利多卡因局部麻醉致驚厥一例

施曉瓊，韓小江，朱元奉，劉 星，許益飛

扁桃體低溫等離子射頻消融術后反應輕、出血少、痛苦少、操作簡單等優(yōu)點，在臨床上的應用日益廣泛，在絕大多數情況下這一技術是安全的，其致死性的并發(fā)癥主要包括麻醉藥中毒及術后大出血等，其中利多卡因所致的心血管及中樞神經系統(tǒng)毒性反應值得重視。現報道扁桃體消融術前局部浸潤麻醉注射利多卡因誘發(fā)驚厥1例。

1 臨床資料

患者女性，38歲，反復咽痛伴發(fā)熱3年，查體:雙扁桃體Ⅱ度大，呈暗紅色，表面未見膿性分泌物。診斷為:慢性扁桃體炎。既往無神經系統(tǒng)疾病史及藥物過敏史，擬行局麻下雙側扁桃體低溫等離子射頻消融術，1%利多卡因10 ml于右側扁桃體周圍局部注射后2 min，手術尚未開始，患者突然出現意識模糊，繼而出現意識喪失、牙關緊閉、口唇紫紺、四肢抽搐等神經系統(tǒng)癥狀，立即給予平臥，保持頭部側位，防止誤吸導致氣道梗阻，指掐人中，持續(xù)約1 min后緩解，約5 min后意識、呼吸、血壓等恢復正常，清醒后患者覺全身無力，給予開通靜脈通道，5%葡萄糖靜滴，約30 min后肢體逐漸恢復自主運動，測血糖4.8 mmol/L。留院繼續(xù)觀察患者病情24 h，患者未出現其他不適。

2 討論

利多卡因屬中效酰胺類局麻藥和Ⅰb類抗心律失常藥，利多卡因無論是作用抗心律失常藥，還是作為局部麻醉劑在臨床上的應用都非常廣泛，作為局麻藥時，其對外周神經的作用機制與其他局麻藥一樣，通過抑制神經細胞膜的鈉離子通道而阻斷神經興奮與傳導，對中樞神經系統(tǒng)有興奮和抑制雙相作用，其脂溶性、蛋白結合率很高，穿透細胞的能力很強，因而具有麻醉起效快、作用時效長的特點。利多卡因還有延長心肌有效不應期及相對不應期的作用，在臨床上還用于治療心律失常。利多卡因在臨床應用廣泛，不良反應和毒性反應很少發(fā)生，引發(fā)驚厥十分罕見。利多卡因引發(fā)驚厥是血藥濃度過高導致藥物中毒時的神經系統(tǒng)不良反應，血液吸收后，對中樞神經系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，神經系統(tǒng)毒性反應最先表現為對興奮性傳導通路抑制的消失，患者出現頭暈目眩、輕度頭痛、聽力障礙、視力障礙聚焦困難、復視、耳鳴。隨著中毒程度加重，患者出現煩躁不安、定向力障礙、眼球震顫、語言不清。嚴重者可出現嗜睡、抽搐，抽搐首先出現在面部和肢體遠端，繼之發(fā)展為驚厥，當血藥濃度超過5 μg/L時可能出現頭暈、眩暈、倦怠、肌顫、驚厥、意識障礙及呼吸抑制。發(fā)生局部麻醉藥毒性反應最常見的原因:(1)局部麻醉藥快速吸入人血(或直接注入血管);(2)局部麻醉藥使用過量;(3)穿刺部位血運豐富反復穿刺損傷。

臨床上低溫等離子打孔消融雙側扁桃體手術中，多使用利多卡因行局部麻醉，腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支、舌背動脈的扁桃體支等頸外動脈的5個分支供應扁桃體，血供豐富，同時利多卡因滲透性強、擴散快，易于入血，扁桃體手術時頻頻惡心的動作，引起咽部肌肉組織強烈的收縮，加速了藥液進入血液循環(huán)的進程，更有研究表明口腔黏膜組織注射利多卡因，其血藥濃度與靜脈給藥相當［1］。利多卡因在局部吸收人血后血漿蛋白結合率約50% ～80%，90%經肝代謝［2］，一旦遇到消除速率稍慢的個體，麻醉劑會立即以較高血藥濃度到達心腦組織，發(fā)生毒性反應。本例患者1%利多卡因10 ml于右側扁桃體周圍局部注射后2 min即出現急性毒性反應，筆者考慮是注射時未按常規(guī)進行回抽，部分麻藥誤入血管導致的藥物中毒。同時不排除利多卡因局部麻醉時將藥液注射到神經和血管豐富的扁桃體門部位(該處又稱“扳機點)［3］，藥物不僅易被注入到血管，還對敏感的神經叢產生強烈的刺激，引起上述嚴重的并發(fā)癥。

總之，利多卡因局麻下行低溫等離子扁桃體消融術中，應注意避免出現利多卡因的急性毒性反應，建議使用術前用藥、開放靜脈通路，不少學者認為，術前使用安定或咪唑安定2～5 mg可有效降低和減輕局部麻醉劑不良反應的發(fā)生率和嚴重程度［4］。而開放靜脈通路有利于發(fā)生不良反應后的救治。一旦驚厥，應注意維護呼吸道通暢，防止誤吸，實施人工輔助呼吸，充分供氧。局部過快及超量吸收是導致利多卡因出現急性毒性反應的主要原因。建議在低溫等離子扁桃體消融手術中，患者注射的利多卡因中均常規(guī)加入腎上腺素延緩藥物吸收，注射時也常規(guī)回抽血，按照操作常規(guī)，推注前回抽未見回血，然后再推注，防止藥液誤入血管，并提倡安全劑量及低濃度(2%利多卡因10 ml加0.9%氯化鈉加倍稀釋成1%濃度以下，用量在200 mg以內)，在手術中，咽反射敏感者，注射速度不宜太快，避免雙側同時麻醉。

［1］ 肖玉麗，郭化敏，張瑛，等.扁桃體手術局部麻醉藥中毒的研究［J］.哈爾濱醫(yī)科大學學報，1999，33(2):129-131.

［2］ 李家泰.臨床藥理學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1266.

［3］ 陳合新，袁祖均.扁桃體手術局部麻醉致呼吸心跳驟停1例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(1):12-13.

［4］ 陳朝華，徐志全，劉章良.利多卡因致命性不良反應的再認識［J］.重慶醫(yī)學，2006，35(8):690-691.