腰椎間盤突出癥合并退變性不穩的手術治療

李金洪，鄧盛江，孫紅振，胡 波，劉 鵬

(1.重慶九龍坡區人民醫院骨科，重慶 401329；2.重慶璧山區丁家醫院骨科，重慶 402764；3.第三軍醫大學第三附屬醫院脊柱外科，重慶 400042)

腰椎間盤突出癥合并退變性不穩的手術治療

李金洪1，鄧盛江2，孫紅振3，胡 波3，劉 鵬3

(1.重慶九龍坡區人民醫院骨科，重慶 401329；2.重慶璧山區丁家醫院骨科，重慶 402764；3.第三軍醫大學第三附屬醫院脊柱外科，重慶 400042)

目的 評價腰椎間盤切除聯合椎弓根螺釘系統與椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥并退變性腰椎不穩的手術效果。方法隨機選取2013年3～12月在第三軍醫大學第三附屬醫院行手術治療的腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩患者36例，所有患者均采用腰椎間盤切除聯合椎弓根螺釘系統與椎間植骨融合術進行治療，評價臨床療效和手術滿意度。結果患者手術治療效果的優良率為94.44%，其中優24例(66.67%)，良10例(27.77%)，且所有患者均未出現嚴重并發癥，患者自評滿意度和醫生評價滿意度均為94.44%；同時半年以后植骨融合率亦為94.44%。結論腰椎間盤切除聯合椎弓根螺釘系統和椎間植骨融合術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩效果顯著，具有一定臨床應用價值。

腰椎間盤突出癥；退變性不穩；椎弓根螺釘系統；椎間植骨融合術

腰椎間盤突出癥并退變性腰椎不穩的臨床發病率較高，主要患病人群為中老年人，以頑固性腰腿痛反復發作為主要臨床表現。提高腰椎間盤突出癥并退變性腰椎不穩患者的臨床治療水平，對改善患者預后和生活質量具有重要意義。筆者對36例腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩患者予以腰椎間盤切除、椎弓根螺釘系統固定與椎間植骨融合聯合治療，成效顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2013年3～12月期間在第三軍醫大學第三附屬醫院行手術治療的腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩患者36例，其中男性14例，女性22例；年齡47～68歲，平均(50±7.83)歲。所有患者的臨床癥狀均符合腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩的診斷標準[1]，且經過CT、MRI和X線臨床確診。納入標準：確診為腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩；簽署治療和護理方案的知情同意書；無手術及應用麻醉藥物禁忌證。排除標準：嚴重的心肝腎臟等內科疾病；精神和心理疾病；理解和意識不清晰者；不配合治療和護理方案實施者；中途退出研究者。

1.2 臨床表現 患者直腿抬高試驗陽性21例，感覺減弱21例，肌力減退26例，下腰部、臀部存在疼痛32例。

1.3 影像學檢查 MRI檢查：病變間隙存在椎間盤退變性突出。CT檢查：所有病變間隙均存在椎間盤突出表現，其中外側突出節段26個、中心突出節段10個。X線檢查：椎間隙呈現狹窄36例，小關節增生24例，椎體邊緣存在牽拉性的骨質增生22例，過屈位的腰椎側位椎位的移動大于4 mm為24例，角度變化大于15°為8例。

1.4 治療方法 患者均予以腰椎間盤切除術、椎弓根螺釘系統以及椎間植骨融合術，具體包括予全椎板減壓、椎間植骨、椎間盤摘除和椎弓根螺釘的內固定。主要步驟：(1)患者俯臥位，全麻，先切除病變間隙的部分上下椎板，然后常規切除椎間盤。(2)結合患者的實際情況進行減壓，切除增生組織，隱窩擴大、神經松懈后，充分切除終板軟骨，盡量清除完全剩余的椎間盤組織。(3)在病變間隙的上下椎弓根位置置入4枚螺絲，并配置充分對應棒結構，促使間隙撐開以后，予以椎板、棘突的軟組織切除，至碎粒狀后進行間隙植入。(4)對椎弓根螺釘的固定裝置進行加壓，促使間隙的碎骨植入能夠被擠壓的更緊密。(5)所有患者手術完成后予以常規的引流管安裝，2～3 d后拔除引流管，結合實際恢復情況，攜帶支具進行離床的合理適當活動。同時注意臥床期間，避免相關并發癥的發生，加強患者科學合理的飲食、環境、心理等輔助護理操作。

1.5 評價標準 評價時間：手術3個月后患者自評手術滿意度和臨床醫生評價手術滿意度，以及術后半年評價植骨融合節段的骨性愈合情況。

1.5.1 觀察及隨訪 手術后1、3、6個月來院復查X片或CT及相關隨訪，觀察并統計分析患者的臨床療效。

1.5.2 臨床療效標準 依據相關標準[2]將患者的臨床治療效果分為優、良、一般和差。優：患者的臨床癥狀基本消失；良：患者的臨床癥狀出現明顯改善，部分的癥狀得以緩解；一般：患者的臨床癥狀有所改善，但是仍然存在下腹部的墜脹感；無效：患者的癥狀無明顯變化，或短期內復發。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5.3 滿意度標準 依據手術療效、植骨融合節段骨性、傷口愈合情況、患者生活質量等進行手術滿意度評價，由患者和醫生分別評分。將最終得分分成非常滿意、基本滿意和不滿意[3]三個標準。非常滿意：分數大于90分；基本滿意：分數位于70～90分之間；不滿意：分數不足70分。

1.5.4 植骨節段骨性融合標準 植骨融合情況采用Suk標準[4]判斷：已融合，融合區有連續的骨小梁，屈伸側位椎體活動度小于4°；未融合，融合區未見連續骨小梁，可見間隙，屈伸側位椎體活動度大于4°，如果X線片難以分辨，另加CT檢查以資鑒別。

2 結 果

2.1 手術療效 經聯合手術后，患者手術治療效果優良率為94.44%，其中優24例(66.67%)，良10例(27.78%)，一般2例(5.56%)；所有患者均未出現嚴重的并發癥。

2.2 手術滿意度 經聯合手術后，患者自評滿意度和醫生評價滿意度均為94.44%，見表1。

2.3 植骨融合節段骨性情況 經聯合手術半年后，患者植骨融合節段骨性已融合者34例，融合率為94.44%，未融合2例，占5.56%。

3 討論

機體腰椎的穩定性需要椎間盤、椎間關節、小關節和韌帶等組織結構的共同維持，各組織結構病變均會對機體腰椎節段的穩定性造成影響[5]。當患者的腰椎間盤發生退變時，首先導致機體小關節的突關節韌帶松弛，進而加大腰椎運動的節段活動度，造成關節軟骨的損傷。隨著病情的不斷進展，機體關節突的關節和韌帶出現病理性增生，造成機體腰椎發生異常活動，最終形成腰椎不穩。反之，不穩的腰椎節段椎間盤也會誘發不同程度的損傷和退變，這一結論已被諸多臨床研究所證實[6]。目前，臨床關于腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩的影像學診斷標準已基本明確：機體腰椎過伸或過屈側位的X線顯示，相鄰椎體間的水平移位≥3 mm，或者角度變化≥15°。

在治療方面，腰椎間盤的突出癥狀的手術治療具有嚴格的適應證[7]，對于合并腰椎退變不穩病例，則需要在考慮適應證的基礎上，確保機體不穩定的節段和椎間盤的退出病變間隙為同運動單位，才能有效保障患者手術治療的效果。對腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩予椎間盤的切除手術，特別是多階段的切除手術以后，患者的手術節段和周圍節段存在不穩定的傾向。其中對手術前沒有合并不穩定者，可經過相關代謝機制維持機體腰椎穩定性，但是，對手術前并腰椎不穩且術后不穩加重者，需要二次手術，會嚴重影響患者療效和預后生活質量。因此，腰椎間盤突出癥患者需要重視手術前腰椎不穩的確診。

據報道，腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩患者最根本的臨床方法為脊柱融合術，包括前路和后路的椎間融合術，但是兩種臨床方案的效果不甚理想[8]。在臨床相關文獻研究中發現，予患者椎弓根螺釘系統聯合椎間植骨融合術，效果良好，椎弓根螺釘系統的內固定能夠維持機體脊柱的穩定性，還能夠提升骨融合率。本研究選擇腰椎間盤切除、椎弓根螺釘系統、椎間植骨融合術聯合治療方案，結果顯示患者手術治療的臨床效果優良率為94.44%，且沒有出現嚴重的并發癥。本研究結果與相關研究結果相符合[9-10]，進而有效證實了腰椎間盤切除聯合椎弓根螺釘系統、椎間植骨融合術治療的有效安全和可行性。同時，本研究對患者的預后進行定期隨訪，患者自評滿意度、醫生滿意度及半年以后植骨融合節段骨性的愈合率均可達到94.44%，說明該聯合術式療效良好，且預后的生活質量良好。關于腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩患者手術療效的提升以及深入臨床應用價值的發現，需要以后臨床進一步的研究證實[11]。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥合并腰椎退變不穩患者予腰椎間盤切除聯合椎弓根螺釘系統和椎間植骨融合術，成效顯著，具有一定臨床應用價值。

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Surgical treatment of lumbar disc herniation and degenerative instability.

LI Jin-hong1,DENG Sheng-jiang2, SUN Hong-zhen3,HU Bo3,LIU Peng3.1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Jiulongpo District of Chongqing,Chongqing 401329,CHINA;2.Department of Orthopedics,Dingjia Hospital,Bishan District of Chongqing, Chongqing 402764,CHINA;3.Department of Spinal Surgery,the Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400042,CHINA

ObjectiveTo evaluate the surgical effect of lumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion in the treatment of lumbar disc herniation complicated with degenerative instability.MethodsThirty-six patients with lumbar disc herniation and degenerative instability were randomly selected from the Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University from March 2013 to December 2013. These patients were all treated by lumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion.The clinical curative effect and the patients'satisfaction with the operation were analyzed.ResultsThe surgical treatment effect was excellent in 24 cases(66.67%)and good in 10 cases(27.77%),with the excellent andgood rate of surgical treatment was 94.44%.No severe complications were found.The patients'self-evaluated degree of satisfaction,the doctors'evaluated degree of satisfaction,and the bone graft fusion rate after six months was all 94.44%.ConclusionLumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion is effective for treating lumbar disc herniation complicated with degenerative instability,with certain clinical application value.

Lumbar disc herniation;Degenerative instability;Pedicle screw system;Intervertebral bone graft fusion

R681.5+3

A

1003—6350（2015）11—1663—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0594

2014-10-25)

鄧盛江。E-mail：120590949@qq.com