高位空腸破裂行隧道式空腸造口術患兒的圍術期護理

何小瓊 劉曉文

（湖北省武漢市婦女兒童醫療保健中心普外科，湖北武漢430016）

小腸外傷是指有系膜的小腸及其系膜的損傷，小腸損傷的主要危險為腸管的破損導致化學性和細菌性腹膜炎。小腸破裂多發生在回腸遠端及空腸上端，一旦出現腹膜炎體征應及時手術治療［1］。國外文獻報道小腸損傷在腹部損傷的發生率為20%～30%［1］。小腸造口術在腹部手術中應用頗廣，不少嚴重急腹癥需采用小腸造口作為輔助性手術，以挽救生命、解除腸道梗阻、輸入營養液及預防結腸手術并發癥的發生［2］。小腸造口分低位和高位，一般多為低位造口，隧道式高位空腸造口術在成人應用較多，而在兒童應用很少。我科2010年1月－2012年12月收治4例腹部閉合性損傷造成近端空腸破裂的患兒，入院后均實施隧道式高位空腸造口及胃造瘺手術，術后恢復良好。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年1月－2013年12月收治4例腹部閉合性損傷造成近端空腸破裂的患兒，其中，男3例。女1例，年齡7～13歲3個月，受傷時間4～15h，受傷部位2例為中上腹；2例不詳。其中，3例患兒分別因機動車車禍傷4h、5h和7h入院，發生車禍時腹部都曾被撞擊，入院后行腹部X片和CT檢查未見異常，分別于入院后8h、10h和18h患兒腹痛加劇，以右上腹為主，呈痛苦面容，腹肌緊張，遂給予腹腔診斷性穿刺，均抽出糞渣樣液體，立即急診開腹手術。另1例男患兒13歲3個月，入院前15h，因騎自行車不慎跌倒，自行車把手撞擊腹部，之后自述腹痛，具體部位不詳，X線腹部立位片檢查膈下游離氣體，腹部CT發現腹膜后少量積氣，提示消化道空腔臟器穿孔，給予術前準備后急診剖腹探查。4例患兒均行腸修補吻合、隧道式空腸造口及胃造瘺術。

1.2 手術方法 氣管插管麻醉后，取右側腹進腹直肌縱切口，探查：4例患兒腹腔淡黃色積液約80～100mL，2例患兒見空腸破裂處為屈氏韌帶處，1例患兒距屈氏韌帶約2cm處破裂，1例患兒距屈氏韌帶約3cm處破裂，1例患兒小腸及橫結腸可見多處膿苔附著。在空腸撕裂穿孔處消毒后，行間斷腸吻合，檢查吻合口未見滲液漏出，氣體可順利通過。于胃大彎處雙荷包留置矩形管；距空腸吻合口遠端20cm處，留置空腸硅膠營養管一根，漿膜層潛行后固定于側腹膜。探查腹腔無活動性出血，注入術爾泰一支以防粘連，逐層關腹，4例患兒均順利完成手術，術后置SICU。給予吸氧、心電監護、腹腔引流、持續導尿、胃腸減壓管及胃造瘺管引流，頭孢類抗生素抑菌及靜脈營養對癥治療。

1.3 結果 術后第2天拔除導尿管，5～7d復查腹部B超后拔除腹腔引流管，術后第3天起待胃腸功能恢復后經空腸營養管給予低滲－等滲－勻漿飲食序貫性注入，持續12～18d，胃腸減壓8～10d，持續胃造瘺管10～16d，4例患兒經治療和護理于術后18～28d切口一期愈合，住院天數為19～29d。術后隨訪1個月至2年，無術后吻合口漏及胃腸道梗阻等并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前支持 本組患兒入院后均為急腹癥表現，給予絕對臥床休息、監測生命體征、禁食、常規止血、善寧抑制腺體分泌、靜脈營養支持等治療。

2.1.2 心理護理 4例患兒均為學齡期兒童，思想負擔重，護理人員要主動關心患兒，取得信任，認真了解腹痛的部位、范圍、性質及程度。

2.1.3 病情觀察 雖然患兒入院時神志清楚，但仍應密切觀察患兒有無煩躁不安或表情淡漠、面色蒼白等現象，及時掌握內臟有無損傷的信息，若發現患兒出現煩躁不安，呈痛苦面容，要積極配合醫生給予腹腔診斷性穿刺，一旦明確空腔臟器損傷，立即申請備血，完善術前準備，急診開腹手術。1例患兒輔助檢查提示有消化道空腔臟器穿孔，緊急給予手術前的準備，及時完成探查手術。

2.2 術后護理

2.2.1 胃造瘺管的護理 4例患兒于術中在胃大彎處雙荷包留置矩形引流管，由于胃造瘺管置管時間長，因此，我們使用長約10cm、寬6cm的醫用橡皮膏將胃造瘺管在中間包裹后順著引流管的左右側緣粘貼在下腹部呈“Ω”形狀，此固定方法比原來的蝶形固定或交叉固定更能避免引流管的滑動，缺點是對橡皮膏過敏者不適用，本組病例均無橡皮膏過敏現象。手術后第3天，為了方便患兒下床活動，保證引流管正常使用，我們為患兒設計使用了引流管便攜褲，即在褲子大腿的兩側端開口，安裝雙頭拉鏈，將引流管及引流袋從開口處穿出后再合上拉鏈，在其下床活動時，將引流袋夾于上衣下緣或褲腿上，此方法有效減少了引流管的折疊和倒流，患兒術后持續胃造瘺管10～16d后，引流的胃內容物量少于10mL遂給予夾閉造瘺管，在夾管當天行上消化道碘水造影，可見造影劑于幽門管和十二指腸通過順利，未見梗阻現象，觀察患兒無腹脹和嘔吐后，遂拔除胃造瘺管。

2.2.2 低滲－等滲－勻漿飲食序貫性腸內營養支持 營養是維護生命活動的重要保證，患者胃腸手術后都存在著不同程度的營養不良，如不采取積極有效的營養支持，不僅會影響術后的康復，甚至手術成功后也會功虧一簣［3］。腸內營養支持可維持腸黏膜細胞結構與功能的完整，防止腸道細菌移位，而且所有營養物質均經門靜脈系統吸收，有利于肝臟調節蛋白質的合成與代謝［4］。腸內營養液進入腸道后，可刺激黏膜細胞分泌激素，促進胃腸道蠕動和膽囊收縮，恢復腸道功能［5］。4例患兒均在術中距空腸吻合口遠端20cm處，留置空腸營養管一根，在患兒肛門排氣、排便后的3～5d開始從導管注入營養液，為了增加胃腸的適應度，我們應用低滲－等滲－勻漿飲食采取序貫性注入，由5%葡萄糖鹽水－生理鹽水－勻漿飲食逐漸遞進，開始2d均是每天注入3次，每次150mL，觀察患兒無胃腸道不適后改為Q 4h，夜間睡眠時停注1次，注入量每次200mL，我們使用注射泵每小時勻速注入100mL，注意觀察患兒有無嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，注入前抽空胃液，記錄胃潴留量，若胃潴留量過多，可適當減少下次的注入量。勻漿飲食是指用天然食物配成糊狀、濃流體或粉劑的平衡飲食，是由大分子營養素組成的經腸營養劑，操作前我們指導家長利用粥、牛奶、豆漿、面條、雞蛋、魚等食物制作成新鮮的營養液，溫度以接近正常體溫為宜，注入時患兒處半臥位，每次輸注前后均用少許溫開水沖凈導管，防止殘留在導管內的物質腐敗。輸注完畢后，囑患兒保持半臥位30min，避免劇烈活動。每次的注入量和注入時間及時記錄在護理記錄單上。3例患兒勻漿飲食注入3～5d后，停止從營養管注入，改為經口進食，觀察有無腹脹、嘔吐、腹痛等不適，于術后12～18d順利拔除空腸營養管，1例患兒因要參加中考，于術后12d攜帶空腸營養管出院。

2.2.3 密切觀察病情，預防并發癥 本組病例術后予以禁食、胃腸減壓及胃造瘺引流、腹腔引流、抗感染、止血及腸內外營養支持治療，記錄24h出入量。（1）本組患兒腹腔引流管均置于肝臟下方，術后腹腔引流管的量和性質均無異常，初為淡血性，引流量10～20mL，至術后第2天顏色轉淡，術后3～4d轉為淺黃色清亮液體，引流量逐漸減少，5d后拔除，提示無腹腔殘余感染的發生。（2）手術后要積極預防粘連性、腸梗阻的發生，第2天尿管拔除后，就應指導患兒下床活動，幫助家屬固定好各導管，合理安排輸液時間，每日活動的時間不少于6h，幫助促進腸蠕動，防止腸粘連，臥床時采取半臥位，便于局限腹腔感染，促進炎癥的消散，1例患兒術后第3天出現惡心、嘔吐黃綠色胃液一次，給予腹部拍片后，提示腸脹氣，給予患兒調整胃管，指導患兒惡心時深呼吸，開塞露塞肛排氣、排便后癥狀緩解，4例患兒均未出現腸梗阻的并發癥。（3）患兒術中在空腸破裂處行間斷腸吻合，吻合口瘺多發生于術后5～8d［6］。術中在空腸吻合口遠端置入硅膠營養管，讓營養液不經過吻合口，以及手術后持續胃造瘺管和胃腸減壓是為了保證胃液引流的效果，從而減輕空腸吻合口的負擔，促進吻合口的愈合，4例患兒的胃造瘺管和胃腸減壓平均每天抽出綠色液體80～120mL，持續胃腸減壓8～10d后，給予夾閉胃管，觀察2d無腹脹、嘔吐等不適后拔除胃管，持續胃造瘺管10～16d，觀察無胃腸脹氣，上消化道碘水造影無梗阻后可拔除胃造瘺管，空腸營養管使用12～18d，患兒未出現空腸吻合口瘺。（4）手術后嚴密監測患兒生命體征的變化，4例患兒術后1周內體溫在37.0～38.1℃，給予物理降溫后恢復正常。1例患兒術后10d體溫38.6℃，換藥時發現傷口腫脹，用血管鉗撐開傷口后，見黃白色膿液流出，給予排空膿性分泌物，用慶大霉素沙條置入傷口內引流，將分泌物送檢，無菌包扎傷口，連續換藥3d后，患兒傷口紅腫明顯好轉，膿性分泌物逐漸減少，術后3周傷口愈合。

2.2.4 心理護理 本組患兒為學齡期兒童，因住院時間長，擔心學習成績下降，其中1例患兒面臨中考，心情焦慮，又因手術后禁食時間長，舒適感極差，因此，護理人員不僅要向患兒及家屬講解不能經口進食的原因和留置導管的必要性，更要用親切的笑容、溫柔的話語鼓勵他們，取得他們的配合，并根據患兒的愛好指導其看勵志故事、兒童讀本、進行智力游戲等，減少患兒住院期間的憂慮，增加戰勝疾病的信心，融洽護患關系。

2.3 出院指導

2.3.1 導管知識的宣教 手術后給予患兒的食物不通過十二指腸，胃泌素分泌大大減少，空腸蠕動減弱，空腸順應性蠕動在術后短時間內難以完全協調［7］。需攜帶營養管出院的患兒，在院期間要幫助家長掌握注射器注入營養液的要點，要告知患兒及家屬妥善固定喂養管，避免牽拉，嚴防脫落，營養液應現配現用，開瓶后冰箱冷藏不超過24h，管飼后和注藥前后均須嚴格沖洗管道，管飼器、輸注器等，防止導管內殘留的物質腐敗，輸注時盡量減少空氣進入，以免引起胃腸脹氣，出院后注意保持造口周圍皮膚清潔、干燥。

2.3.2 飲食指導 指導家屬合理安排飲食，給患兒進食清淡易消化的食物，根據患兒進食后反應合理安排飲食頻率和量，不必強求增加進食次數和量，以免增加胃腸負擔，每周稱體質量，避免營養不足。（1）術后2個月內飲食以流質為主，品種由少至多，補充蛋白質（牛奶、豆漿、稀釋的蛋白粉等）、維生素（各種果汁、蔬菜汁），確保熱卡和營養的供給。（2）術后第3個月起，可進半流質飲食（粥、米糊、蒸雞蛋、煮爛的面條等），如無不適，轉為軟食，半年后改普食，但仍應避免生冷、辛辣的刺激食物。（3）復診指導：指導患兒出院后每周門診復查，持續2個月，如果出現腹痛、腹脹、大便性狀異常等情況，及時到院就診。出院后半年內避免劇烈活動。

3 體會

圍術期護理要點為術前嚴密觀察患兒腹部體征，盡快明確有無內臟損傷，做好緊急手術的術前準備；術后胃造瘺管及空腸營養管置管時間長，采用“Ω”形狀的膠布妥善固定和使用引流管便攜褲，有效加強了導管的維護；低滲—等滲—勻漿飲食序貫性空腸營養是術后良好恢復的保證；加強病情觀察，做好術后并發癥的防范是提高術后護理質量的關鍵。

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