一例下腔靜脈平滑肌肉瘤圍手術期護理體會

呂嬌 李海燕 錢火紅

（第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433）

下腔靜脈平滑肌肉瘤（Leiomyosarcoma of the inferior vena cava）是一種極其罕見的起源于下腔靜脈平滑肌細胞的惡性腫瘤［1］，但也是下腔靜脈平滑肌最常見的原發性腫瘤［2］，占軟組織惡性腫瘤的0.5%［3］。自1871年Pert首次報道到1996年，世界范圍內僅報道218例［4］，截至2009年，世界文獻報道約300例［5］。我院血管外科2013年7月收治1例下腔靜脈平滑肌肉瘤患者，經過積極、有效的治療和護理，患者得以成功救治。現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，42歲，身高160cm，體質量46kg，因后背部酸痛一月余，體質量下降6kg就診，上腹部CT增強提示：右側腎上腺區腫瘤，下腔靜脈MRA提示：下腔靜脈左旁占位，考慮原發性血管內皮肉瘤。門診擬“下腔靜脈平滑肌肉瘤”收入院。經過積極的術前準備，擇期在全麻下行下腔靜脈腫瘤切除術加下腔靜脈人工血管置換術加右腎切除術，手術全程約4h，術中出血約4 500mL，輸紅細胞3 200mL，血漿2 000mL，冷沉淀10U，輸血過程順利。快速病理診斷：（下腔靜脈）平滑肌肉瘤。術中放置腹膜后引流管1根，胃管1根，術后轉入重癥監護病房，1d后轉入普通病房，傷口甲級愈合，無并發癥，術后11d痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對于血管的惡性腫瘤知之甚少，我們與其充分溝通，耐心講解疾病的相關知識，但是下腔靜脈平滑肌肉瘤是一種極其罕見的惡性腫瘤，患者心理壓力極大，抑郁寡歡。護士每次巡視病房時，都積極與患者溝通交流，認真傾聽患者主訴，了解其心理狀態，并向其介紹先進的技術水平和儀器設備，使其減輕負性情緒。此外，指導患者家屬協助做好患者的思想工作，關心、支持、幫助、鼓勵患者，給患者溫暖和勇氣，使患者以良好的心態配合手術。

2.1.2 營養支持 患者手術創傷大、時間長，再加上患者身高160cm，體質量僅46kg，白蛋白33g／L，因此營養補充很重要。針對患者病情，護士鼓勵患者多食：（1）高碳水化合物飲食：如各種面點、谷物，芋頭、馬鈴薯、紅薯等根莖類蔬菜，因為高碳水化合物飲食可供給足夠的熱能，減少蛋白質消耗，防止低血糖，此外，還可彌補術后因禁食所造成的熱能不足。（2）高蛋白飲食：如奶、魚蝦類、蛋類、豆類等，因為此類食物可以糾正因腫瘤生長引起的蛋白質過度消耗，促進術后傷口愈合。（3）高維生素飲食：如各種蔬菜、水果等，維生素可促進組織再生，加速術后傷口愈合。此外，還提倡患者少食多餐。同時給予靜脈補液（如氨基酸、門冬氨酸鉀、維生素K1、維生素C、維生素B6等）。入院后患者體質量無明顯變化，白蛋白升至39g／L。

2.1.3 術前指導 術前指導包括各項檢查指導、個人衛生準備、深呼吸和有效咳嗽方法練習、床上大小便、翻身、抬臀運動、四肢伸展運動練習等。腸道準備尤為重要，是減少術后胃腸道并發癥、預防術后感染的關鍵。同時，胃腸排空、避免脹氣有利于手術操作，減少術中污染，護士要充分向患者講述腸道準備的方法（術前晚8∶00禁食，口服50%硫酸鎂60mL加5%葡萄糖氯化鈉注射液1 500mL直至大便成清水樣，術前晚10∶00禁水）及意義，取得患者的配合。遵醫囑做好交叉配血試驗。

2.2 術后護理

2.2.1 出血的觀察 行下腔靜脈人工血管重建術后應加強出血的觀察，術后遵醫囑予以適當補充液體，予聚明膠肽1 000mL擴容。護士要密切觀察術后有無活動性出血現象，主要包括下腔靜脈與人工血管吻合口處出血、腹腔創面出血、血小板減少所致出血。應加強對患者血壓、脈搏、指脈氧、末梢皮溫、面色、血常規及傷口引流管內引流液的觀察。一旦出現不明原因的脈搏增快、血壓下降等表現，應立即報告醫生。此例患者術后生命體征平穩，術后2h血紅蛋白109g／L，血小板計數119×109／L，紅細胞計數3.82×1012／L，術后第1天血紅蛋白124g／L，血小板129×109／L，紅細胞計數4.37×1012／L，以后均波動在正常范圍內，術后12h傷口引流管內見陳舊性血性引流液約500mL，術后1d引流液逐漸減少，于第8天拔出引流管。

2.2.2 腎功能的監護 手術應激、大量失血、右腎切除，都有可能導致患者腎功能下降。因此，術后護理人員應加強對患者每小時尿量、尿液顏色的觀察，并記錄24h出入量，抽血查尿素和肌酐的變化。該患者術后12h，總入量1 027mL，總出量1 193mL，其中尿量約610mL，血尿素10.6mmol／L，血肌酐186μmol／L，因右腎切除，左腎靜脈回流緩慢，故血肌酐較術前升高，遵醫囑予以0.9%氯化鈉注射液44mL加呋塞米注射液60mg，以2mL／h微泵推注，以加速肌酐的排出，同時補充各種電解質，維持水電解質平衡。術后第2天，患者各項指標仍提示腎功能不全，遵醫囑予0.9%氯化鈉注射液44mL加呋塞米注射液60mg調制4mL／h微泵推注，患者血尿素、血肌酐明顯下降，全天尿量維持在2 300～3 300mL，腎功能逐漸恢復。

2.2.3 營養評估與胃腸功能的恢復 術后為預防因禁食、手術應激、失血過多所導致的胃腸功能紊亂，遵醫囑予奧美拉唑保護胃腸黏膜。術后第1天患者血鉀3.4mmol／L，白蛋白30g／L，遵醫囑予門冬氨酸鉀注射液靜脈補鉀，20%人血白蛋白100mL靜滴，營養大袋4 230mL靜滴，1次／d，術后第2天患者血鉀恢復正常，白蛋白33g／L，囑患者做抬臀運動（6次／d，5min／次），并協助其取半臥位，術后第4天患者排氣，臍周聽診腸鳴音正常，胃腸蠕動恢復，主訴腹脹、惡心，血鉀2.9mmol／L，與長期禁食、大量應用排鉀利尿劑有關，遵醫囑予以10%氯化鉀注射液40mL，以4mL／h微泵推注，同時囑其少量飲水，無腹痛等不適；次日進食少量流質，患者血鉀3.1mmol／L，白蛋白36g／L，遵醫囑拔除胃管，門冬氨酸鉀注射液靜脈補鉀，枸櫞酸鉀口服液30mL口服，3次／d，停全腸外營養，指導其床邊扶坐；術后第6天改普食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，后患者血鉀、白蛋白逐漸上升，血鉀維持在3.6～4.0mmol／L、白蛋白維持在36～38g／L，患者出院時體質量47kg，未發生營養不良。

2.2.4 呼吸支持 患者術后轉入重癥監護室，給予同步間歇指令通氣模式的呼吸機輔助呼吸，潮氣量450mL，呼氣末正壓0.490kPa（5cmH2O），吸入氧濃度40%，及時吸痰，維持呼吸道通暢，保證指脈氧在95%以上波動，動脈血氣分析檢查示：pH、P（CO2）、P（O2）、BE等重要指標均正常。該患者呼吸機輔助呼吸11h后生命體征平穩，停用呼吸機并拔除氣管插管，給予雙側鼻導管持續低流量吸氧，并觀察患者呼吸的頻率、節律、深淺度及有無缺氧表現。患者拔管后嗆咳反射恢復良好，能夠有效咳嗽咳痰，血流動力學無明顯波動。術后第1天轉回普通病房床邊監護。

2.2.5 預防感染 該手術為開放性手術，切口大，手術時間長，術中又植入人工血管，很容易導致切口、腹腔臟器以及移植物的感染。因此，術后應積極預防感染的發生。護理人員術后第2天應給予患者半臥位，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、量、性質，及時發現腹腔內感染征象；指導患者有效咳嗽，防止肺部感染的發生；口腔、會陰護理，3次／d，預防口腔和泌尿系感染。此外，體溫是患者發生感染的敏感指標之一，該患者術后最高體溫37.8℃，遵醫囑常規予以頭孢呋辛鈉預防感染，術后2d體溫恢復正常，考慮為外科手術熱。

2.2.6 鎮靜止痛 手術切口疼痛是患者術后最大的不適主訴，手術當天遵醫囑予以丙泊酚注射液、鎮痛泵、枸櫞酸芬太尼注射液微泵推注持續鎮痛。術后第2天患者仍主訴傷口疼痛，長海痛尺［6］評分為5分，加速按壓鎮痛泵，30min后復評，疼痛評分為2分。護理人員應當加強對患者的用藥指導，告知其使用麻醉藥的副作用，使患者能夠正確面對疼痛，通過看書、聊天等轉移注意力的方式減輕疼痛。

2.2.7 下肢靜脈血栓的預防 下肢靜脈血栓是血管移植術后、長期臥床的嚴重并發癥，護理上要嚴密觀察下肢血運情況，如下肢皮膚顏色、皮溫、腫脹程度等，發現情況及時報告醫生。遵醫囑正確使用抗凝藥物，用藥期間觀察患者有無消化道、皮膚及黏膜出血等藥物副作用的發生，該患者術后遵醫囑予以阿司匹林抗凝治療，未發生藥物副作用。功能鍛煉在預防下肢靜脈血栓中非常關鍵，術后護士應適當為患者按摩下肢，促進回流，全麻清醒后指導患者做踝關節的背伸和跖屈活動，術后24h生命體征平穩，鼓勵患者床上抬臀及自主翻身，術后3d鼓勵患者早期下床活動。該患者未發生下肢靜脈血栓。

2.2.8 出院指導 告知患者下腔靜脈平滑肌肉瘤對放、化療不敏感，無需進行放、化療，術后第1年每半年需要做一次CT，以后每年做一次，如發現腰背部不適、腹痛、腹脹等，應立刻復查，以防腫瘤復發。此外，囑患者多食富含高碳水化合物、高蛋白、高維生素的食物，以便于術后體能的恢復。

3 小結

目前，腫瘤的完全切除是下腔靜脈平滑肌肉瘤患者唯一可能延長生命的途徑［7］。但腫瘤位置深，與周圍血管關系密切，所以手術風險大、難度高，術后護理復雜。因此，做好圍術期護理在手術治療過程中起著關鍵性的作用，只有不斷提高圍術期的護理質量，才能促進病人早日康復。

［1］ Federico Lovisetto，Carmen Corradini，Fabio De Cesare，et al.Leiomyosarcoma of the inferior vena cava incidentally detected［J］.Annals of Vascular Surgery，2013，27：1－5.

［2］ Iuminati G，Calio FG，D Urso A，et al.Prosthetic replacement of the infrahepatic inferior vena cava for leiomyosarcoma［J］.Arch Surg，2006，141：919－924.

［3］ Gary N，Mann MD，FACS，et al.Primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava：A 2－institution analysis of outcomes［J］.Surgery，2012，151：261－267.

［4］ Mingoli A，Cavallaro A，Sapienza P，et al.International registry of inferior vena cava leiomyosarcoma：Analysis of a world series on 218patients［J］.Anticancer Res，1996，16：3201－3205.

［5］ Stauffer JA，Fakhre GP，Dougherty MK，et al.Pancreatic and multiorgan resection with inferior vena cava reconstruction for retroperitoneal leiomyosarcoma［J］.World J Surg Oncol，2009（7）：3.

［6］ 李敏，覃鴻雁.“長海痛尺”在胸部手術后疼痛管理中的應用［J］.微創醫學，2009（2）：191－192.

［7］ Rascanu C，Duran M，Grabitz K，et al.Successful surgical management of a recurrent leiomyosarcoma of the inferior vena cava［J］.Vasa，2011，40：69－72.