兒童半永久性血液透析導管置管術的圍手術期護理

潘莉

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院腎內科，南京210008）

血液透析是治療腎功能衰竭的重要手段［1］。兒童多采取頸內靜脈置入半永久性血液透析導管，可有效地解決這部分患者的血管通路問題，頸內靜脈置入半永久性血液透析導管在血液透析（HD）中，作為給患兒維持性血透以及動－靜脈內瘺未成熟前的暫時性血管通路，具有簡便、安全、快捷的優點。我科于2008年開展此項技術，2012年配合標準化的圍手術期護理，定期回訪，臨床效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月－2013年12月我科收治24例慢性腎功能衰竭患兒，經右頸靜脈置入半永久性血液透析導管，其中，男12例，女12例，年齡5～14歲。

1.2 材料 采用美國泰科公司生產的血液透析導管及附件，型號：MAHURKAR成人型，PERMCATH兒童型。

1.3 方法 患兒取平臥位，肩下墊10cm左右厚度軟沙袋，患兒頭部轉向左側，選擇右頸內靜脈中下穿刺點，隧道方向為向外下方，導管出口在鎖骨下方。常規以聚維酮碘消毒皮膚，打開中心靜脈穿刺包及導管包，導管內注入肝素鹽水，鋪巾、局麻下利用Seldinger技術進行穿刺。穿刺成功后置入導絲，按照選擇好的皮下隧道出口部位作0.5cm切口，用無菌止血鉗打通皮下隧道，將隧道針彎成約130°，前端穿過皮下隧道，后端連接導管并在隧道針引導下通過隧道，順導絲用擴張器擴張，置入撕脫性套管擴張器，退出導腔絲和擴張器芯，快速置入導管，邊送導管邊剝離撕脫鞘。導管前端置于右心房內處，Caff環距隧道口2～3cm。導管置入后，用10mL注射器反復抽吸動靜脈，檢查動靜脈端血流量是否通暢，證實通暢后，用生理鹽水沖凈導管腔的血液，肝素鹽水封管。

1.4 結果 24例置管患兒中22例無并發癥發生，1例因感染拔管，1例因導管滑脫移位拔管。22例置入半永久性血液透析導管的患兒出院后，跟蹤隨訪3～20個月無并發癥發生，患兒及家屬滿意。

2 護理

2.1 術前護理 （1）評估患兒的基本情況及患兒有無置管禁忌癥。檢測凝血時間，評估出血風險；評估患兒是否能夠配合。（2）心理護理：向患兒及家長介紹置管對疾病治療的重要性、置管過程、需采取的體位、可能出現的風險等。評估患兒及家屬的認知程度及自我照顧能力。帶領患兒及家屬參觀穿刺室，安排已有導管的患兒及家長與手術患兒及家長進行交流，消除患兒及家屬的緊張及思想顧慮。由專科護士教育患兒及家屬日常的護理知識。（3）術前指導患兒進行心電圖、X線胸片、血常規、肝腎功能、傳染病四項、凝血常規等檢查。術前當天監測患兒生命體征，核對各項術前檢查、檢驗結果，如有異常通知醫生。（4）根據患兒基本情況和病情制訂合適的護理計劃。（5）術前準備：術前1日檢查核對病人腕帶，洗澡更換清潔衣物，指導患兒進食清淡飲食。手術當天，更換清潔手術衣，更換床單被套，給予開塞露通便，正常飲食。

2.2 術中護理 在手術前、中、后與醫生一起核對患兒身份，協助患兒取平臥位，頭偏向左側，肩下墊沙枕。暴露穿刺部位，配合手術醫生協助手術進行，手術過程中監測患兒生命體征，給予肢體撫觸，與患兒聊天，分散注意力，穩定患兒情緒，指導患兒進行配合。操作完畢后，檢查穿刺部位有無腫脹、滲血等。做好護理記錄。

2.3 術后護理

2.3.1 術后體位管理 術后4h平臥位，置管部位給予1kg軟沙袋壓迫止血。置管側肢體制動12h。指導患兒采用平臥及左側臥位交替睡眠，避免壓迫右側穿刺上肢，指導患兒盡量避免下蹲及增加腹壓的動作。

2.3.2 病情觀察 觀察患兒生命體征有無異常；觀察穿刺部位及皮下隧道有無滲血、滲液、出血及皮下血腫和感染等，如有滲血、滲液應及時更換敷料，保持傷口敷料干燥，防止感染。

2.3.3 疼痛管理 術后每小時為患兒進行一次疼痛評估，采用數字分級法的疼痛評估量表進行疼痛評估，連續評估5次，5h后仍有疼痛繼續評估，根據患兒疼痛情況及耐受性，做好解釋工作，調整臥位，給予安慰，分散注意力，評分＞6分時通知醫生給予處理。

2.3.4 標準化護理 制訂關于血液透析導管的護理操作標準化護理流程，由專科護士培訓護理人員，培訓后經理論及操作考核合格后，方能進行操作。（1）評估：詢問患兒留置導管處有無不適，觀察導管出口有無感染現象，縫線固定是否牢固，導管有無脫出等情況。觸壓導管出口周圍皮膚、皮下隧道有無滲出。測量導管出口至肝素帽間距并記錄。（2）導管出口護理：無菌巾鋪于導管下方，75%酒精自導管出口，由內往外環狀消毒皮膚，待干2min，然后使用含0.5%聚維酮碘消毒液的紗布浸泡穿刺點及導管5min，處理完畢用3M傷口敷料貼覆蓋并固定，敷料48h更換。（3）沖管和封管：沖管方法，用兩塊浸濕0.5%聚維酮碘消毒液的紗布包住導管口3～5min。打開動脈端肝素帽，接上10mL注射器，打開管道管夾，抽取導管內存留封管液約2mL棄去，夾住導管管夾，再用10mL注射器注入生理鹽水，沖洗導管。同法處理靜脈端。封管方法，動脈端接上10mL注射器，打開管夾，緩慢將生理鹽水注入，立即夾住管夾，取下注射器，接上肝素注射器（1mL生理鹽水含肝素50mg）根據導管標注容積快速推注，立即夾住管夾，移除注射器，接上肝素帽。同法處理靜脈端。（4）固定：封管完畢后，取一塊無菌紗布將管夾及導管連同肝素帽全部包住，以紙膠布粘貼，并固定在皮膚上。（5）再次與患兒及家屬確認導管居家照顧及緊急處理事項。（6）常見問題的處理：引血不暢是導管常見問題。早期（置管2周內）主要與機械因素有關，晚期（置管2周以上）可能原因為血栓形成、管周纖維鞘形成、導管所在的中心靜脈病變（狹窄或閉塞）等［2］。與機械因素有關的原因導致的導管不暢，調整導管，反接動靜脈端，讓患兒調整體位，如仍無法解決及時通知醫生處理；根據醫囑給予溶栓治療。

2.4 出院指導 患者出院前，指導患兒及家屬日常護理注意事項，為患兒準備2個導管護理包，居家應急使用，告訴患兒及家屬妥善固定導管，避免牽拉的重要性。教會患兒及家屬導管緊急處理事項，避免提重物、游泳、打球和引體向上等上肢活動度較大的運動。對不在我院透析的患兒根據患兒的病情及疾病性質，制訂復診計劃和時間，并發放護理手冊及聯系卡。

2.5 回訪 復診時對患兒及家屬針對導管居家照顧及緊急處理事項相關知識及常見問題及處理方法進行評估與考核，根據評估考核情況給予針對性的護理及健康宣教。建立QQ群便于患者和醫護人員的交流，增加醫患溝通。

3 小結

通過對24例兒童半永久性血液透析導管置管術的圍手術期護理的標準化管理，制訂圍手術期的護理規范，細化操作流程，建立有效溝通平臺，實施跟蹤回訪服務，保證了兒童半永久性血液透析導管應用安全，提高了患兒的生活質量及護理滿意度。

［1］ 高荷玲，謝艷，王建華，等.285例次頸內靜脈留置雙腔導管及其在血液凈化中的應用體會［J］.中國血液凈化，2005，4（2）：108－109.

［2］ 王玉柱.血液凈化通路［M］.北京：人民軍醫出版社，2008：62－76.