基于話語分析的有效醫患會話模式研究

鞠　輝

基于話語分析的有效醫患會話模式研究

鞠輝

本文以會話分析理論為基礎，分別從醫患雙方的話語角色定位、醫患會話的話輪設計、在線評論、觀點顯示系列的角度分析了有效的醫患會話模式，就有效的醫患會話模式進行了探討，對醫患矛盾的解決進行了研究。

會話分析；醫患會話；有效性

醫生和患者通過會話建立起人際間的紐帶。患者不僅通過會話來考察醫生的能力，也通過會話來感知醫生是否在這種人際關系中起到支持性的作用并真正融入這種關系之中。因此，患者是否愿意向醫生完全和準確地告知自己的病狀或相關信息，是否愿意配合醫生的治療都會受到會話有效性的影響。

一、醫患雙方的話語角色定位

近些年來醫患會話中的爭執越來越多，其原因之一就是醫患雙方在定位標準關系對時，也就是在雙方身份范疇選擇過程中出現了分歧。醫患雙方可以將各自定位為專家-外行的范疇，也可以定義為服務提供者-服務接受者的范疇。隨著患者文化水平的不斷提高，其對醫學常識的理解也逐漸加深，因此某些患者更愿意選擇服務提供者-服務接受者的范疇。而專業醫生則更傾向于專家-外行的范疇，而不愿將自己完全降格為服務提供者。作為標準關系對的成員，其行為和能力受到所處范疇的限制，而理想序列在此條件基礎上才具有暗含作用。對于范疇的不同選擇會造成對于暗含的不同解釋，從而長生分歧和誤解。因此，如何協調角色定位是解決醫患矛盾的重要問題。

二、醫患會話的話輪設計

隨著患者在醫患會話中的角色作用越來越顯著，醫生需要更加重視話輪的設計，比如提問的組織形式。Cornstock（1982）的研究表明醫生使用開放式的問題，使用獲取細節的問題形式、給予患者提問機會都會提高患者的滿意度。Roter（1977）做的一項實驗，雖然時間較早但仍具有代表性。在該實驗中，294名患者被隨機分成實驗組、安慰劑組和非隨機化控制組。實驗組在醫患會話開始前與健康教育者進行了10分鐘的談話，后者詢問了患者對自身疾病想要詢問的問題。安慰劑組則接受了10分鐘的標準健康教育項目的培訓。實驗結果表明在醫患會話之后實驗組的滿意度要低于安慰劑組，并且實驗組的醫患會話中充滿了負面的情感、焦慮和憤怒，患者指責醫生缺少同情心。而安慰劑組的醫患會話卻具有醫生患者相互同情的特征。因此，醫生除了要重視問題話輪設計，注意傾聽患者之外，還要培養和提高患者的醫學知識，使患者更加了解醫生的診療過程，更理解醫生的工作，只有這樣患者的滿意度才會提高。

在醫患會話中，醫生的提問要遵循優化原則并考慮患者的反應。問題的設計要遵循使患者給出無問題回答的原則，即不存在不好方面的現象。比如在詢問家族病史時，醫生既可以問“你爸爸還好嗎？”也可以問“你爸爸死了嗎？”雖然二者的意思相同，但前者可以使患者肯定地證實好消息，后者則需要患者通過拒絕不好的消息來給出好的消息。二者會引起患者不同的心理反應，這也體現了Maynard（1996）所提出的“日常生活的仁慈秩序”。

但在有些情況下，醫生的問題并不進行優化處理，這主要發生在關于不良生活習慣的提問方面，如是否吸煙喝酒等。醫生會用“你抽煙嗎？”而不是“你不抽煙，對嗎？”來提問。這主要是為了引出患者對自己不良行為的肯定，避免患者的隱瞞，從而為正確診斷提供保障。對于沒有這些不良問題的患者來說，這種提問方式也不會招致反感，因為這樣的患者可以通過否定來表現自己良好的行為習慣。當然，有時醫生也會根據自身經驗設計話輪提問形式，比如當醫生較為肯定地認為患者不具有某種不良習慣時，也會進行優化處理，比如，“不吸煙吧？”

三、在線評論

Heritage和Stivers（1999）從內容、位置和設計三個維度對在線評論的特點進行了分析。他們認為在線評論具有以下特征，（a）和身體檢查同時發生。（b）通常用來報告沒有的或輕微的跡象，而這種輕微的跡象就醫生看來并不嚴重；嚴重的跡象則不納入在線評論的范圍。雖然在線評論偶爾涉及嚴重的問題，但多數是在患者或其親屬強烈要求之下發生。（c）從屬于身體檢查這一主要任務，因此不明顯地指向患者，患者很少對在線評論給予回應。（d）具有自己獨特的語言特點和組織形式。

在常規檢查背景下，在線評論的作用主要是使患者安心；在急診背景下，在線評論的作用一方面證實病人來就診的正確性，一方面表明癥狀輕微從而使病人放心。在線評論還可以為醫生即將做出的診斷性評估提供理據，并且可以預期用藥的范圍，使患者及家屬能夠接受非處方藥。Heath（1992）和Perakyla（1998）的研究表明當患者在診斷評估中處于被動情況下，患者就會更加抵觸無病的告知或嚴重性小于他們預期的告知。因此，在線評論可以消除患者對于病癥輕微診斷的抵觸性。在線評論建立在證據基礎之上，而非結論性地聲稱，從而可以避免醫患雙方的爭論。在線評論對序列結果有著顯著的影響，除了使患者接受無疾病診斷外，在線評論對于開藥方，尤其是抗生素藥方也有重要的影響。在醫患會話中，有時患者會直接地或間接地要求醫生開某方面的藥如抗生素等，但這些藥并不適合于他們的病情。這種情況下，醫生也可以采用在線評論的方法來打消患者的這種期待。

四、觀點顯示系列

觀點顯示序列最初用于日常會話分析。Maynard（1991）在研究中發現觀點顯示序系列不僅適用于日常對話，也適用于醫患會話這種機構性話語。在日常會話中，當一方想要給出觀點或評價時，他可以選用多種策略，其中之一就是觀點顯示系列。想要給出觀點或做出評價的一方會先索取對方的觀點，然后在考慮對方的觀點基礎之上再給出自己的觀點或評價。

壞消息充斥著生活的方方面面，醫患會話也不例外。在醫患會話中，嚴重疾病和死亡的告知無法避免。醫生在向病人傳遞這種信息時，可以使用觀點顯示系列。醫生可以避免直接的告知，采用迂回的方式，先獲得患者的觀點，再試探患者，獲得雙方在某一層面的一致性，從而建立良好的對話氛圍并將患者的觀點納入到結果顯示之中。觀點顯示系列可用于醫患會話的各個層面，如疾病的成因和作用、診斷信息的告知、藥物信息的傳達等。醫生通過使用觀點顯示系列增加了患者的參與度，通過一步一步地達成醫療方面的共識，最終使患者意識到診斷結果體現了雙方觀點的一致性。

［1］Cornstock，L.M.，Hooper，E.M.，Goodwin，J.M.，& Goodwin，J.S.（1982）.Physician behaviors that correlatewith patient satisfaction.JMed Educ，57，105-112.

［2］Heath，C.（1992）The delivery and reception of diagnosis in the general-practice consultation.In P.Drew& J.Heritage（Eds.），Talk atwork：Interaction in institutional settings.Cambridge：Cambridge University Press.

［3］Heritage，J.，&Stivers，T.（1999）.Online commentary in acutemedical visits：A method of shaping patient expectations.Social Science and Medicine，49，1501-1517.

［4］Perakyla，A.（1998）.Authority and accountability：the delivery of diagnosis in primary health care.Social Psychology Quarterly，61（4），301-320.

［5］Roter，D.（1977）.Patient participation in the patientprovider interaction；the effects of patient question asking on the quality of interaction，satisfaction and compliance.Health Educ Monographs，5，281-315.

［6］Maynard，D.W.（1991）.Interaction and asymmetry in clinical discourse.American Journal of Sociology，97，448-495.

［7］Maynard，D.W.（1996）.On“realization”in everyday life.American Sociological Review.60，109-132.

責任編輯：魏明程

H014

A

1671-6531（2015）02-0042-02

2012年黑龍江省哲學社會科學研究規劃項目“醫患會話有效性的話語分析實證研究”（12E029）階段性成果

鞠輝/黑龍江大學應用外語學院講師（黑龍江哈爾濱150080）。