老年肝膽胰惡性腫瘤患者185例的圍手術期護理

盧芳燕，王華芬，胡晨璐，楊 靜，施冬虹

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

在發達國家，60%以上的腫瘤患者為65歲以上的老年人［1］。肝膽胰惡性腫瘤手術復雜、創傷大，老年患者常合并多種基礎疾病，心、肺、肝等重要器官功能有不同程度的衰退，免疫功能差，有較高的病死率和并發癥發生率［2］，圍手術期管理難度明顯增大。2012年4月至2014年4月，本院肝膽胰外科五病區對185例老年肝膽胰惡性腫瘤患者加強圍手術期護理，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組185例，男101例，女84例；年齡65～84歲，平均71歲；合并高血壓52例，糖尿病20例，冠心病2例；肝細胞性肝癌54例，膽囊癌14例，膽管癌34例，胰腺癌66例，壺腹周圍癌17例；行肝膽胰惡性腫瘤手術，術后病理診斷確診為惡性腫瘤，分化程度為高分化28 例、中分化121例、低分化36例。

1.2 結果 術后發生并發癥20例（10.8%），其中肺部感染2 例、腹腔出血1 例、胰瘺11 例、膽瘺4例、譫妄2例，經治療均好轉出院；165例患者無術后并發癥，康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 惡性腫瘤是嚴重威脅人類生命健康的常見病、多發病，是患者嚴重的負性生活事件，必定引起心理應激，造成患者生理、心理、精神上的嚴重創傷［3］，而老年患者又存在智力水平和記憶能力下降、固執、依從性差等特征，心理問題更加嚴重。針對上述情況，本科運用AIDET 溝通模式（由構成溝通框架的5個關鍵詞首字母組成，即Acknowledge 了 解、Introduce 介 紹、Duration過程、Explanation解釋、Thank you感謝）進行心理護理，護士對患者表示同情和尊重，及時告知患者要做的檢查、護理、治療的大致時間及目的，使其對自身病情和治療有充分的了解，以增強其治療依從性［4］。本組185例患者經積極心理干預，情緒穩定，均能主動配合治療及護理。

2.1.2 個體化的風險評估及對癥處理

2.1.2.1 基礎疾病 結合老年患者的疾病史及心肺方面的臨床癥狀，選擇行24h動態心電圖、心臟彩超、肺功能監測及血氣分析，以全面評估心肺功能。本組合并高血壓52例，術前正確評估患者的血壓分級，結合以往控制經驗，采用個性化的控制管理方案，將血壓控制在140／90 mmHg以下，降壓藥用至手術日晨；合并冠心病2例，請心內科會診，予以擴張冠狀動脈藥物，增加心肌供血，使心功能維持在Ⅰ級或Ⅱ級；合并糖尿病20例，三餐前后及睡前監測微量法血糖，根據血糖變化調整胰島素的劑量，使血糖控制在10mmol／L左右。

2.1.2.2 營養狀況 入院時由責任護士協助測量體重和身高，并計算體質指數（BMI）；次日晨空腹抽血生化；按照NRS 2002方法完成營養風險篩查。本組營養風險患者26 例，營養不足患者12例，請營養科會診，通過跨團隊合作，制定營養支持方案，包括腸外營養（靜脈輸注中長鏈脂肪乳、支鏈氨基酸及多種維生素等）、腸內營養（管飼和口服營養），每周復評營養狀況，待營養狀況改善后再行手術。

2.1.2.3 肝臟儲備功能 肝臟手術前測定吲哚氰綠15min儲留率（ICG－R15）來判斷肝臟儲備功能，據此評估肝臟可安全切除的范圍，以減少術后肝功能衰竭的發生［5］。本組54例肝癌患者，其中35例ICG－R15值＜10%，評估切除2個以上肝段或30%以上的肝組織；15 例ICG－R15 值10%～19%，評估行右半肝切除或左半肝切除；4例ICG－R15值20%～29%，評估行1個肝段切除術，患者均能較好地耐受手術，術后無1例發生肝功能衰竭。

2.1.3 呼吸功能鍛煉 深呼吸和有效咳嗽是改善肺通氣和換氣功能的有效方法，有利于術后呼吸功能恢復［6］。責任護士首先評估患者的學習動機及接受能力，再選擇合適的時機，采用移動PC機音頻宣教及現場演示相結合的方法進行指導。指導患者先作深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1～2s后緩慢地呼氣，3 次／d，10 min／次；教會患者有效咳嗽，先作深吸氣關閉聲門，而后胸腹肌驟然放縮，將氣沖出氣道；訓練患者及家屬學會雙手保護腹部切口，以減輕咳嗽引起的疼痛。評估患者的方法是否正確，正確者鼓勵自行練習，錯誤者反復多次指導直至掌握為止。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道管理 接受腹部手術的老年患者肺部感染發生率高，病死率高居各種并發癥之首，呼吸道管理是預防肺部感染的有效手段。術后全麻清醒，血壓平穩即采取半臥位，每2h協助翻身、拍背1 次，鼓勵深呼吸及有效咳嗽，至少4 次／d。術后第1天起予以吸入用布地奈德混懸液、復方異丙托溴銨加入等滲鹽水中霧化吸入，3次／d，15～20min／次。早期離床是預防墜積性肺炎最有效的措施，制定術后早期活動的方案：手術當天指導床上做下肢的屈伸、足和趾的主動活動；術后第1天，協助床上坐起；術后第2天，生命體征平穩者協助下床，床邊活動，至少3次／d，15～20min／次，正確評估其活動耐力；術后第3天逐步過渡到病區內活動，累計下床時間＞2h。本組發生肺部感染2例（1.1%），予化痰藥物和抗生素治療，1周后好轉。

2.2.2 早期拔除導尿管 Wald等［7］回顧性研究顯示，大手術患者86%在圍手術期間留置了導尿管，其中50%留置時間長于2d，這些患者發生尿路感染是留置時間短于2d的2倍。高年齡段患者發生感染的概率要顯著高于低年齡段［8］。美國2009預防導尿管相關性尿路感染指南建議：術后留置導尿的患者沒有特殊原因應該盡早拔除導尿管，建議24h內拔除，除非有特殊原因［9］。本科運用品管圈質量改進工具及方法，建立了早期拔除導尿管的標準流程，即術后全麻清醒，及時夾閉導尿管，每隔2～4h開放導尿管1次，24h后評估患者生命體征平穩，能配合抬臀、側身動作，自覺夾管后有尿意，即拔除導尿管。本組患者術后留置導尿的平均時間為36.3h，尿路感染發生率為0。

2.2.3 預防靜脈血栓栓塞（VTE） 惡性腫瘤患者血液多呈高凝狀態，易并發血栓，且以年齡越大，發病率越高。術后返回病房2h內采用Caprini評分表進行VTE 風險評估，評分1～2 分為低危組，對患者進行預防靜脈血栓知識宣教，使用間歇充氣壓縮泵，1～2次／d，每次15min，同時鼓勵患者早期下床活動；評分3～4分為中危組、評分≥5分為高危組，如無出血風險，機械預防聯合使用速碧凝皮下注射，1次／d，床頭予警示標識，密切觀察有無出血傾向，如伴出血風險，予機械預防，直到出血風險降低，再開始給予藥物預防。本組患者均未發生VTE。

2.2.4 腹腔出血的護理 近年來，腹部手術后腹腔出血在臨床并不少見，發生率約為0.68%［10］，若不及時采取有效措施，可能導致失血性休克甚至死亡等嚴重后果。術后予心電監護，每30 min～1h監測生命體征1次，每6～8h監測中心靜脈壓1次，密切觀察患者的腹部體征、尿量及切口滲血、滲液情況，觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，若每小時引流量超過200 ml且引流管溫暖或者8h超過400ml以上，報告醫生配合處理；一旦發現突然的心率加快或腹脹等癥狀時，引起重視，警惕術后腹腔出血，及早干預。本組發生腹腔出血1例（0.5%），術后第1 天 引 流 管 引 出 血 性 液400ml，心率120 次／min，患者自覺腹脹，腹部壓痛明顯，報告醫生，即刻行床邊B 超，予以止血、擴容、輸注濃縮紅細胞、新鮮血漿，引流管內液體逐漸轉為暗紅色，經早期干預后出血停止。

2.2.5 胰瘺和膽瘺的護理 胰瘺是胰十二指腸切除術后最危險、最嚴重的并發癥，發生率5%～25%，病死率可高達20%～50%［11］。老年患者術后胰瘺發生率高于年輕者［12］。術后1～3d靜脈持續泵入生長抑素［2］，保持充分引流，每2～4h擠壓引流管1次，嚴密觀察引流液的量、色、性狀；術后3d、5d、7d分別監測引流液淀粉酶；密切監測血糖，必要時靜脈持續泵入胰島素以有效控制血糖；保證足量的靜脈營養支持，適當補充膠體，持續少量應用白蛋白及利尿劑維持出入量平衡［2］。本組發生胰瘺11例（5.9%）、膽瘺4例（2.2%），經積極處理后均痊愈。

2.2.6 肝功能衰竭的護理 肝功能衰竭是肝癌術后最主要的死亡原因。術后予持續中流量吸氧24～72h，維持脈搏氧飽和度在95%以上，以利于肝細胞的再生和修復；密切觀察患者的生命體征，有無皮膚黏膜黃染、腹脹不適，并注意患者的意識、表情、行為、睡眠，動態監測肝功能變化；積極予以補充白蛋白、腸外營養、護肝等措施。本組患者均未發生肝功能衰竭。

2.2.7 手術后精神障礙的護理 手術后精神障礙是指術前無精神異常的患者術后出現大腦功能紊亂，導致認識、情感、行為和意識等不同程度的障礙；術后疼痛可使患者緊張、失眠，繼而出現譫妄、抑郁及幻覺等［13］。采用硬膜外鎮痛、靜脈自控鎮痛及非阿片類止痛藥等多模式鎮痛，減輕患者的疼痛，減少因疼痛導致的應急反應。本組發生手術后精神障礙2例（1.1%），表現為夜間出現躁動不安、言語混亂伴有幻覺，予使用護欄、約束帶加強安全防護，請心理衛生科會診后予氟哌啶醇注射液2.5mg及氫溴酸東莨菪堿注射液0.3mg肌內注射，并口服奧氮平片2.5 mg、1次／d，用藥期間密切觀察患者的意識、呼吸、瞳孔變化和肢體活動情況，3d后癥狀緩解，無意外情況發生。

3 小 結

老年肝膽胰惡性腫瘤手術患者因其特殊的病理生理特點，術后并發癥的發生率高，護理難度大，因此加強圍手術期的護理尤為重要。術前加強心理護理，行個體化的風險評估、呼吸功能鍛煉；術后加強呼吸道管理，早期拔除導尿管，預防VTE，加強并發癥的觀察及護理，能促進患者快速康復，提高生活質量。

［1］于正洪，王蘇莉，史兆榮，等.老年人惡性腫瘤研究進展［J］.現代腫瘤醫學，2009，17（7）：1357－1359.

［2］王占春，董漢光，鄭文琦，等.老年患者胰十二指腸切除術的圍手術期處理［J］.中華普通外科雜志，2012，27（11）：941－942.

［3］耿熠，趙亞寧，鄔德東，等.238例惡性腫瘤患者SCL一90的調查分析［J］.現代腫瘤醫學，2010，18（3）：564－565.

［4］袁華娣，單燕敏，鄭亞萍，等.AIDET 溝通模式在日間手術病房的應用［J］.護理與康復，2013，12（10）：979－980.

［5］張尊義，黃志勇.提高復雜肝切除術的安全性［J］.肝膽外科雜志，2012，20（1）：4－6.

［6］陳躍梅，鄭雪紅，馮偉.老年患者腹部手術后肺部并發癥的預防及護理［J］.護理與康復，2012，11（8）：734－735.

［7］Wald HI，Ma A，Bratzler DW，et a1.Indwelling urinary catheter use in the postoperative period：analysis of the national surgical infection prevention project data［J］.Arch Surg，2008，143（6）：551－557.

［8］劉萍，楊建英.老年術后病人導尿管拔出時間與病原菌感染分析［J］.中國老年學雜志，2014，34（5）：1229－1230.

［9］Carolyn V，Craig A，Rajender K，et al.Guideline for prevention of catheter－associated urinary tract infection 2009［J］.Infection Control and Hospital Epidemiology，2010，31（4）：319－326.

［10］Pessaux P，Rosso E，Panaro F.Preliminary experience with the hanging maneuver for pancreaticoduodenectomy［J］.Eur J Surq Oncol，2009，35（9）：1006.

［11］House MG，Fong Y，Amaoutakis DJ，et a1.Preoperative predictors complications pancreaticoduodenectomy：impact of BMI and body fat distribution［J］.Gastrointest Surg，2008，12：270－278.

［12］Kow AW，Sadayan NA，Ernest A，et a1.Is pancreaticoduodenectomy justified in elderly patients［J］.Surgeon，2012，10（3）：128－136.

［13］許晶芳.老年患者腹部手術后并發精神障礙的原因分析及護理［J］.護理與康復，2009，8（8）：685－686.