲至術后12 d。鍛煉前患側上肢肌力為Ⅱ級，患者自身只能進行肩部旋轉活動，且旋轉幅度<60°。為此，護士協助患者進行肩部被動活動，即護士雙手抬高患者上臂，每次5 min，每天5次，直至患側手臂能繞過頭頂觸及對側耳朵[5]。出院前，評定患者患側上肢肌力為Ⅴ級，患肢功能達到術前水平。

2.4.6皮下積液的觀察與護理皮下積液是乳腺癌術后早期并發癥之一。為預防此并發癥的發生，注意保持引流管的負壓狀態，每隔1 h觀察引流管，避免引流管扭曲、受壓，使其處于有效吸引狀態；延遲上肢功能鍛煉的時間，避免皮瓣移位，保證皮瓣與胸壁緊貼；術后創面包扎松緊度適宜，以能伸入1指為宜，減少無效死腔，每日觀察繃帶有無松脫或移位；拔除引流管后，每日查看創面有無波動感，及時發現皮下積液，早期抽液、加壓。本例患者無皮下積液、積氣發生，切口一期愈合。

2.5出院指導

2.5.1定期復查出院后每21 d來院化療，復查血常規、肝功能、腎功能、心電圖；每3個月復查1次B超；避免鉬靶檢查及放療，以免發生包膜攣縮，導致乳房外形改變。患者堅持完成治療，隨訪1年，無腫瘤復發及轉移，重建乳房外形美觀。

2.5.2藥物與飲食本例患者ER受體(+++)，PR受體(++)，指導其口服三苯氧胺3年，服藥期間監測子宮內膜。囑其多進食新鮮的蔬菜、水果，避免進食含雌激素高的食物，如蜂蜜、蜂皇漿、蜂花粉及不明成分的女性美顏產品。

2.5.3功能鍛煉出院后繼續進行患肢功能鍛煉直至術后2年，患肢避免提重物、侵入性操作，防止出現患肢感染、水腫。患者堅持功能鍛煉，隨訪1年，無上肢水腫等并發癥，患側上肢活動自如，患者生活自理。

2.5.4乳房按摩指導患者對重建乳房進行按摩，10 min/次，2～3次/d，堅持6個月，防止后期包膜攣縮，影響重建乳房塑形。同時避免外力撞擊，造成假體破裂。

3小結

保留乳頭乳暈復合體的乳腺癌改良根治術假體植入Ⅰ期乳房重建術可同時滿足腫瘤治療和形體美容兩方面的要求，患者容易接受。針對患者特殊的心理負擔予實施心理護理，加強健康教育，選擇合適的假體；術后加強生命體征監測，密切觀察病情，尤其注意乳頭乳暈及皮瓣的觀察，妥善固定引流管，保持引流通暢，積極預防皮下積液，在適宜的時間開始患肢功能鍛煉，同時做好出院指導，促進患者康復。

參考文獻：

[1] Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer statistics,2013[J].CA Cancer J Ciin,2013,63(1):11-30.

[2] 鄭瑩,吳春曉,吳凡,等.中國女性乳腺癌死亡現狀和發展趨勢[J].中華預防醫學雜志,2014,45(2):150-154.

[3] 姚宇鋒,唐金海,龔建平,等.保留乳頭乳暈復合體的乳房切除術并即刻假體植入乳房重建26例[J].腫瘤研究與臨床,2013,25(7):452-454.

[4] 杜稼苓,李瑞青,張鳳霞,等.保留乳頭乳暈復合體的一期硅膠假體乳房再造在乳腺腫瘤手術中的應用[J].中國普通外科雜志,2014,23(11):1472-1476.

[5] 李群.乳腺癌術后即刻乳房再造術的護理[J].天津護理,2013,21(2):118-119.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)11-1095-03

作者簡介：殷萍(1975-)，女，本科，副主任護師.

收稿日期：2015-04-16

通信作者：王艷，江蘇省揚州大學臨床醫學院