腹腔鏡肝規則性切除術治療老年肝內膽管結石63例的護理

沈燕青，王 盈

（寧波市第四醫院，浙江象山 315700）

隨著腹腔鏡外科技術的不斷成熟及腹腔鏡器械的改進創新，手術安全性不斷提高，腹腔鏡在肝臟外科的應用越來越多［1］，腹腔鏡下肝規則性切除術治療肝內膽管結石也得到逐步發展，且日趨成熟［2］。與傳統肝切除術相比，其既避免了腹壁大切口所致的大創傷，又因術中能夠獲得更加直視放大的近距離清晰視野，確保了對肝門結構與肝實質斷面的更加精細而確定的解剖分離，同時減少了對肝臟組織的牽拉，從而使得術中出血更少、術后恢復更快［3］。隨著腹腔鏡肝規則性切除術治療老年肝內膽管結石逐漸增加，對老年人群圍手術期的護理提出了新的要求，2007年1月至2014年3月，本院肝膽外科應用腹腔鏡肝規則性切除術治療肝內膽管結石老年患者63例，治療效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

本組63 例，男27 例，女36 例；年齡60～83歲，平均（68.3±5.8）歲。術前肝功能Child分級均為A 級，均經B 超、CT 和／或MRI檢查確診為肝內膽管結石，其中左肝內膽管結石54例、右肝內膽管結石4例、左右肝內膽管均有結石5例；合并高血壓21例，合并糖尿病11例，高血壓、糖尿病均有6例，合并慢性支氣管炎5例。62例在腹腔鏡下順利完成手術，其中17例采用本院自行設計腹壁提拉裝置行腹腔鏡下免氣腹肝規則性切除術［4］，1例因合并肝總動脈血管瘤出血中轉開腹；手術時間125～410 min，平均（256±50.4）min。術后10～48h肛門排氣，術后1～2d拔除胃腸減壓管及導尿管，并下床活動，術后5～15d拔除腹腔引流管；患者術后出現膽漏8例（12.7%），腹腔內感染2例（3.2%），肺部感染3例（4.8%），切口感染2例（3.2%），右肝后葉膽管損傷1例（1.6%），無圍手術期死亡病例；平均住院時間（11.5±3.6）d，均好轉出院。術后隨訪1月到7年，結石復發1例，為左肝外葉切除術后左肝內葉結石復發同時合并膽管細胞癌。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理及健康宣教 老年患者對手術顧慮較多，擔心手術的效果及術后的恢復。術前主動與患者及家屬交談，通過面對面、集中宣教等形式，用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋腹腔鏡手術的安全性及優越性，增強患者的信心。同時告知患者及家屬術前、術中、術后需配合的注意事項。手術當天由責任護士親自護送患者進手術室術前準備室。本組患者以最佳心態接受手術。

2.1.2 營養支持 老年患者各大臟器功能減退，且肝內膽管結石患者病程相對較長，病情反復，均存在不同程度的膽道感染，進食高脂肪、高蛋白食物時容易出現上腹部飽脹不適、腹瀉等癥狀，導致營養攝入不足，故而常伴有不同程度的低蛋白血癥，可導致術后多種并發癥的發生，延長患者的康復時間［5］。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高營養、易消化飲食，如蛋白、瘦肉、果汁等，加工方式以蒸、燉為主。本組術前伴有低蛋白血癥患者28例，均予以飲食調整，其中17 例予靜脈補充20%人血白蛋白，3例患者術前輸注同型血漿，經治療后低蛋白血癥得到改善。

2.1.3 術前準備 老年患者基礎疾病相對較多，常見有心肺疾病、糖尿病、高血壓等，術前全面檢查心、肺、肝、腎等臟器功能，積極治療合并疾病，5例慢性支氣管炎患者指導做有效的咳嗽、深呼吸運動，11例糖尿病患者術前予胰島素控制血糖，監測血糖并做記錄，高血壓患者監測血壓，藥物控制血壓。手術當天備皮，特別注意徹底清除臍部污垢，防止造成切口感染。患者術前禁食12h，禁飲4h。手術前1d晚餐后開始腸道準備，遵醫囑予復方聚乙二醇電解質散行全腸道準備，1例患者因不能耐受全腸道清潔，術前晚20∶00行清潔灌腸；手術當天晨留置胃管。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 做好全麻后護理，心電監護，嚴密觀察精神狀態及生命體征變化，并記錄。吸氧2～3d，吸氧流量1～2L／min以加速CO2的排出，減少腹腔內殘留的CO2刺激雙膈神經引起的肩背部酸痛。本組患者術后生命體征平穩，無肩背部酸痛并發癥發生。

2.2.2 疼痛護理 術后使用臉譜疼痛評估法（FPS－R）［6］，評估患者疼痛程度，評分≥4 分者，每4h評估1次，遵醫囑使用鎮痛劑，提高患者的舒適度，促進患者的術后康復。本組17例行腹腔鏡下免氣腹肝規則性切除術的患者，體格瘦弱，術中受器械牽拉的影響，麻醉清醒后，疼痛較明顯，其中7例患者評分≥7分，達到重度疼痛，遵醫囑使用麻醉止痛劑，30min后疼痛緩解；5例患者評分≥4 分為中度疼痛，遵醫囑使用止痛劑，30min后評估疼痛緩解。

2.2.3 飲食護理 注意觀察肛門排氣情況，術后第1～2天拔除胃管后，先飲少量溫水，無不適，進流質飲食，與營養師配合，進食蘿卜湯100 ml，2次／d，增強腸胃蠕動、促進排氣、減少腹脹，進食米湯、菜湯、果汁等，注意觀察腹痛、腹脹情況，第2～3天進半流質，如餛飩、湯面等，逐漸過渡到軟食。本組患者進食后無不適反應。

2.2.4 引流管的護理 妥善固定各種引流管并分別標記，保持通暢。腹腔引流管列為中危導管，8h評估1次，密切觀察腹腔引流管的引流量、色及性狀，注意局部敷料的包扎情況，定時擠壓引流管，使其保持充分的引流；留置T 管者，注意觀察膽汁的顏色、量，警惕膽道內出血及堵塞。在護理過程中告知患者及家屬各引流管的重要性，避免牽拉引起引流管脫落。本組患者均引流通暢，未發生非計劃性拔管。

2.2.5 并發癥觀察及護理 老年患者行肝葉切除術后主要并發癥是膽漏、腹腔內感染、肺部感染、術后出血等，其中膽漏是最為嚴重的并發癥。由于老年患者反應性下降，癥狀體征不典型，容易漏診［7］，密切觀察各引流管的引流量、色及性狀，注意傾聽患者的主訴，以便及早發現有無腹膜炎體征，如腹痛、腹脹明顯，同時有腹膜炎體征，立即向醫生匯報。老年患者術前多伴有慢性肺部疾病，肺功能減退，易發生肺部并發癥，術后加強呼吸道護理，鼓勵并協助患者定時翻身、拍背、咯痰，確保呼吸道通暢。本組8例患者術后引流出膽汁樣液，考慮存在膽漏，及時報告醫生并保持引流通暢，經持續引流后好轉；2例患者引流出膿性液，并伴有發熱，考慮為腹腔內感染，經加強抗感染及持續引流后好轉；發生肺部感染3例，經抗感染等治療后好轉。

2.3 出院指導

2.3.1 T 管管理指導 因患者均行腹腔鏡手術且年齡大，術后T 管竇道形成較慢，故T 管一般留置2～3個月，用乙醇棉球擦洗T 管周圍皮膚2次／d，保持引流管周圍皮膚清潔、干燥，避免感染。指導患者及家屬出院1周后進行間斷夾管，若有腹脹等不適，予以開放T 管1～2h，待持續夾管無明顯不適后予以結扎T 管，來醫院門診復查后去除引流袋，以減少引流袋帶來的生活不便，術后2～3月來院行膽道鏡檢查后拔除T 管。

2.3.2 生活指導 因老年患者術后腸道消化吸收能力降低，指導患者進食易消化營養豐富食物，少食多餐，每天5～6 餐；以燉、煮、蒸形式烹飪為宜，注意飲食衛生，不吃生、冷、煎、炸、堅硬食物，避免進食產氣、刺激性食物，以防消化不良和腹瀉。注意休息，指導患者出院后生活要有規律，保持心情愉快；進行適當慢走、活動四肢等鍛煉。按時服藥，定期復查，積極控制基礎疾病。

3 小 結

老年患者行腹腔鏡下肝規則性切除術，術前做好充分的心理護理、健康宣教、營養支持及術前準備；術后密切觀察病情，及時發現并有效處理并發癥，做好腹腔引流管和T 管的護理、疼痛護理、飲食護理，加強出院指導，促進患者順利康復。

［1］鄭志海，阮小蛟，蔣飛照，等.腹腔鏡規則性左半肝切除術治療左肝內膽管結石［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24（2）：110－113.

［2］劉榮，胡明根，趙向前，等.完全腹腔鏡肝切除的臨床應用價值（附123例經驗總結）［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：479－481.

［3］俞海蛟，王海彪，胡元達，等.腹腔鏡肝規則性切除術治療肝內膽管結石103例［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（3）：201－204.

［4］王海彪，胡元達，何敏霞，等.免氣腹全腹腔鏡下肝葉切除術初探［J］.實用醫學雜志，2010，26（19）：3659－3660.

［5］錢國英，趙穎，邊菊文.膽管結石伴感染患者手術前后低蛋白血癥的原因分析及護理［J］.護理與康復，2013，12（4）：360－362.

［6］高萬露，汪小海.患者疼痛評分法的術前選擇及術后疼痛評估的效果分析［J］.實用醫學雜志，2013，29（23）：3892－3894.

［7］王莉，許秀麗，蔣麗芳.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的護理［J］.護理與康復，2006，5（6）：440－441.