機(jī)制創(chuàng)新在醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式改革中的作用

侯文金，馬魯燕，韓 杰，周廣德，鞠立業(yè)

(1.威海市立醫(yī)院,山東 威海 264200；2.威海市社會(huì)保障服務(wù)中心，山東 威海 264200）

· 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) ·

機(jī)制創(chuàng)新在醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式改革中的作用

侯文金1，馬魯燕1，韓 杰1，周廣德1，鞠立業(yè)2

(1.威海市立醫(yī)院,山東 威海 264200；2.威海市社會(huì)保障服務(wù)中心，山東 威海 264200）

為積極探索醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)改革，對既往單病種費(fèi)用限額收費(fèi)工作推進(jìn)效果不理想的主要原因進(jìn)行分析，通過引入第三方議價(jià)、全成本核算以及以工作量為基礎(chǔ)的績效考核分配等機(jī)制創(chuàng)新措施，實(shí)現(xiàn)了74種門診慢病、18種住院大病的按病種定額付費(fèi)結(jié)算模式，取得了良好效果。醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)改革本質(zhì)上是管理革新，必須是個(gè)綜合協(xié)調(diào)推進(jìn)的過程，機(jī)制創(chuàng)新對于推進(jìn)改革是必要條件。

按項(xiàng)目付費(fèi)；按病種付費(fèi)；診斷相關(guān)分組

2004年8月，原衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，自2006年開始，以單病種限費(fèi)為代表的按病種收費(fèi)模式在全國廣泛推廣。然而2009年以來，單病種限費(fèi)呈現(xiàn)出萎縮的趨勢[1-3]，突出表現(xiàn)就是面上病種不少、實(shí)際例數(shù)不多，甚至出現(xiàn)了某市35個(gè)單病種定點(diǎn)醫(yī)院50天僅收治1例單病種限費(fèi)患者等極端情況。到2011年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)由2004年的7590.3億元增加至24345.9億元，高于同期GDP增幅，全國醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用也由2004年的4284.80元增至6632.20元（見表1）。簡單的單病種限費(fèi)模式已經(jīng)失去了實(shí)際意義。

表1 2004-2011年全國GDP與衛(wèi)生費(fèi)用增長情況

單病種費(fèi)用限額收費(fèi)工作推進(jìn)效果不理想的主要原因就是對病種行政性的制定限費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)脫離實(shí)際，醫(yī)院和醫(yī)生積極性未得到激發(fā)以及缺乏患者參與等。趙云等的研究認(rèn)為，擺脫按項(xiàng)目收費(fèi)方式的困境及治理按病種收費(fèi)方式的失靈，根本辦法是將公立醫(yī)院的按病種收費(fèi)方式轉(zhuǎn)型為醫(yī)療保險(xiǎn)的按病種付費(fèi)方式[4-5]。自2011年起，威海市立醫(yī)院與地方醫(yī)保部門一起，在單病種費(fèi)用限額收費(fèi)工作的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)在科學(xué)制定病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)醫(yī)方積極性等方面加強(qiáng)機(jī)制創(chuàng)新，形成了獨(dú)特的按病種定額結(jié)算新機(jī)制。目前，已經(jīng)形成74種門診慢病、18種住院大病的按病種定額付費(fèi)結(jié)算模式，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 具體做法

1.1 科學(xué)設(shè)定按病種定額結(jié)算額度

為科學(xué)合理制定病種定額結(jié)算費(fèi)用額度，充分考慮到區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、新技術(shù)應(yīng)用等因素，由醫(yī)保、醫(yī)院雙方一起對擬納入按病種定額結(jié)算的病種進(jìn)行全成本分析，既確保病種定額結(jié)算費(fèi)用低于前3年該病種實(shí)際花費(fèi)平均值，又避免簡單粗暴的一刀切。對于一些傳統(tǒng)上常常被納入單病種限費(fèi)的簡單疾病（如單純性闌尾炎），威海市立醫(yī)院并沒有將其納入按病種定額結(jié)算，主要是考慮到作為三級醫(yī)院應(yīng)以疑難重癥治療為主，簡單疾病的高費(fèi)用有利于促使有關(guān)病種下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于一些新開展的技術(shù)和項(xiàng)目，則完全以全成本核算為基礎(chǔ)確定定額結(jié)算額度。

1.2 激勵(lì)醫(yī)方積極施行按病種定額結(jié)算方式

按病種定額結(jié)算必然會(huì)引起人次醫(yī)療費(fèi)用的下降，這也是以往單病種限額收費(fèi)模式難以得到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員響應(yīng)的重要原因。為激勵(lì)醫(yī)方積極施行按病種定額結(jié)算模式，一方面，將按病種定額結(jié)算病例不納入醫(yī)院的醫(yī)保總費(fèi)用控制指標(biāo)，以激勵(lì)醫(yī)院積極開展按病種定額結(jié)算工作；另一方面，醫(yī)院內(nèi)部在全成本核算的基礎(chǔ)上積極探索實(shí)行以工作量為基礎(chǔ)的績效考核分配模式，醫(yī)生的績效獎(jiǎng)勵(lì)不再與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，而是與工作量、技術(shù)含量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等掛鉤，有效增強(qiáng)了醫(yī)生開展按病種定額結(jié)算工作的積極性。

1.3 引導(dǎo)提高患者對定額結(jié)算的知曉率和參與度

一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院均通過廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)院內(nèi)刊、宣傳欄等多種方式大力宣傳按病種定額結(jié)算工作，提高該項(xiàng)工作的社會(huì)知曉率；另一方面，為鼓勵(lì)患者選擇按病種付費(fèi)結(jié)算治療，取消了按病種定額結(jié)算病種的個(gè)人自付部分，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人在按病種定額結(jié)算時(shí)零自付的“免費(fèi)醫(yī)療”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人在按病種定額結(jié)算時(shí)也僅需自付40%，群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著減輕，對按病種定額結(jié)算的關(guān)注度明顯增強(qiáng)。

2 實(shí)行按病種定額結(jié)算模式的成效

2.1 醫(yī)療費(fèi)用有效降低

按病種定額結(jié)算目前主要集中在發(fā)病率較高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大且臨床路徑較為成熟的病種，如肺部腫瘤、肝臟腫瘤及血管瘤、腦血管瘤、人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及尿毒癥門診透析等。以尿毒癥門診透析為例，由原來的560元/人次降至參保城鎮(zhèn)職工498元/人次（含門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用）、參保城鎮(zhèn)居民328元/人次，在此范圍內(nèi)參保人不需承擔(dān)自付部分。僅這一項(xiàng)，每年就為市區(qū)內(nèi)尿毒癥患者減輕負(fù)擔(dān)1000余萬元。

2.2 醫(yī)療成本有效控制

一方面，按病種定額結(jié)算有效促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部成本管理。近年來，醫(yī)院通過全成本核算、全面預(yù)算管理等舉措，醫(yī)療成本和運(yùn)行成本有效壓縮，成本收益率不斷提高。另一方面，作為患者利益代表的醫(yī)保部門，通過按病種定額結(jié)算的定價(jià)機(jī)制能夠深入?yún)⑴c到藥品、耗材以及服務(wù)的招標(biāo)和定價(jià)等醫(yī)療成本管理過程中，從而進(jìn)一步壓低醫(yī)療成本。例如，自2011年起，威海市人力資源和社會(huì)保障局就積極探索參與到與藥商壓價(jià)談判，當(dāng)年即將抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的價(jià)格在山東省掛網(wǎng)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓低14%。目前，在全市范圍內(nèi)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了組織器官移植出院后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的參保職工個(gè)人零自付，參保居民個(gè)人僅自付20%。

2.3 有力促進(jìn)了新技術(shù)新項(xiàng)目的開展

由于按病種定額結(jié)算病種和費(fèi)用是由醫(yī)院和醫(yī)保通過議價(jià)機(jī)制協(xié)商形成，在有效降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，還具有一定靈活性。醫(yī)院可以根據(jù)群眾需求和業(yè)務(wù)發(fā)展，主動(dòng)將一些比較成熟的新技術(shù)新項(xiàng)目申請納入按病種定額付費(fèi)管理。因此，對于醫(yī)院開展的微創(chuàng)技術(shù)、早診早治技術(shù)等新技術(shù)新應(yīng)用，按病種定額結(jié)算具有明顯的促進(jìn)作用。近年來，威海市立醫(yī)院每年開展的新技術(shù)新項(xiàng)目等都在50到80種，其中胸腔鏡下肺葉肺段切除術(shù)、腫瘤精確放療術(shù)、惡性腫瘤細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞輸注治療等新技術(shù)，在醫(yī)院開展較為成熟后，均迅速被納入按病種定額結(jié)算。這不僅促進(jìn)了醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，還提高了有關(guān)疾病的治療效果，在客觀上起到了高效利用醫(yī)保基金的作用。

3 按病種定額結(jié)算模式的不足

盡管按病種定額結(jié)算取得了良好的效果，但不足之處也很明顯：一是病種涵蓋面不廣。一般只能將一些診斷治療路徑比較明確、費(fèi)用花費(fèi)比較大、發(fā)病率較高的單純性疾病納入按病種定額結(jié)算的范疇。對于一些疑難、危重、合并癥多的病例，難以納入按病種付費(fèi)管理范疇。二是病種價(jià)格測算比較復(fù)雜。病種全成本測算的工作量較大，需要具備專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員和財(cái)務(wù)人員共同參與，且不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院對于同一病種的成本核算結(jié)果可能會(huì)差別較大。三是由于按病種定額結(jié)算的診療路徑比較固化，如果全面使用按病種定額結(jié)算，可能會(huì)出現(xiàn)成千上萬個(gè)病種分組（而DRGs一共只有600余個(gè)分組），實(shí)際上難以全面推廣。

4 體會(huì)

雖然從國際上看，基于DRGs的付費(fèi)模式已經(jīng)比較完善，在實(shí)際運(yùn)行中也兼顧了政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方利益，又考慮了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡，是一種比較理想的支付方式[6-8]。但由于即使在國外，不同國家的DRGs算法差異也很大，DRGs系統(tǒng)至今依然存在很多問題[9-11]，并且目前我國大部分地區(qū)疾病編碼和醫(yī)療成本核算等DRGs分組體系尚不健全，缺乏全面規(guī)范的臨床診療規(guī)范，醫(yī)院和醫(yī)保部門之間的信息化建設(shè)尚不完善，醫(yī)院精細(xì)化管理水平還不高等，短期內(nèi)還難以全面推廣基于DRGs的付費(fèi)模式[12-15]。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制改革，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種（單病種）付費(fèi)，再逐漸過渡到DRGs-PPS 模式等更為科學(xué)合理的付費(fèi)模式。同時(shí)，要清醒地認(rèn)識(shí)到，包括按病種定額結(jié)算在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)機(jī)制和價(jià)格改革絕不是簡單的限價(jià)措施，而應(yīng)當(dāng)是通過醫(yī)療付費(fèi)方式的改革，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理和醫(yī)療資源最優(yōu)化配置使用結(jié)合為一體，建立和完善一種以第三方（醫(yī)保）議價(jià)為基礎(chǔ)、以醫(yī)院精細(xì)化管理為前提、以病人為中心的一種需要綜合協(xié)調(diào)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)價(jià)格合理降低、質(zhì)量有效保障、效率明顯提高的一種系統(tǒng)的管理手段。按病種定額結(jié)算的關(guān)鍵在于引進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)院的這種第三方議價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，逐漸提高醫(yī)院的管理水平，為全面實(shí)行基于DRGs的付費(fèi)模式夯實(shí)基礎(chǔ)。

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（本文編輯：閆云麗）

The effect of mechanism innovation in health care payment reform

HOU Wen-jin1, MA Lu-yan1,HAN Jie1, ZHOU Guang-de1,JU Li-ye2
(1. Weihai Municipal Hospital, Weihai Shandong 264200, China 2. Weihai Social Insurance Service Center, Weihai Shandong 264200, China)

pay per item, pay per disease, diagnosis related groups

R197.1

A

1008-2800(2015)10-0608-03

2015-08-11

山東省衛(wèi)計(jì)委2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究課題（YG201508）

侯文金（1963-），男，山東榮成人，碩士，高級經(jīng)濟(jì)師，院長，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

周廣德（1975-），男，山東泗水人，學(xué)士，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

Abstrct:Analyzes unsatisfactory main cause of charge working in past single disease sort costs in order to explore medial service reform. Through introducing the innovation measures such as the third party bargaining, total cost accounting and performance assessment allocation based on workload. It carries out quota pay model of 74 kinds of chronic and 18 kinds of hospitalization major diseases, gets achieved desirable results. Medical service pay reform is essentially a management innovation. It is the process of comprehensive coordination. Mechanism innovation is the necessary condition for promoting reform.