走與留的艱難抉擇：村醫流失問題的蘇州模式研究

徐 琪，王習習，王俊華

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123）

· 衛生政策與改革 ·

走與留的艱難抉擇：村醫流失問題的蘇州模式研究

徐 琪，王習習，王俊華

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123）

村醫作為基層醫療衛生系統工作者，是維持農村基層醫療衛生服務體系的重要力量，承擔著維護我國廣大農村居民健康的重要職責。然而近幾年村醫現狀令人堪憂，每年都有大量村醫改行流失，這已成為當前制約農村衛生事業發展的主要瓶頸。蘇州針對村醫流失問題，采取了特色解決措施，已初見成效。本課題通過實地調查，著重對蘇州市村醫生存現狀進行分析，了解村醫工作滿意度與職業發展需求，研究蘇州舉措經驗與不足之處，對其他各城市破解村醫流失問題具有較好的參考、借鑒以及啟發意義，將有助于解決全國農村村醫流失問題，穩定農村衛生事業發展。

村醫；流失；基層衛生

村醫和民辦代課教師一樣，是我國歷史上特定時期不可或缺的產物，僅依靠簡單的衛生防病知識，較好地解決農村“缺醫少藥”、“臟、亂、差”、“送溫神”等重大基本公共衛生問題，有效地保證了人民群眾基本醫療衛生服務需求。而如今村醫隊伍的素質備受質疑，一些人認為村醫隊伍已不適應現代需要[1]。然而，受過醫學教育的人才不愿到農村基層工作，特別是愿意到村級社區衛生服務站的（村衛生室），更是寥寥無幾。在全國實施“鄉村一體化”管理和基本藥物制度背景下，村醫承擔的工作不斷增加，村醫的地位及相應的福利待遇卻在下降。不少村醫迫于生計，已無奈改行，仍堅持的也有很多由在診室坐堂變成“游醫”。村醫學歷低職稱低、收入少、保障低、隊伍缺乏穩定性，每年都有大量的村醫改行流失，這已成為當前制約農村衛生事業發展的主要瓶頸，解決村醫流失問題已刻不容緩。

1 蘇州市破解村醫流失問題相關政策

隨著經濟社會加速發展、城鄉一體化快速推進和群眾對衛生服務要求日益增長的新形勢，蘇州市基層醫療衛生隊伍面臨新挑戰，村醫隊伍數量不足、老齡化、學歷水平低、業務水平不高，流失嚴重，已成為制約基層衛生服務能力和水平進一步發展和提升的重要因素。大力強化村醫隊伍建設已成為各級衛生行政部門的當務之急。為此，蘇州市出臺了一系列提高村醫待遇、吸引人才的相應政策，有效緩解村醫流失問題，培養和建設了與蘇州市衛生事業發展相適應，下得去、用得上、留得住的實用型村醫人才隊伍，保障了農村衛生體系健康可持續發展。這在全國是一個率先創新之舉，對其他地區破解村醫流失問題具有重大借鑒意義。

1.1 率先探索

蘇州市于1999年在全國率先正式探索村醫的社會保障問題。早在1990年吳縣等衛生局就成立了“村醫退保會”，依靠村集體和業務收入中的“三費一差”資金建立了“吳縣村醫退保基金”，依托當時衛生局下屬的醫藥公司，每年能提供14%的基金利息這一增長機制，使村醫退休能享受到50～100元/月的待遇，來探索村醫的養老保障問題，后因銀行利息大幅下調，使基金無法保障運轉，所有資金全部退還村醫[2]。1999年太倉市衛生局與社保局口頭商定在職村醫可納入城鎮職工保障系統，交由各鄉鎮處理，這是蘇州歷史上最早參加社保的地區，2002年昆山市政府在全國率先下發相關文件，將在職村醫全部納入城鎮職工社會保障范圍，受到蘇州市政府高度好評。2003年蘇州市在修定《蘇州市農村合作醫療保險管理辦法》這一地方性規章時，將村醫社會保障問題作為專門內容列入有關章節，以市政府2003年第34號令的形式頒發執行。妥善解決了農村基層衛技人員社會保障問題，加強了農村基層衛技人才隊伍建設，做好城鄉基層醫療衛生服務，加快實施城鄉一體化建設，推進了農村衛生現代化。

1.2 待遇新穎

實施薪酬優惠政策，農村衛生人員參加學歷教育或進修期間，享受在崗人員同等待遇。對取得相應學歷的可報銷一定比例學費；對通過全科醫師規范化培訓、到農村社區衛生機構工作滿1年、3年和5年的優秀人才分別給予5000元、1萬元和1.5萬元的一次性獎勵。對具有副高及以上職稱的醫學專家到農村社區衛生服務機構工作的，給予一定獎勵。常熟市出臺政策，規定在村級衛生站工作滿5年、考核合格并取得執業助理醫師資格的村醫，通過由衛生及人事部門組織的考試，即可進入事業編制。對于年齡偏大、未能獲得助理執業醫師資格的村醫，工資收入主要由常熟市財政撥付，每人每年3萬元，還有診療費收入、公共衛生經費等。此外，市財政還給所有村醫辦理了5項社會保險。

1.3 培養創新

一是實行公開招聘。面向社會公開招聘醫學院校大中專畢業生，擇優錄用，優化隊伍結構，切實為基層醫療機構補充新鮮“血液”。積極引導衛生人才到基層服務，要求新進社區衛生服務機構人員原則上應具有大專以上學歷，近三年來蘇州市基層醫療衛生機構共招收碩士及以上學歷畢業生125名、本科生1726名、大專生1861名、中專及以下629名，共計4341名，人才隊伍在數量和業務水平上都有很大提高。

二是做好農村衛生人才定向免費培養。制訂和完善醫學院校畢業生到農村服務的優惠政策，吸引和鼓勵衛生技術人員到農村服務。定向醫學生免費培養工作，積極引進正規醫學院校畢業生從事社區衛生服務。按照各市、區上報需求，全市計劃招收定向醫學生。2008年起，昆山市開始實施定向資助培養昆山籍全科醫學生，至今已成功簽約164名全科醫學生。這些全科醫學生經過五年學習畢業后，將到社區衛生服務機構從事至少10年以上的社區衛生服務工作。采用“定點招生、定向培養、協議就業”方式，簽訂定向培養醫學生，畢業后按照協議，醫學生每學年可獲得市政府給予的1萬元資助，畢業后將定向分配到社區衛生服務機構工作，為提升基層醫療衛生服務能力補充“新鮮血液”。

1.4 保障水平高

蘇州市將符合條件的村衛生室納入新農合定點，在綜合考慮新農合籌資能力和不增加群眾負擔的前提下，合理制定村衛生室一般診療費標準，并確定新農合支付標準和辦法，充分發揮新農合對村衛生室的補償作用。村級衛生機構門診報銷比例提高到50%，把村衛生室納入“新農合”門診機構中，解決村醫“老有所養”問題。

同時，蘇州市注冊村醫全面納入社會養老保險。蘇州已于2007年就將轄區的所有注冊村醫全部納入了基本養老保險。蘇州因此成為全國第一個實現注冊鄉村醫生基本養老保險全覆蓋的城市。為進一步加強基層衛生網絡建設，提高農村社區衛生服務整體質量和水平，經蘇州市政府第22次常務會議研究，同意適度提高村醫的社會養老保險、基本醫療保險和工資等待遇。首先，鎮村兩級要關心和重視村醫的工資待遇，確保年基本工資不低于6000元，并根據農村社會經濟發展情況逐步提高。其次，由市衛生局會同勞動和社會保障局統一辦理村醫有關養老保險和醫療保險的具體事宜。村醫的參保費用由鎮、村兩級補貼50%。最后，各鎮、兩區及市各有關部門、單位要從為民辦實事的高度，切實抓好村醫工資待遇落實工作，確保村醫隊伍穩定，推進農村衛生事業不斷發展。

2 蘇州市破解村醫流失問題政策實施成效

2.1 利保障政策“留住”老村醫

隨著蘇州市村醫保障水平的逐年提高，村醫收入逐年上漲，總體趨勢較好。調查統計，57.8%的村醫對自身職業持樂觀態度，希望繼續在本崗位提高和發展；22.1%的村醫對職業前景認為不好說；20.1%的村醫認為自身職業前景很不樂觀，打算轉行或換崗。數據說明了多數村醫希望堅守在農村，為廣大居民提供醫療服務。可能是受到長期的角色定位與個人價值觀所影響[3]。利好的蘇州村醫保障制度，提高了村醫收入水平與養老保障，使村醫擺脫了之前的生存困境。

2.2 優待遇政策“吸引”新村醫

村醫入編吸引了大批本科畢業生進入基層衛生機構工作。目前昆山市定向培養醫學生188名，其中臨床醫學本科37名，中醫學本科8名，臨床醫學大專140名，中醫學大專3名。通過十年規劃，將取代退休的179名村醫。采取了與高等醫學院校學生提前簽約、提供學費；畢業安排工作、保證中等收入的措施，為基層衛生事業注入“新鮮血液”，有效解決了村醫隊伍青黃不接的問題[4]。

據調查，“新鮮血液”對基層衛生工作適應力比較強，當被問到是否滿意工作環境時，9.7%的被調查者表示很滿意，46.3%表示滿意，35.6%表示一般，8.4%人表示不滿意。絕大多數對工作環境較為滿意，可見蘇州市在村衛生室建設上也做出了努力，為村醫打造了較好的工作環境。

2.3 高培訓機制，提高村醫素質

蘇州市落實省廳城鄉基層衛生人員培訓要求，組織做好社區衛生服務機構人員轉崗培訓和鄉鎮衛生院人員務實進修工作。共組織69人參加“務實進修”，71人參加“轉崗培訓”。組織城鄉基層衛生人員全科醫學知識轉崗培訓工作，目前在培人員450名，其中：全科醫師180名，社區護士240名，公衛醫師30名。26名村醫參加省理論補考，全部合格。做好全市1045名村醫參加省中專學歷補償教育，參加省畢業統考工作，參考人員一次性全部合格。自2008年起，昆山市始終致力于對全科醫師的培養，據初步統計，目前昆山市已經累計完成社區醫生、護士、公衛醫師和村醫轉崗培訓965人；選送47名具有本科學歷醫務人員參加為期3年的全科醫師規范化培訓；累計招聘社區實用型人才和醫學院校畢業生400多人；累計資助昆山籍全科醫學生164人。

通過調查，筆者了解到，83.33%的村醫參加過內部學習和外出培訓，也愿意參加這些活動；11.11%的村醫參加過內部學習和外出培訓，并表示不愿意參加這些活動； 5.56%的村醫沒有參加過內部學習和外出培訓活動，但內心愿意參加；0.93%的村醫沒有參加過內部學習和外出培訓，且表示不愿意參加此類活動。體現了村醫積極向上的學習姿態，愿意不斷充實自我，完善自我，努力工作。利好的培訓機制對穩定和發展全市農村衛生人才隊伍、保障農村居民享受優質的基本醫療和公共衛生服務、進一步推動蘇州衛生城鄉一體化進程將起到積極的推動作用[5]。

3 破解村醫流失問題的對策及建議

3.1 政策盲點忽略村醫身份問題，需提高村醫社會地位

對村醫身份界定低，認為村醫沒學歷、醫療技術水平低、收入低是一種見多不怪的“正常”現象。可想而知，要讓處于這種困境中的村醫為廣大農村患者提供有保障的醫療服務不過是一種奢望。為何國內的村醫會陷入這種不堪的困境呢？筆者以為，最主要的原因無非是有關部門在鄉村醫療保障建設上存在著政策盲點。

本次調研人群中，絕大多數為衛生中專和大專文憑（占80.80%），本科占了13.20%，碩士及以上文憑僅占1.47%。總的來說，村醫以中專和大專學歷為主，高層次人才極少，村醫總體受教育程度不高。凸顯高學歷農村衛生人力資源短缺、結構不合理以及分布不平衡問題。

要徹底解決村醫的身份問題，第一，要“老退”。建立退休制度。老村醫占著崗位不走，年輕人進不來，所以到年齡就要退休。設立人性化的政策，根據各地情況，可以實行老人老辦法，新人新辦法，對老人可以給退休金。對在崗的人員和今后新進的人員要參加社會養老保險，在建立制度的基礎上，逐年慢慢往下退[6]。第二，“優晉”。讓有一定文化基礎或有一定學歷的青壯年村醫獲得上升空間。建立激勵機制，將能考上執業助理醫師執照的村醫納入編制，提高補助。執業助理醫師的考試內容應用全科醫生考試。第三，“劣汰”。針對文化水平低又不好學，工作表現也不行的人，通過村醫的考聘機制逐步淘汰，這種退出機制有利于反激勵村醫好學上進，努力工作。第四，“嚴進”。提高準入門檻，保證今后進入的人具有一定的專業學歷，具備考執業助理醫師的資格，經過一定時間的工作經歷即可考取執業助理醫師或執業醫師。通過以上四步，最終讓村醫隊伍實現兩個轉變：一是轉身份，二是入編轉公，徹底換血，實現更新換代。要徹底改變村醫面臨的這種困難處境，讓廣大村民享受到便利、優質的醫療服務，有關部門就必須將村醫納入到醫療保障體系，讓經考核合格的村醫獲得財政支持，解決其收入和養老問題[7]。與此同時，還要對村醫給予規范的監管，為其繼續教育、培訓創造條件，提供機會。這就要求政府在醫療資源配置上要向廣大農村地區給予必要的政策傾斜。

3.2 衛生項目統計繁瑣，需建立統一信息化平臺

村衛生室日常工作中，包括12項公共衛生服務項目：城鄉居民健康檔案管理服務、健康教育服務、預防接種服務、孕產婦健康管理服務、老年人健康管理服務、高血壓患者健康管理服務、Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務、重性精神疾病患者管理服務、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務、中醫藥健康管理、衛生監督協管服務等。

在調查中發現，村醫普遍反映日常工作量十分繁重，一方面要進行診療服務，另一方面要進行大量的電腦文字信息記錄工作。兩方面工作各占總工作量的一半，甚至有時文字建檔工作要多于日常診療工作，出現本末倒置現象。工作量大，使得村醫工作積極性降低。村醫反映，由于年齡局限，使用電腦效率不高，希望有年輕人進入基層衛生機構分擔繁重工作壓力。而對于12項公共衛生服務項目開展的評價，預防接種、高血壓患者健康管理、建立居民健康檔案實施效果較好，而孕產婦健康管理、重性精神病患者管理、中醫藥健康管理效果略差。

應明確專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構以及鄉村兩級的任務分工，完善項目協作和業務指導機制[8]。社區衛生服務站（村衛生室）與社區衛生服務中心建立以技術支撐為紐帶的上下協作機制，提高社區衛生服務水平。在區域內逐步建立電子藥房、雙向轉診、移動終端等系統，強化社區衛生服務內涵，吸引更多的居民群眾在社區首診[9]。同時以高科技為手段，構建統一信息化平臺，實現公共衛生項目科學化管理，簡化人工記錄操作，提高項目實施效率。便于村醫減輕日常工作負擔，提高工作積極性，促進基層衛生高效、健康發展[10]。3.3 補助不及時、不公開，需建立科學有效考核機制

國家實行基本藥物制度等政策之后，村醫一般診療服務項目收入降低，通過基本公共衛生服務補償、藥品零差率補償等相關補助提高總收入[11]。調查發現較為突出的問題是基本公共衛生服務經費該如何發放。蘇州市落實基本公共衛生服務經費，以常住人口為基數，全市人均基本公共衛生服務經費標準為44元/人。基本公共衛生服務讓農民享受到了實實在在的好處，但村醫的感受是基本公共衛生服務耗費的精力、時間巨大。但由于考核體系沒能迅速建立，或者考核方式不夠科學，使工作經費發放難以及時到位。據調查，非常了解補助政策的村醫僅占8.3%，37.6%的村醫對補助政策了解一般，54.1%的村醫表示不了解相關補助政策。村醫關于補助標準與補助形式都不太清楚，以至于懷疑國家的補助款被衛生院截留挪用，從而影響了基本公衛服務效果的實現。因此，深入落實基本公衛服務，需要及時建立科學有效的考核手段及更陽光的賬務公開制度。

4 結語

推進醫改勢必會涉及各方利益分配格局的調整。在此過程中，如果醫護人員感到不滿意，醫改就很難成功。當前基層醫改的管理困局必須破解，其中一個基本的前提是通過細致的管理，給廣大村醫提供更好的執業和生活環境。讓村醫的收入結構向合理方向調整，從而調動他們的工作積極性，讓村民享受到足額足量的基本公共衛生服務和醫療服務，從而促進基層衛生健康發展。

[1] 劉金川.村醫面臨“三難”[J].公民導刊,2014,(2):24-25.

[2] 蘇州人民政府.蘇州市農村合作醫療保險管理辦法[S],2003.

[3] 王 玉.從村衛生室的運行機制談農村衛生政策的斷裂與彌合[J].衛生軟科學,2014,(2):65-66.

[4] 湯少鋒.村醫現實問題不容忽視[J].中國農村衛生,2013,(9):32-33.

[5] 吳劍琴.村醫隊伍青黃不接現象不容忽視[J].政協天地,2013,(9):31-32.

[6] 徐毓才.村醫,醫改中一群處境尷尬的人[J].決策,2013,(7):87-88.

[7] 張貴民.村醫長效發展機制待建立[J].中國醫院院長,2013,(6):69-70.

[8] 于倩倩,尹文強,黃冬梅,等.新醫改形勢下鄉村醫生的收入補償現狀及對策研究[J].中國全科醫學,2014,(1):3356-3357.

[9] 荊 媛,景 琳,潘宇佳,等.鄉村醫生簽約服務實踐研究[J].中國衛生事業管理,2014,(1):847-849.

[10] 毛 良.醫學院校構建農村衛生人才培訓體系的探索和實踐[J].重慶醫學,2013,(1):1913-1914.

[11] 張貴民.村醫:被遺忘的守護神[J].中國醫院院長,2011,(12):44-48.

[12] 郝 模.鄉村衛生組織一體化管理政策研究和實踐概述[J].中華醫院管理雜志,2001,(3):133-134.

[13] 林 麗,楊樹升.湘西自治州基層衛生人才現狀分析及對策[J].中華全科醫學,2011,(6):929-930.

[14] 鄭思佳.四川省鄉村醫生現狀調查與分析[J].中國初級衛生保健,2013,(5):1-3.

[15] 湯嘉琛.百萬村醫不能成為改革遺忘者[J].中國衛生人才,2013,(4):13-14.

[16] 龔 敏.鄉村醫生培訓滿意度及原因分析[J].醫學與哲學,2011,(1):43-44.

（本文編輯：閆云麗）

The hard choice of go or not: study on village doctors running off

XU Qi, WANG Xi-xi, WANG Jun-hua
(Policy & Public Management School of Suzhou University, Suzhou Jiangsu 215123, China)

Village doctors are the workers in grass roots medical and health service system, they are important force for maintaining rural grassroots medical and health service system. They undertake an important responsibility of maintaining the rural residents in our country. However, village doctors’ status is worried in recent. Every year, there are a large number of village doctors running off, which has become the main bottleneck to restrict the development of rural health service. Suzhou government takes characteristic solutions which have achieved initial success. This topic through field investigation, and analyzes village doctors’ current living situation, understand their job satisfaction and career development needs, studies the experience and deficiency. Provides better reference and inspiration significance for cracking village doctors running off to other cities. It will help to solve the problem of village doctors running off and stable rural health service development.

village doctors, running off, grassroots health

R-05

A

1008-2800(2015)10-0601-04

2015-06-29

蘇州大學第十七批大學生課外學術基金重大項目（KY2015004Z）

徐 琪（1991-），女，江蘇鹽城人，在讀碩士研究生，主要從事衛生政策分析、衛生事業管理方面的研究。

王俊華（1954-），女，江蘇無錫人，博士生導師，教授，主要從事衛生事業管理、衛生政策分析、衛生服務等方面的研究。