非阻斷血流保留腎單位手術治療移植腎腫瘤2例并文獻復習

張 芳，邱建新，蔣君濤，王 泳，秦 燕，范 昱，沈 兵

腎移植患者由于長期服用免疫抑制劑等因素，是發生腫瘤的高危人群，常見如肺癌、肝癌、皮膚癌、惡性淋巴瘤、自體腎及輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤等，但移植腎惡性腫瘤較為少見。移植腎腫瘤的手術方式主要包括根治性移植腎全切術和保留腎單位的移植腎腫瘤切除術2種，此外最近開展的組織消融技術也日益受到重視。保留腎單位手術在維持移植腎功能、改善患者生活質量方面擁有極大優勢［1］。我院近期收治了2例移植腎腫瘤患者，均成功進行了非阻斷血流保留腎單位的移植腎腫瘤切除術，現將病例分析總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 男性，48歲，腎移植術后12.5年。采用環孢素(cyc1osporin A，CsA)+嗎替麥考酚酯 (mycopheno1ate mofeti1，MMF)+潑尼松(prednisone，Pred)免疫抑制治療，腎功能保持良好，肌酐(Scr)134 μmo1/L，門診隨訪時彩色多普勒超聲顯示移植腎上極有一直徑4 cm腫瘤，血供豐富，結合超聲造影考慮為移植腎癌，盆腔MRI及CT均提示右側髂窩移植腎內上緣占位，惡性腫瘤不能除外。行ECT移植腎動態顯象提示腎小球濾過率(GFR)27.28 m1/min。入院后予右頸內靜脈置管，充分術前準備后予行不阻斷血供的保留腎單位的移植腎腫瘤切除術。術中見移植腎周圍組織粘連致密，腎臟中上極偏腹側腫瘤，類圓形，直徑4.5 cm，腫瘤表面血管怒張，腫瘤與周圍組織粘連明顯。為了盡量保留移植腎功能，手術采取不阻斷血流的方式，在移植腎上極將腫瘤完整切除，并予以可吸收線縫合創面。手術時間約150 min，壓迫并相對減少移植腎上極血供時間約25 min。術中血壓維持穩定于118～135/72～83 mmHg，術中失血量約260 m1，予以輸注少漿血2單位。術中尿量約1 350 m1，術后1周內每天尿量維持于2 750～4 320 m1。檢查 Scr 134 μmo1/L，此后有一過性升高，高達210 μmo1/L，此后穩步下降，維持于135 μmo1/L。傷口低負壓引流管術后當天35 m1，術后第1天105 m1，此后迅速遞減，術后第4天減至10 m1，予以拔管。術后患者恢復順利，未行血液透析治療。術后病理，大體標本見切面灰紅灰黃，實質，質嫩，腫瘤4.5 cm×2.5 cm×4.0 cm，假包膜完整。鏡檢見腫瘤呈乳頭狀結構，乳頭具纖維血管軸心，部分呈實性細胞團，部分呈乳頭狀，細胞核異型，胞漿嗜酸。酶標:RCC部分(+)，CK7(－)，CD10 部分(+)，SP－B(－)，α－AF(±)，Hepa(－)，TTF1(－)，SCLC(±)。病理診斷為(移植腎)乳頭狀腎細胞癌(2型)。術后患者恢復良好，術后兩周ECT腎動態顯像提示:移植腎血流灌注未見明顯異常，GFR值27.38 m1/min，比較術前結果，手術對移植腎功能無不良影響。術后1年隨訪，CT提示右側髂窩移植腎腫瘤剜除術后改變，未見復發征象。目前術后隨訪1.5年，一般情況良好。

1.2 病例2 男性，42歲，腎移植術后15.5年。采用CsA+硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)+pred免疫抑制治療，腎功能良好，術前Scr 83 μmo1/L?；颊咭蛴疑细固弁?0余天行彩色多普勒超聲檢查發現移植腎下段實性團塊，超聲造影提示移植腎下段造影劑異常灌注團塊(考慮惡性腫瘤)。手術采取不阻斷血流的方式，移植腎動脈不全阻斷時間約20 min，將移植腎中下極腫瘤6.0 cm×4.5 cm×4.0 cm大小完整切除。病理診斷為(移植腎)乳頭狀腎細胞癌(1型)。術后患者恢復良好。

2 討論

根治性移植腎切除手術是治療移植腎腫瘤的經典手術方式，但患者術后需回歸透析，生活質量差，對患者心理也是重大打擊［2］。近年來，隨著保留腎單位手術(nephron－sparing surgery，NSS)的廣泛開展，技術日益成熟，保護腎功能的優勢也被臨床廣為接受。腫瘤大小是決定手術方式的主要因素:一般認為直徑＜4 cm的小腎癌是保留腎單位手術的最佳適應證，術后局部復發率低［1］。目前也有報道，對于直徑＞8.0 cm的移植腎腫瘤，術前采取選擇性血管栓塞阻斷腫瘤血供，也可成功完成移植腎部分切除術［3］。但是，由于移植腎手術并非位于正常解剖位置，移植腎周圍炎性粘連非常嚴重，因此無論采取哪種手術方式，手術難度都很高，手術風險大。術前應了解患者既往腎移植手術的手術方式、血管吻合情況，術前做好急診透析治療的準備，術中應注意仔細操作，明確解剖關系，避免損傷重要血管及組織［4］。

控制出血、徹底切除腫瘤、最大限度保護腎功能是保留腎單位手術的關鍵。筆者在這2個病例中所采取的手術方式均為不全阻斷腎血流，從而兼顧控出血風險和腎臟損傷風險。術中阻斷腎動脈的優點是術中視野清晰，可清楚辨認腎腫瘤位置及邊界，有利于準確切除腫瘤，但開放血供后會造成腎臟缺血再灌注損傷從而影響腎功能。不阻斷腎動脈優點在于術中切除腫瘤過程比較從容，其后止血縫合也是在腎臟有血供情況下進行，對手術時間的要求不至于過于苛刻;缺點是切除腫瘤時，出血可造成視野不清，使腫瘤與正常腎組織的界限變模糊。本文2例均采用硅膠導尿管彈性控制移植腎動脈，對移植腎血供行不全阻斷，同時盡量縮短不全阻斷時間，從而減少缺血再灌注損傷，最大程度上保護移植腎功能［5］。

組織消融治療是另一類治療小腎癌的微創治療技術，其中包括射頻消融、冷凍消融術、微波消融以及高能聚焦超聲等。射頻消融技術治療腎腫瘤的基本原理是通過射頻針尖端的電極輸出高頻電流，使電極周圍組織細胞離子震蕩摩擦產熱，高溫使腫瘤及周邊少部分正常組織脫水蛋白變性并產生凝固性壞死焦化，最終導致腫瘤體積固縮或纖維化。由于射頻消融可以在局部麻醉下經皮穿刺進行治療，因此尤其適合用于位于腎臟兩極背外側的小腎癌，對于先天性或功能性孤立腎腎腫瘤、雙側腎癌(特別是具有家族遺傳傾向的腎多發性腫瘤綜合征患者，如Von－Hippe1－Lindau病以及遺傳性乳頭狀腎癌)可以選用，甚至可以放寬對腫瘤大小及位置的限制;對于老年患者伴有較嚴重的心臟病、糖尿病、呼吸系統疾病等無法承受全麻手術的患者，也可以采用椎管麻醉下治療。射頻消融技術與保留腎單位手術相比較，手術當中出血少，不需要阻斷腎臟的血流，沒有熱缺血，對腎臟功能的影響很小，丟失腎單位的風險較?。?］。2011年意大利文獻報道了1例移植腎功能受損的患者成功接受了超聲引導下的經皮射頻消融手術，該患者腫瘤大小23 cm×25 cm，術前血肌酐230 μmo1/L左右，術后腎功能沒有進一步下降，3個月隨訪復查無腫瘤復發證據［7］。但此類病例報道較少，目前僅有中短期的隨訪資料，一般認為應用此方法治療后腫瘤的復發率高于保留腎單位手術，其應用也受到了部分醫師的質疑。該方法的普及同時也需要影像學技術的進一步發展，達到術中精確定位、精確消融、減少創傷、盡可能保留腎單位的目的。

2014年澳大利亞發表的一項研究顯示，在1984－2012年間進行活體、尸體及胰腎聯合移植的1 241位患者中，共有4例移植腎腫瘤病例，病理結果均為腎透明細胞癌。1例患者為腎中極腫瘤，年齡較輕，故行根治性移植腎切除術;1例患者行保留腎單位的移植腎腫瘤切除術;1例患者移植腎腫瘤為多灶性，予射頻消融治療;1例患者行不阻斷腎動脈保留腎單位的移植腎腫瘤切除術。4例患者無腫瘤復發的中位隨訪期為21.5個月［8］。

同樣，另一項美國的研究顯示了相似的移植腎腫瘤治療策略。該研究也通過提供4個移植腎腫瘤的病例，說明了保留腎功能的移植腎腫瘤切除手術既能保證患者的腫瘤預后又能保證移植腎功能，避免回歸血透，推薦作為移植腎腫瘤的優先治療選擇;但對于已失去功能的移植腎腫瘤，根治性腎切除術應優先考慮;射頻消融對于多灶性或不能耐受手術的高?；颊叩囊饬x，應引起足夠重視和肯定［9］。

移植腎腫瘤是一種少見疾病，但對于腎移植患者而言，是關系到腫瘤預后及移植腎預后的雙重選擇。結合患者的臨床特點，要充分評估各種治療手段的獲益與風險，選擇合適的治療方案。我院完成的2例患者，均經充分的術前評估，通過精細的術前準備和手術細節設置，成功實現不完全阻斷腎動脈的保留腎單位移植腎腫瘤切除術，術后腫瘤無復發跡象，移植腎功能保護良好，最大程度的保證了患者的生活質量。

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