內科胸腔鏡輔助治療結核性膿胸46例臨床分析

符詒慧，程宏寧，董文，吳海洪，陳永倖

(海南省人民醫院呼吸內科，海南?？?70311)

內科胸腔鏡輔助治療結核性膿胸46例臨床分析

符詒慧，程宏寧，董文，吳海洪，陳永倖

(海南省人民醫院呼吸內科，海南?？?70311)

目的探討內科胸腔鏡輔助治療結核性膿胸的價值。方法回顧性分析海南省人民醫院呼吸內科2012年1月至2014年3月對46例結核性膿胸患者行內科胸腔鏡治療的臨床資料。結果本組46例結核性膿胸患者于術后1個月復查胸部CT及胸腔B超評估療效，顯效者34例，有效者10例，無效者2例。結論內科胸腔鏡術輔助治療結核性膿胸安全、損傷小、費用低，是一種安全有效的治療結核性膿胸的微創技術。

內科胸腔鏡；結核性膿胸；輔助治療；療效

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0654

結核性膿胸多由于胸膜腔內結核菌感染未能及時治療，引流不徹底所致。結核性膿胸的膿液粘稠，因纖維素沉著，使胸腔包裹分隔，無論胸腔穿刺或胸腔閉式引流均不能有效排出膿液。按傳統治療方法，則需肋骨切除胸腔引流術[1]、全麻下施行電視胸腔鏡膿胸廓清術[2]治療。近年來，內科胸腔鏡的發展為結核性膿胸提供了一條較好的治療途徑，已經逐漸受到呼吸內科醫生的重視及青睞。現將我院近年來收治的結核性膿胸經內科胸腔鏡輔助治療的情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月至2014年3月我院呼吸內科收治的46例結核性膿胸患者。入選標準：①確診的結核性膿胸者；②胸部CT及胸腔B超顯示中-大量胸腔積液。其中男性30例，女性16例；年齡18～60歲，平均40歲；病程4～6周；高熱27例(59%)，午后潮熱18例(39%)，咳嗽32例(70%)；左側27例(59%)，右側19例(41%)；胸液涂片找到抗酸桿菌8例(17%)；胸液乳酸脫氫酶＞500 U/L 46例(100%)，腺苷脫氨酶＞45 U/L 46例(100%)，其中1例伴腎病綜合征。

1.2 方法

1.2.1 術前準備術前常規檢查凝血功能、血氣分析、心電圖、輸血四項。術前1～3 d查胸腔B超、胸部CT了解胸腔積液量及有無粘連、包裹。

1.2.2 儀器設備所用內科胸腔鏡為德國STORZ硬質胸腔鏡。

1.2.3 操作過程患者健側臥位，根據病灶位置選擇最佳的胸腔造瘺口。取2%利多卡因局麻后，切開該處皮膚，逐層鈍性分離至胸膜壁層。插入套管針，取出套管針芯，接上電視胸腔鏡，抽吸胸腔積液并松解粘連帶，充分暴露胸膜，于病變壁層胸膜鉗取3～6塊組織送病理檢查。甲硝唑注射液100 ml胸腔內沖洗，術中注意監測患者的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓，術畢觀察肺復張情況，并拔出內科胸腔鏡及套管，留置胸腔引流管，接水封瓶引流。

1.3 術后觀察術后繼續口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，靜脈注射左氧氟沙星或莫西沙星。觀察臨床癥狀改善情況及有無皮下氣腫、胸腔內水柱波動及引流液性狀。術后2 d復查胸腔B超，用5%碳酸氫鈉、甲硝唑沖洗胸膜腔，每日1次，直至沖洗液清亮為止。

1.4 療效判定標準[3]1個月后復查胸部CT及胸腔B超。顯效：胸部CT或B超檢查示膿腔基本消失；有效：胸部CT或B超檢查示膿腔縮小2/3以上；無效：膿腔基本無變化。

2 結果

2.1 療效經過胸腔鏡清理膿腔后，體溫在3 d內下降正常46例(100%)。經過治療，1個月時行胸腔B超及胸部CT檢查評估，顯效34例，有效10例，無效2例，總有效率為95.6%。

2.2 并發癥術中監測患者血壓、心電、呼吸、血氧飽和度均無明顯異常。無胸膜反應、復張性肺水腫、皮下氣腫、感染、出血等并發癥發生。

3 討論

結核性胸膜炎是胸腔積液最常見的病因。大多數結核性胸膜炎經采取及時、合理的綜合治療，病情可很快得到控制，預后好。但是少數患者不及時進行胸水引流及抗感染治療，從而形成慢性結核性膿胸。結核性膿胸胸水蛋白含量高，纖維素沉積，膿液稠厚，胸膜上附著干酪樣壞死物質和稠厚的膿苔，將胸膜腔分隔成多房，全身運用抗結核藥物及抗生素難以在膿腔內達到有效濃度，施行胸腔閉式引流不能有效排出膿液。在4～6周時可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板[4]，肺的呼吸功能受到嚴重的影響。按傳統治療方法，則需肋骨切除胸腔引流術[1]、胸壁開窗引流術、全麻下施行電視胸腔鏡膿胸廓清術[2]，甚至行胸廓成形術。這些方法操作復雜，創傷大，花費多，部分患者難以承受。然而，內科胸腔鏡具有創傷小，并發癥少，術后恢復快等優點。具體如下：(1)療效好。內科胸腔鏡直視下鉗除臟壁層胸膜粘連帶，清除壞死組織，消除包裹腔，吸引膿液，并胸腔內沖洗，有助于減輕毒性癥狀，促進肺復張。本組46例患者經內科胸腔鏡清理膿腔后體溫在3 d內降至正常，其中34例患者于1個月后復查胸部CT或B超檢查示膿腔基本消失，10例吸收2/3以上。總有效率達到95.6%。(2)安全、簡單。外科胸腔鏡在手術室進行操作，需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證，胸壁一般需三個切口，創傷大[5]。然而內科胸腔鏡術與外科胸腔鏡術不同，由內科醫師在氣管鏡室或治療室進行，采用局部麻醉、胸壁單一切口來完成操作，創傷小，并發癥少，術后恢復快。本組患者在術中術后均未發生嚴重并發癥，均能完成內科胸腔鏡檢查。

但是并非所有的結核性膿胸都能用內科胸腔鏡治療，筆者認為掌握好適應證是內科胸腔鏡術有效輔助治療結核性膿胸的關鍵。根據胸科協會(ATS)，膿胸的病理變化過程分為3個時期：①滲出期；②纖維膿性期；③機化期。同樣結核性膿胸也可分為滲出期、纖維膿性期、機化期。在滲出期，胸水稀薄，在抗結核治療的基礎上，行胸腔穿刺抽液術或胸腔閉式引流術、胸腔內沖洗，胸水容易抽吸引流；纖維膿性期由于膿液變稠，纖維帶的形成及膿液的包裹，膿液不易清除，胸腔鏡為最好的選擇[6]。機化期需開胸行胸膜纖維板剝脫術或胸廓成形術等。本組46例結核性膿胸患者內科胸腔鏡下可見胸水黏稠、渾濁，臟壁層胸膜有纖維條索狀粘連帶，新鮮形成的粘連帶薄，包裹胸水呈膠凍樣，胸壁彌漫性充血水腫，粘附膿苔，處于纖維膿性期，內科胸腔鏡術后追蹤觀察1個月，結果顯示顯效34例，有效10例，無效2例。在無效組中1例患者病程6周，胸膜廣泛粘連，胸廓塌陷，全身抗結核情況下輔以胸腔鏡下鉗除粘連帶，清除膿腔，有效地控制了感染，但肺復張不明顯，肺功能無改善。另外1例患者病程5周，胸廓無塌陷，術前評估肺通氣功能正常，但胸腔已有纖維板形成，將胸腔分成3個大膿腔，互不相通，其中1個膿腔緊鄰縱隔，胸腔鏡難以到達進行完全清除，術后1個月后評估為無效。結核性膿胸多呈粘連包裹，部分位置局限，故術前需綜合胸部CT及胸腔B超檢查，了解胸膜粘連的區域，病灶的具體位置，最大限度地選擇最好視野的地方作為最佳進鏡點，并保證胸腔鏡操作有8～10 cm的胸腔空間。

內科胸腔鏡檢查術中常見并發癥：(1)胸膜反應：多由于迷走神經受刺激所致，術前充分局麻可避免。(2)咳嗽：多見于胸腔積液引出速度過快所致，本組結核性膿胸胸液黏稠，引出速度緩慢，無劇烈咳嗽發生。(3)血胸：粗大含血管的粘連帶被撕裂，導致血管損傷可引起血胸。機化初期的膿胸患者處于慢性肉芽腫性炎癥期，剝離纖維板易引起廣泛滲血并發血胸。剝離纖維條索帶及纖維板時應該特別仔細、謹慎，忌粗暴撕扯及盲目地剝離纖維板。本研究中無1例出現血胸。內科胸腔鏡術后以皮下氣腫多見，經建立有效的引流，氣腫一般1～2 d可吸收。多于術后7 d內拔除胸腔引流管。

總之，內科胸腔鏡是一種安全有效的診治胸膜疾病的微創技術。結核性膿胸主要治療原則是消滅膿腔，充分引流，促進肺復張，盡可能保留肺功能。內科胸腔鏡術輔助治療結核性膿胸安全、損傷小。

[1]張志庸.協和胸外科學[M].2版.北京∶科學出版社,2010∶287.

[2]金明華,王偉,王傳慶,等.電視胸腔鏡膿胸廓清術治療結核性膿胸[J].中國微創外科雜志,2012,12(6)∶524-526.

[3]劉琦,朱麗霞.異煙肼聯合利福霉素膿腔內注射治療結核性膿胸療效觀察[J].中國防癆雜志,2007,26(5)∶314-315.

[4]顧愷時.胸心外科手術學[M].2版.北京∶人民衛生出版社,1993∶335.

[5]周明香,于學燕,徐玉榮,等.內科胸腔鏡術輔助治療結核性膿胸26例療效觀察[J].泰山醫學院學報,2008,29(6)∶447-449.

[6]陳正賢.內科胸腔鏡[M].北京∶人民衛生出版社,2008∶16-17.

R561.6

B

1003—6350（2015）12—1827—02

2014-12-03)

程宏寧。E-mail：13078915987@163.com