胰十二指腸切除并門靜脈同種異體血管重建28例的手術配合

金亞仙，喻曉芬

（1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003，2.浙江省人民醫院，浙江杭州 310014）

胰腺癌是消化系統腫瘤中預后最差的腫瘤之一［1］。胰十 二 指腸 切 除（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰腺癌的主要手段。胰腺腫瘤局部生長會侵犯周圍血管，尤其是門靜脈（portal vein，PV）。血管受侵犯是影響PD 徹底性的主要原因［2］。為提高胰頭癌的切除率和根治率，減少血栓形成，2009年10月至2013年10月，浙江大學醫學院附屬第一醫院（24 例）、浙江省人民醫院（4例）成功施行PD 聯合PV 同種異體血管重建術，現將手術配合及體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例患者，其中男20例、女8例；年齡49～81歲，平均年齡（52.6±13.4）歲。常規上腹部增強CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）及B超等影像學檢查結合臨床癥狀診斷為胰頭占位性病變，血管造影檢查顯示PV 不同程度受侵，但腸系膜上靜脈（SMV）、肝總動脈（CHA）和腸系膜上動脈（SMA）未受侵犯，全身情況良好。

1.2 手術方法 靜脈復合氣管插管全身麻醉聯合硬膜外麻醉成功后，取雙側肋緣下Mercedes切口，進腹后探查腹腔，了解腫塊與周圍組織、器官及血管的關系，確認腫塊可以切除，但與PV 無法分離，而其遠、近端能被分離。切除膽囊，骨骼化肝十二指腸韌帶，暴露膽總管、肝動脈及PV，橫斷膽囊管開口上方的肝總管。遠側1／2處離斷胃，廓清周圍淋巴結，結扎胃十二指腸動脈。在PV 左側距腫瘤至少大于2cm 橫斷胰頸或胰體部，距Treitz韌帶15～20cm 處橫斷空腸，游離并橫斷勾突，根據PV 受侵情況，將PV 兩端或部分阻斷，楔形切除或節段切除病變靜脈，腫瘤連同遠端胃、膽囊、膽管、十二指腸、上端空腸及胰頭一起離體。入選病例腫瘤侵犯PV 長度過長，端端吻合有困難，采用同種異體髂血管移植重建。采用Child方式重建消化道。

1.3 結果 本組28例患者均成功施行PD 聯合同種異體髂血管移植重建PV，血管重建平均時間（48±15）min，手術時間（362±55）min，出血量為（895±57）ml，術中快速病理切片顯示均為中分化腺癌，切緣陰性，其中PV 炎性黏連16例、腫瘤浸潤12例。手術結束時4 例患者右側足后跟發紅，2例左側足后跟發紅，立即進行皮膚護理，繼續貼透明貼，避免受壓，并與復蘇室護士交班，保證護理措施連續性，4h后皮膚壓紅處恢復正常。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 遵循術前訪視流程［3］，使患者了解該手術特點并知曉手術的大致過程。高齡患者心理依賴性強，擔心自身是否能夠承受手術，預后是否良好，因此，向其介紹醫院的先進技術和設備，使患者放下心理包袱，以最佳的心理狀態接受手術。

2.1.2 器械設備及物品準備 除常規開腹手術器械外，另備血管手術器械（包括無損傷血管鉗、精細針持及鑷子、血管阻斷鉗、哈巴狗鉗及超鋒利剪），腸鉗，懸吊拉鉤，0／3～0／7 各型號針的Prolene縫線，0／3～0／4的polysorb可吸收縫線，牽引勾突的8號橡膠導尿管，血管彩帶，止血紗布，同種異體髂血管，肝素液，10 ml和20 ml注射器各1副，20號套管軟針，80－3.8直線切割縫合器及釘倉，備能量平臺、顯微鏡及兩套吸引器。

2.1.3 手術間準備 手術安排在千級手術間，按照潔凈手術室要求控制入室人員，保持環境整潔和減少人員流動，以減少感染的發生率。術晨進行濕式擦拭，患者入室30min之前打開層流，調節手術間溫度24～25℃、濕度50%～60%，并開啟恒溫箱。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 接待患者 熱情接待患者，態度和藹，讓患者處于被尊重、有安全感的氛圍中，認真完成12項查對項目并檢查手術部位標識；麻醉實施前由手術醫生、麻醉醫生和巡回護士三方按照手術安全核查表逐一核對患者的信息，協助麻醉醫生建立中心靜脈通道，并在嚴密觀察下靜脈滴注術前抗生素，以確保在劃皮前30～120 min 之間使用［4］。左上肢橈動脈置管，以測量有創血壓、及時觀察病情變化。

2.2.1.2 配合麻醉 配合實施硬膜外麻醉穿刺，取右側臥位，并與麻醉醫生協同翻身，麻醉穿刺時，巡回護士站在右側雙手抱住患者的頭及屈曲的腿部，使背部突出，利于麻醉實施；麻醉成功后麻醉醫生扶住患者，巡回護士檢查尾骶部皮膚，并粘貼康惠爾透明貼保護皮膚，而后協同麻醉醫生恢復患者仰臥位，雙上肢內收于患者身體兩側用中單固定，并配合實施靜脈復合氣管插管全身麻醉。全麻成功后插入胃管及導尿管，妥善固定，粘貼電刀負極片于患者下肢及臀部等肌肉豐富處，與身體縱軸垂直。

2.2.1.3 預防壓瘡 全身麻醉方式的患者由于藥物作用，全身肌肉放松，處于完全被動狀態，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡［5］；加之疾病影響，患者食欲不振，營養不良，也是引起壓瘡的風險因素［6］；手術時間＞150 min即是壓瘡的危險指數，每延長3min會使壓瘡危險性增加約33%［7－8］。此類手術的手術時間較長，患者長時間處于仰臥位，除尾骶部粘貼康惠爾透明貼保護皮膚外，枕部、肩胛、雙足跟安置體位墊保護，每隔2～3h在不影響術者操作的情況下按摩枕部及雙足跟皮膚5min，床單和體位墊包布保持平整、干燥。本組6例患者手術結束足跟部皮膚發紅，加強皮膚護理后好轉。

2.2.1.4 加溫保暖護理 該手術采用雙側肋緣下Mercedes切口可獲得良好手術顯露，但手術切口大并且時間長，機體散熱增加，術中為遵循無瘤、無菌原則，清晰暴露術野，定期用蒸餾水沖洗術野，進行同種異體血管重建必須不斷用肝素鹽水沖洗，大量沖洗液的吸收及沖洗過程能量的丟失可導致體溫降低［9］。當核心溫度低于36℃時心肌缺血機會增加3倍，嚴重的低溫可導致凝血酶原活性降低，出血時間延長，血液黏稠度增加［10］。因此，麻醉醫生在麻醉實施成功后，即將鼻咽溫度傳感器置入，全程監測體溫變化，術中采用綜合保溫措施［11］；根據病情需要給予輸液輸血，大量快速輸液輸血時使用輸液加溫器以保持體溫恒定，減少冷刺激對機體干擾［12］；體腔沖洗液用電子恒溫箱加熱，溫度控制在38～42℃。手術過程中密切觀察患者全身情況及肢體皮膚溫度，如出現肢體發涼、寒戰，立即加強保暖。同時密切注意患者體溫變化，在預防低體溫的同時防止患者發生體溫過高。本組28例患者在整個手術過程中鼻咽溫度維持在36.2～36.6℃。

2.2.1.5 準確評估出入量 出血量、尿量、輸入的液體量和輸血量是改變患者整個手術過程有效容量的重要指標，必須準確及時評估；為了準確評估出血量，在術中不定時用蒸餾水沖洗及吻合血管用肝素液沖洗時，要求以整數的量即1 瓶500ml給手術臺上，并且及時記錄在特制術中注意事項卡片上。

2.2.1.6 密切配合手術進程 根據術中具體情況及時添加手術用物并及時記錄。吻合血管時，及時記錄阻斷時間，隨時提醒醫生，防止阻斷過久，造成不可逆的損傷。術中巡回護士注意力集中，與術者、麻醉醫生及器械護士及時溝通，及時評估。密切觀察心率、血壓、脈搏、血氧飽和度，及時處理應急狀況，并配合麻醉及時監測血氣。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 做好自身及臺上器械準備 器械護士必須熟悉人體解剖結構，掌握手術步驟及醫生手術習慣，備齊術中用物，提前30min洗手，整理器械臺，程序化、規范化地檢查器械性能及完整性，并按器械使用次序擺放，與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料。鋪巾完畢常規進腹，腹腔探查了解腫瘤侵犯血管的情況，醫生決定可以切除腫瘤，遞上腹膜保護圈及腹腔自動撐開器，暴露術野。

2.2.2.2 切除標本 器械護士正確連接能量平臺，自檢通過后遞給主刀醫生，根據手術部位深淺正確快速傳遞相應長短的手術鉗和手術剪，根據組織特點及時遞上絲線、Prolene線，根據手術要求及醫生習慣傳遞結扎和縫扎線；處理勾突時遞上經石蠟油潤滑的8號導尿管牽引，處理受侵犯的PV／SMV，遞上哈巴狗鉗和阻斷鉗阻斷，并告知巡回護士計時，標本離體。

2.2.2.3 同種異體髂血管移植 同種異體髂血管來源于醫院肝移植時剩余，置于無菌容器內經－80℃液氮冷凍保存，使用時把裝有髂血管的無菌容器置于37℃溫水中自然融化后，取出髂血管，用等滲鹽水沖洗；主刀醫生根據PV 缺失長短修剪時，遞上超鋒利剪，重建PV 時，先用哈巴狗鉗阻斷近心端，再用阻斷鉗夾閉，刀片切斷近端，用0／6 prolene線連續縫合，縫合時器械護士用20 ml注射器抽取肝素液，連接20號套管軟針沖洗吻合口，防止產生血凝塊，吻合完畢松開阻斷鉗及哈巴狗鉗，觀察有無血液溢出，如有，繼續遞血管縫線修補，同樣方法處理遠端血管。

2.2.2.4 消化道重建 按Child方式重建消化道，即胰－腸吻合、膽管－腸吻合、胃－腸吻合，胰－腸吻合時，遞1號絲線、小圓針2針分別縫于胰腺殘端兩端牽引，找到胰管開口，插入大小合適的硅膠管作胰管支撐，并用0／4polysorb可吸收線荷包縫合固定，將硅膠支撐管置于空腸內10cm 左右，用0／3prolene線縫合胰腺背膜及空腸漿肌層，膽管－腸吻合用0／4polysorb可吸收線間斷吻合，胃－腸吻合用0／3polysorb可吸收線吻合，徹底止血，用溫蒸餾水沖洗腹腔，置引流管，與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料無誤，逐層關腹。

2.3 術后處理 手術結束時，由手術醫生、麻醉醫生和巡回護士三方按照手術安全核查表再次核對患者的信息及正確書寫手術名稱。巡回護士按照操作程序關機，各儀器的旋鈕回復零位并切斷電源做好登記，物歸原處；清理術野，妥善固定胃管、引流管，并按要求粘貼標簽；檢查患者受壓部位，給患者穿上預先準備的由溫箱加熱過的衣物，用由溫箱加熱過的被褥保溫；護送患者入復蘇室與復蘇室護士按照手術患者交接單認真交接。器械護士術畢將胰十二指腸及淋巴結標本交與術者，并檢查標本的處置；初步清潔手術臺上肉眼可見的血跡，清點器械并確認和術前無誤后注明手術間、責任人，再送供應室集中處理，精密器械用1∶100酶溶液超聲10min后，用清水沖凈擦干上油，之后高壓消毒備用。

3 小 結

PD 聯合PV 同種異體血管重建術風險高、難度大，術中醫生與護士的默契配合是手術成功的關鍵。巡回護士術前做好訪視、穩定患者情緒，準備術中所需的各種器械，控制手術間的人員出入及溫濕度；熱情接待患者入手術室，協助麻醉，積極做好預防壓瘡及術中加溫保暖工作，密切觀察患者病情，根據手術進程及時添加手術用物；術后護送患者入復蘇室，各種儀器物歸原位。器械護士熟悉解剖結構及手術進程，及時準確傳遞手術過程中的用物，術后準確處理標本，整理手術臺面，正確處理精密器械。

［1］孫靜鋒，聞鑒非，趙何偉，等.標準及擴大根治術治療胰頭癌療效的meta分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（9）：1023－1028.

［2］蔣勁松，邵欽樹，張成武，等.聯合血管重建的胰十二指腸切除術治療胰頭癌的經驗總結［J］.中華外科雜志，2010，48（21）：1670－1672.

［3］喻曉芬，蔣怡，戴小熠，等.品管圈活動在患者術前訪視中的應用［J］.中華現代護理雜志，2013，19（22）：2697－2701.

［4］粟治勝，張國秀.抗生素在外科手術中的合理預防性應用探討［J］.中國中醫藥咨詢，2011，3（20）：362.

［5］池水琴，饒艷華.手術中壓瘡發生危險因素分析及護理對策［J］.護理與康復，2010，11（9）：1002－1003.

［6］喬玫，張海偉，楊美玲.泡沫敷料加聚氨脂凝膠墊預防手術患者壓瘡的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（1）：47－49.

［7］Schoohoven L，Defloor T，Tweel I，et al.Risk indicators for pressure ulcers during surgery［J］.Applied Nursing Research，2002，15（2）：163－173.

［8］O’Connell MP.Positioning impact on the surgical patient［J］.Nurs Clin North Am，2006，41（2）：173－192.

［9］湯秀云，蔣勁林，湯銀惠.兩種護理干預在神經外科手術中的應用與效果［J］.中國實用醫藥，2012，7（5）：196－197.

［10］王勤，張學鋒，王炫，等.全身麻醉術后患兒發生低體溫的現況分析［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：714－715.

［11］梁愛群，張志剛，羅小平，等.綜合性體溫保護措施維持肝移植術中患者體溫穩定的效果［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：535－536.

［12］曹暢，賀吉群，劉秋秋.后腹腔鏡下腎錯構瘤剜除術的手術配合［J］.中國實用護理雜志，2007，23（12A）：20－21.