肝硬化患者Child-Pugh評分與菌血癥發生的相關性

黃旭明，黃肇權，巫曉華，汪利華，瞿長春

(云浮市人民醫院感染科，廣東云浮527300)

肝硬化患者Child-Pugh評分與菌血癥發生的相關性

黃旭明，黃肇權，巫曉華，汪利華，瞿長春

(云浮市人民醫院感染科，廣東云浮527300)

目的分析肝硬化患者菌血癥發生與Child-Pugh評分的關系，為肝硬化患者菌血癥的早期診治提供依據。方法選取云浮市人民醫院2013年1月至2014年12月收治的肝硬化患者97例為研究對象，根據是否發生菌血癥分為菌血癥組54例和無菌血癥組43例，兩組患者均在入院時給予血培養，檢查肝功能和凝血酶原時間，并監測腹水消退及肝性腦病情況，對兩組患者的Child-Pugh評分及各指標情況進行單因素分析，對有意義項進行多因素Logistic回歸分析。結果單因素分析顯示，兩組患者入院時在肝性腦病分級、凝血酶原時間延長和腹水發生情況、總膽紅素和總蛋白水平以及Child-Pugh評分分布構成情況比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，對這些指標進行多因素Logistic分析顯示，肝性腦病、腹水、總膽紅素≥34 μmol/L、總蛋白水平＜35 g/L和凝血酶原時間延長＞3 s以及Child-Pugh評分C級均為菌血癥發生的危險因素。結論肝硬化患者Child-Pugh評分C級為菌血癥發生的獨立危險因素，早期進行Child-Pugh分級并給予早期預防性應用抗生素，能夠減少菌血癥的發生，提高菌血癥的救治成功率，值得在基層醫院推廣應用。

肝硬化；菌血癥；Child-Pugh評分

肝硬化患者免疫功能明顯降低，表現為肝內網狀內皮系統嚴重受損、巨噬細胞吞噬功能及白細胞粘附趨化、吞噬功能降低等，因此臨床上肝硬化患者并發菌血癥的住院患者較多，在臨床診斷中往往需要進行血培養明確診斷，但是由于血培養耗時較長，因此對患者疾病的診斷稍微滯后，對不能開展血培養的基層醫院限制較多[1]。Child-Pugh評分系統為肝硬化患者臨床診治分期的重要手段[2]。本文旨在對比分析肝硬化并發菌血癥患者的Child Puch評分以及其生化指標的變化情況，為肝硬化患者菌血癥的早期診治提供依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取云浮市人民醫院2013年1月至2014年12月收治的肝硬化住院治療患者97例為研究對象，所有患者肝硬化診斷均符合2000年西安全國傳染病及寄生蟲病會議制定的標準。菌血癥診斷標準參照中華醫院管理學會醫院感染管理專業委員會制定的《醫院感染診斷標準》[3]，按照是否發生菌血癥將患者分為菌血癥組54例和無菌血癥組43例。菌血癥組中男性32例，女性22例；年齡34～68歲，平均(58.4±5.3)歲；乙肝肝硬化43例，酒精肝硬化7例，丙肝肝硬化2例，自身免疫性肝病2例。無菌血癥組中男性27例，女性16例；年齡29～69歲，平均(57.6±6.3)歲；乙肝肝硬化34例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化7例。

1.2 Child-Pugh評分方法[4]肝功能分級方法按照Child-Pugh系統評分法，主要臨床及生化指標包括肝性腦病分級、腹水發生情況、總膽紅素水平、總蛋白水平及凝血酶原時間延長情況，總分≤6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級，具體評分方法見表1。

1.3 觀察指標兩組患者均在入院時給予血培養，檢查肝功能和凝血酶原時間，并監測腹水消退及肝性腦病情況。觀察記錄菌血癥組患者病原菌培養結果構成情況。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件包進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗。對有意義的變量進行多因素分析(采用Logistic回歸)，將連續變量等級化，計算比值比(OR)及95%可信區間(CI)，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 肝硬化患者Child-Puch分級標準

2 結果

2.1 病原菌構成菌血癥組54例患者血培養結果顯示，菌血癥病原體包括金黃色葡萄球菌8例(14.8%)，表皮葡萄球菌9例(16.7%)，肺炎鏈球菌1例(1.9%)，腸球菌屬8例(14.8%)，克雷伯菌屬7例(13.0%)，腸桿菌屬5例(9.3%)，大腸埃希菌9例(16.7%)，銅綠假單胞菌5例(9.3%)，白色念球菌1例(1.9%)，其他病原體1例(1.9%)。

2.2 兩組患者入院時的Child-Pugh評分及觀察指標比較兩組患者入院時在肝性腦病分級、腹水發生情況、總膽紅素水平、總蛋白水平、凝血酶原時間延長情況以及Child-Pugh評分分布構成情況方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院時的Child-Pugh評分及各項觀察指標比較[例（%）]

2.3 多因素分析將患者入院時Child-Pugh評分分級情況及指標情況作為單因素，分別賦值，采用多因素Logistic分析，結果顯示肝性腦病、腹水、總膽紅素≥34 μmol/L、總蛋白水平＜35 g/L及凝血酶原時間延長＞3 s及Child-Pugh評分C級均為菌血癥發生的危險因素。

表3 肝硬化合并菌血癥多因素分析

3 討論

細菌感染是肝硬化患者常見的并發癥之一，也是繼發其他并發癥的重要原因。在肝硬化合并感染中合并菌血癥約占到常見感染類型中的12%[5]，肝硬化患者菌血癥的發病率隨著肝炎的嚴重程度有所遞增，失代償期患者菌血癥的發病率高于代償期患者，一旦發生菌血癥如不能夠給予及早的診斷和治療，往往會迅速發展為感染性休克或肝腎功能衰竭，最終導致死亡[6]。肝硬化并發菌血癥的原因有兩方面，一是肝硬化導致機體免疫功能改變和機械防御技能紊亂，肝硬化患者存在多種免疫功能異常，包括網狀內皮系統嚴重受損、補體缺陷、中性粒細胞缺陷、C淋巴細胞和S淋巴細胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、巨噬細胞吞噬功能缺陷等；二是由于肝硬化患者存在不同程度的肝功能障礙，同時門靜脈持續處于高壓狀態，這使腸道細菌更易出現移位和大量繁殖，細菌繁殖可導致其代謝產物和毒素的滋生，從加劇了腸道的通透性，使腸道屏蔽功能及免疫功能出現下降，增高了菌血癥的發生率[7]。

菌血癥一直以血培養作為診斷的“金標準”[8]。但血培養耗時較長，培養前對患者采血時機要求高，如患者有使用抗生素治療史，則培養成功率受到較大的影響；另一方面部分基層醫院尚不具備血培養條件，這對肝硬化合并菌血癥的診斷帶來了較大的影響[9]。因此探求肝硬化合并菌血癥的高危因素對預防性應用抗生素早期治療及改善患者預后有著重要的意義。本文結果采用多因素Logistic回歸分析顯示Child-pugh分級為C級是患者發生菌血癥的獨立高危因素。Child-Pugh C級患者由于肝功能嚴重受損，白蛋白、免疫蛋白、體液因子的減少，門靜脈的高壓狀態、側支循環的形成、機體免疫力的下降，這些均可導致包括肺部感染在內的各種感染的發生，其臨床指標及生化指標也均為相對獨立危險因素，其中腹水發生往往是自發性細菌性腹膜炎(SBP)發生的基礎，腹水的存在可能為細菌的繁殖提供了良好的培養環境，而低蛋白血癥及門脈高壓可導致腸壁瘀血及水腫，甚至出現迷亂，從而導致腸道細菌通過淋巴系統直接或間接進入腹腔。由于肝臟吞噬作用隨著門體側支循環的開放而減弱，細菌更容易直接進入血液。另外部分肝硬化患者在失償期可出現肺內動靜脈的分流，血氧飽和度及分壓可出現不同程度的下降，在內毒素作用下可出現呼吸道的受損，加重呼吸道感染的可能，呼吸道感染也可直接影響菌血癥的進展[10]。由此可見對于Child-Pugh分級較差的患者，盡早使用抗生素后，能縮短住院時間，減少經濟損失。

綜上所述，肝硬化患者Child-Pugh評分C級為菌血癥發生的獨立危險因素，早期進行Child-Pugh分級并給予早期預防性應用抗生素，能夠減少菌血癥的發生，提高菌血癥的救治成功率，值得在基層醫院推廣應用。

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Correlation between bacteremia and Child-Pugh scores in patients with liver cirrhosis.

HUANG Xu-ming, HUANG Zhao-quan,WU Xiao-hua,WANG Li-hua,QU Chang-chun.Department of Infection,Yunfu People's Hospital, Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the relationship between the occurrence of bacteremia and Child-Pugh score in patients with liver cirrhosis,and to provide basis for early diagnosis and treatment of bacteremia.MethodsNinety-seven patients with liver cirrhosis in Yunfu People's Hospital from January 2013 to December 2014 were enrolled in the study,which were divided into bacteremia group(54 cases)and non-bacteremia group(43 cases)according to the occurrence of bacteremia.All the patients were given blood culture,liver function examination,prothrombin time examination at the time of admission,as well as monitoring of ascites and hepatic encephalopathy situation.Child-Pugh score and various indicators suffered univariate analysis,and the meaningful items were further analyzed by multivariate logistic regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed statistically significant differences in grade of hepatic encephalopathy,prolonged prothrombin time,occurrence of ascites,total bilirubin,total protein levels,distribution and composition of Child-Pugh score(P＜0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that hepatic encephalopathy,ascites,total bilirubin≥34 μmol/L,total protein＜35 g/L,prothrombin time＞3 s and Child-Pugh score of grade C were the risk factors for bacteremia.ConclusionChild-Pugh score of grade C is an independent risk factor for bacteremia in patients with liver cirrhosis.Early staging of Child-Pugh score and early prophylactic measures with antibiotics can reduce the incidence of bacteremia and improve the success treatment rate,which is worthy of clinical application.

Liver cirrhosis;Bacteremia;Child-Pugh score

R575.2

A

1003—6350（2015）12—1732—03

2015-01-26)

2013年度廣東省衛計委科研基金項目(編號：B2013447)

黃旭明。E-mail：xumhuang@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0621