區(qū)域醫(yī)療中心骨科臨床見習(xí)教學(xué)探索

張亞奎，張星火，王雪飛，王彥輝，紀(jì)智禮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京101149）

區(qū)域醫(yī)療中心骨科臨床見習(xí)教學(xué)探索

張亞奎，張星火，王雪飛，王彥輝，紀(jì)智禮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京101149）

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變和我國醫(yī)療改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方式已不適應(yīng)時(shí)代對(duì)醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)的要求。我院骨科作為京東地區(qū)創(chuàng)傷救治的區(qū)域中心，多年來一直探索通過設(shè)置合適的教學(xué)內(nèi)容、采用合理的授課形式以及考核、培養(yǎng)合格的教師等一系列制度，總結(jié)出一套適合自身特點(diǎn)的骨科臨床教學(xué)模式。經(jīng)過長期探索和實(shí)踐，近年臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量提高顯著。

區(qū)域醫(yī)療中心；骨科；臨床見習(xí)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育一方面需要重視對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的培養(yǎng)，另一方面要重視提高醫(yī)學(xué)生科研素養(yǎng)和創(chuàng)新能力。臨床見習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的地位十分重要，它既能幫助醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的密切結(jié)合，成長為臨床醫(yī)生，同時(shí)也是培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)科研思維的基礎(chǔ)階段。外科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)四大主干學(xué)科之一，專業(yè)理論性和臨床實(shí)踐性都很強(qiáng)。我院是京東交通樞紐地帶唯一的區(qū)域醫(yī)療中心［1］，每日承接大量急診創(chuàng)傷患者，對(duì)于臨床見習(xí)教學(xué)而言，既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)。我院骨科教研室自2008年起開始承接本科醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)工作，經(jīng)不斷摸索完善了一系列具有區(qū)域醫(yī)學(xué)診療中心特色的教學(xué)方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　完善臨床師資體系

一流的教師是培養(yǎng)一流人才的前提，所以，我院骨科把教師資格審核放在首要位置。擔(dān)任骨科教學(xué)的教師大多數(shù)為副高級(jí)以上職稱，個(gè)別為5年以上主治醫(yī)師。院內(nèi)、科內(nèi)教研室對(duì)教師資格采取以下控制措施：（1）講課質(zhì)量控制。由老專家組成的教學(xué)督導(dǎo)組對(duì)首次授課教師的預(yù)講課進(jìn)行評(píng)審，通過后方能正式授課，評(píng)審時(shí)給出指導(dǎo)性建議，輔導(dǎo)教師選擇授課內(nèi)容和安排適當(dāng)?shù)氖谡n方式。每次授課至少有一名教學(xué)督導(dǎo)組成員隨堂聽課，對(duì)授課質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。重要的考察點(diǎn)為：以“三基”為基礎(chǔ)的重點(diǎn)、要點(diǎn)是否明確，能否引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思維上的互動(dòng)，是否將最新診療進(jìn)展融入課堂。實(shí)踐證明，講述最新的診療進(jìn)展是激發(fā)學(xué)生討論熱情、啟發(fā)臨床思維和創(chuàng)新思維的良好手段之一。課后教學(xué)督導(dǎo)組成員及學(xué)生代表對(duì)授課效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并反饋給帶教教師。（2）臨床技能教學(xué)質(zhì)量控制。作為基層區(qū)域醫(yī)療中心，我院雖然在實(shí)施重大手術(shù)的數(shù)量和能力上較大型綜合性醫(yī)院有一定差距，但是對(duì)于臨床基本操作技能培訓(xùn)和教學(xué)，我們一直堅(jiān)持謹(jǐn)慎求實(shí)的態(tài)度。教學(xué)督導(dǎo)組不定期隨機(jī)抽題考核帶教教師對(duì)基本操作中關(guān)鍵點(diǎn)的掌握程度。比如，抽查帶教教師術(shù)前刷手的規(guī)范程度，需說明碘伏刷手法的具體步驟、藥液濃度及時(shí)間分配等，還需說明操作規(guī)范的出處。帶教教師只有對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)了如指掌，才能自信地傳授知識(shí)給學(xué)生，告訴學(xué)生規(guī)范或文獻(xiàn)的出處，便于其查找和記憶，培養(yǎng)自學(xué)能力。

2　見習(xí)教學(xué)前準(zhǔn)備工作

學(xué)生是教學(xué)的主體，為充分發(fā)揮其在見習(xí)過程中的主動(dòng)性，在見習(xí)課開課前，我院骨科常規(guī)召開師生座談會(huì)。座談會(huì)主要包括以下幾個(gè)項(xiàng)目：（1）師生自我介紹，初步建立起溝通的橋梁。（2）指導(dǎo)學(xué)生增強(qiáng)自信心，告知一些簡(jiǎn)單的與患者溝通交流的技巧。擁有自信心的前提是熟悉常規(guī)流程，讓學(xué)生相互充當(dāng)患者反復(fù)練習(xí)詢問病史的要點(diǎn)和骨科查體“望—觸—?jiǎng)印俊钡木唧w步驟；教育學(xué)生要儀表端正，白大衣潔凈整齊，佩戴胸牌，常備叩診錘和角度尺，大方得體及專業(yè)化的行為舉止不但容易博得患者的信任，也提升了自信心；提示學(xué)生進(jìn)入病房后表情要嚴(yán)肅，不得交頭接耳，在與患者交流前首先進(jìn)行自我介紹并說明要進(jìn)行的操作的目的，查體前先“暖化”雙手，這些會(huì)讓患者感覺得到了尊重，為進(jìn)一步溝通打好基礎(chǔ)。（3）樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)愛傷觀念。對(duì)于臨床見習(xí)學(xué)生而言，還談不到“救死扶傷”，但一定要有“仁心仁術(shù)”，對(duì)于骨折的患者，學(xué)生不能為了體會(huì)“骨擦音”“骨擦感”就都親自查體一遍，使患者及其家屬反感，同時(shí)也可能會(huì)對(duì)患者造成不必要的副損傷。（4）增強(qiáng)學(xué)生法制觀念。醫(yī)療活動(dòng)必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)，充分尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)，在未經(jīng)帶教教師批準(zhǔn)或監(jiān)督的情況下，見習(xí)學(xué)生不得私自對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。（5）要求學(xué)生預(yù)習(xí)并提出一個(gè)相關(guān)問題，問題既可以是自己的疑惑點(diǎn)，也可以是自己的想法。比如，曾有學(xué)生問過“肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)有類似之處，為什么有反式肩關(guān)節(jié)置換而沒聽說過反式髖關(guān)節(jié)置換呢？”這類問題雖然教師也不能給出答案，但帶有合理性的發(fā)散思維正是學(xué)生日后科研創(chuàng)新的基礎(chǔ)。

3　積極采用以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法

根據(jù)教學(xué)內(nèi)容采用相應(yīng)的教學(xué)形式，是保證教學(xué)質(zhì)量的最佳選擇，及時(shí)監(jiān)督、調(diào)查與調(diào)整是保證教學(xué)質(zhì)量必不可少的過程［2］。我們針對(duì)不同內(nèi)容，采用了綜合概念講授與CBL（Casebased Learning，以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）教學(xué)法。CBL教學(xué)法更適合外科臨床教學(xué)，通過引入真實(shí)案例來學(xué)習(xí)，是一種以學(xué)生為中心、患者為載體、任課教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育模式，學(xué)生運(yùn)用已學(xué)知識(shí)來探究案例的解決方案。CBL教學(xué)法能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力［3］。我院作為京東區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)大量交通傷的急救工作，骨科一直堅(jiān)持急診術(shù)前病歷討論和教學(xué)查房制度，帶教的主刀副主任級(jí)以上醫(yī)師要親自帶領(lǐng)學(xué)生查體和分析病例，并選擇1～2名學(xué)生跟臺(tái)協(xié)助手術(shù)。跟臺(tái)手術(shù)的學(xué)生除了獲得一定的動(dòng)手機(jī)會(huì)外，還要將疾病的診療過程制作成幻燈片向其他同學(xué)匯報(bào)。見習(xí)學(xué)生在教師指導(dǎo)下自主選擇、獲取信息、主動(dòng)思考、大膽假設(shè)、認(rèn)真驗(yàn)證、交流反饋、共享經(jīng)驗(yàn)，從而提高自主學(xué)習(xí)能力，提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

4　培養(yǎng)學(xué)生閱讀專業(yè)文獻(xiàn)的習(xí)慣

見習(xí)學(xué)生在獲得一定理論和實(shí)踐能力之后往往會(huì)萌發(fā)強(qiáng)烈的探索欲望，尤其會(huì)對(duì)不同部位骨折的不同固定原理產(chǎn)生濃厚興趣。這些專業(yè)性較強(qiáng)的知識(shí)在外科教科書上往往找不到，教師需要引導(dǎo)學(xué)生去研究專業(yè)書籍和查閱最新文獻(xiàn)。我院骨科檔案室和專業(yè)書柜常年向?qū)W生開放，科室無線網(wǎng)絡(luò)密碼和購買的萬方數(shù)據(jù)庫登陸密碼均告知學(xué)生，可以隨時(shí)進(jìn)行檢索。向?qū)W生推薦一些專業(yè)性強(qiáng)、水準(zhǔn)高的英文雜志或數(shù)據(jù)庫，比如美版《骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》《Trauma》《Journal of Arthroplasty》《Spine》等。閱讀英文原版文獻(xiàn)對(duì)于學(xué)生日后的對(duì)外交流、科學(xué)研究、技術(shù)創(chuàng)新等都有極大幫助，事實(shí)上，現(xiàn)在的見習(xí)學(xué)生公共英語水平較高，詞匯量大、聽力好，但對(duì)專業(yè)英語卻了解甚少［4］。我們要求學(xué)生熟記常用的疾病、檢查醫(yī)學(xué)英語名詞，縮略語要能給出英文全稱。我院骨科在每周一下午常規(guī)工作完成后舉行英文文獻(xiàn)匯報(bào)會(huì)，見習(xí)學(xué)生聆聽或主講關(guān)于某一骨科疾病的最新診療進(jìn)展，幻燈片全英文制作，并全英文交流。經(jīng)過多年的堅(jiān)持，目前教師和學(xué)生英語水平均得到了較大幅度的提高，并且不少學(xué)生反映經(jīng)過2～3次匯報(bào)會(huì)后上臺(tái)講演的膽怯心理消除了，語言表達(dá)更加流暢，專業(yè)文獻(xiàn)閱讀效率更高，思路更清晰。

5　建立見習(xí)檔案和出科考核制度

見習(xí)檔案由學(xué)生根據(jù)實(shí)際情況撰寫，主要記錄學(xué)習(xí)心得，以及對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的人和事表達(dá)感慨。帶教教師要認(rèn)真審閱各項(xiàng)記錄，掌握實(shí)習(xí)動(dòng)態(tài)，反饋見習(xí)信息，最后簽字確認(rèn)并填寫評(píng)語。檔案記錄了學(xué)生見習(xí)期間的學(xué)習(xí)生活，有取得成績(jī)時(shí)的喜悅，有對(duì)專業(yè)的理解與體會(huì)，也有受挫時(shí)的悲哀和對(duì)社會(huì)偏見的疑惑與義憤。

出科考試是反映見習(xí)學(xué)生在科室見習(xí)期間應(yīng)用該科專科知識(shí)、利用所掌握的技能診治疾病能力，也是評(píng)價(jià)教師教學(xué)質(zhì)量的重要途徑［5］。我院骨科出科考核以“三基”為基礎(chǔ)，包括3方面內(nèi)容：筆試、技能操作（傷口換藥、清創(chuàng)縫合等）和病例分析（包括影像學(xué)資料解讀）。考試內(nèi)容均是基本點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，以夯實(shí)學(xué)生基本功、考查教學(xué)成果為目的，體現(xiàn)“主動(dòng)求學(xué)，輕松考試”宗旨，既不增加學(xué)生負(fù)擔(dān)，又能避免個(gè)別學(xué)生虛度時(shí)光、學(xué)無所成現(xiàn)象。

我院骨科教研室通過繼承教學(xué)傳統(tǒng)、嚴(yán)格控制教學(xué)質(zhì)量、不斷探索創(chuàng)新，總結(jié)了一套具有自身特色的臨床見習(xí)教學(xué)方法，更符合新醫(yī)療模式和新形勢(shì)要求，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，使學(xué)生在見習(xí)過程中不僅掌握了專業(yè)知識(shí)和基本操作技能，還培養(yǎng)了自學(xué)能力和科研素養(yǎng)，從而達(dá)到理論與實(shí)踐結(jié)合的目的，提高了骨科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

［1］劉正，王貴玉，王錫山.試析多學(xué)科專家組診療模式與區(qū)域醫(yī)療中心的建立［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31（11）：47-48.

［2］于曉明，王山米，吳燕.八年制醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的控制與提高［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（5）：755-756.

［3］李強(qiáng)，趙美玉.以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中的初步評(píng)價(jià)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（5）：792-794.

［4］胡暢路，陳俊國.從美國和法國的高等醫(yī)學(xué)教育看中國臨床專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)教育［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（3）：421-423.

［5］劉芙蓉，耿金玲，王明生，等.臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生實(shí)習(xí)出科考核方法研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（9）：142-143.

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