全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術期護理

王道平 孫 莉 吳 敏 趙佳妮

全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術期護理

王道平 孫 莉 吳 敏 趙佳妮

目的:探討全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術期護理方法。方法:總結回顧26例全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變切除手術的術前檢查、心理疏導、手術方法和效果、手術并發癥，術后檢查、術后康復指導和嗓音訓練。結果:26例患者中除1例因恐懼烤瓷門齒損傷拒絕手術外，其余25例均通過手術治療，術后無嚴重并發癥發生。術后隨訪電子喉鏡結果未見聲帶息肉、小結、囊腫、乳頭狀瘤復發、聲帶黏連等。聲帶息肉、小結聲音恢復約1個月，巨大息肉、囊腫聲音恢復約2個月，乳頭狀瘤聲音恢復差。結論:全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變術前、術中、術后科學有效的治療和護理流程，減少術中副損傷和并發癥，提高了治療效果，降低了手術復發率，提高了護理質量。

良性病變;撐喉鏡;聲門暴露困難;圍手術期護理 < class="emphasis_bold">doi:10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.042

10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.042

全麻支撐喉鏡下切除聲帶良性病變手術，作為一種微創外科技術和方法已日趨成熟，術后發聲效果及微型損傷已經達到理想的水平，國內外現已推廣和普及。這一技術的開展和推廣，主要依賴麻醉技術水平的提高和手術器械的完備，包括高清晰度的喉內鏡及成像系統，支撐喉鏡精細不易對手術區域以及周圍的損傷且能充分暴露手術視野，使病變切除徹底且簡便。但是，由于患者個體發育差異，如小頜畸形、牙列不齊、前突型深覆頜、過度肥胖、頸部粗短、聲帶新生物巨大、咽反射極其敏感等，造成術前纖維喉鏡或硬質喉鏡下聲帶檢查特別是術中聲門區暴露帶來困難，術中操作難度明顯增加，副損傷明顯增多，術后并發癥隨之增加［1］。我科針對聲門暴露困難患者改進圍手術期工作流程，達到最終臨床目的和最佳臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2014年2月我科收治的聲門暴露困難聲帶良性病變的26例患者，男14例，女12例。年齡18～72歲。病程為1個月～3年。聲帶息肉12例(其中巨大息肉2例)，聲帶小結9例，聲帶囊腫3例，聲帶乳頭狀瘤2例。其中上切牙松動2例，肥胖頸短體形頭頸部后仰小于45°6例，小頜畸形、牙列不齊12例，前突型深覆頜5例，聲帶新生物巨大2例，烤瓷門齒1例。術前均進行纖維或硬性喉鏡檢查并打印檢查照片，術前均進行全麻常規檢查和化驗，排除手術禁忌證。

1.2 手術方法 26例患者中除1例烤瓷門齒患者術前拒絕手術外，其余25例均采用全身靜脈復合麻醉氣管插管，取仰臥位，根據患者體型少許墊肩或不墊肩，插入支撐喉鏡，通過喉內鏡或30°鼻內鏡甚至纖維喉鏡，力爭更好暴露喉部病變部位，接成像系統，在電視監視器下，將聲帶息肉、小結、囊腫、良性腫瘤等病變組織精細切除，2例聲帶巨大息肉用動力切割系統切除腫物大部后再用喉部精細手術器械切除其根部，使創面光滑。

2 護理

2.1 術前健康教育 (1)向患者介紹聲帶息肉、小結、囊腫的發病機理，囑患者養成良好的生活習慣。為了保護聲帶，應囑患者忌酒禁煙，不大聲喧嘩，不在感冒時長時間說話和唱歌等過度用嗓;女性在月經前期及月經期避免過度用嗓。發現喉部不適或聲音出現異常時及時就醫診療。

2.2 術前心理護理 大多數患者懼怕手術，尤其是全身麻醉手術，術前處于緊張和恐懼狀態，有時拒絕手術，使手術不能按計劃進行。針對這些問題，護理人員應給予患者有針對性的心理指導。首先介紹手術的目的是切除病灶，送病理檢查，得到明確的診斷，防止誤診，如有嚴重疾病能及時發現。其次介紹手術方法和手術時間以及簡單介紹手術器械使用原理。告知患者全麻支撐喉鏡下切除術是一種微創的手術，看不見手術切口，術中是將支撐喉鏡送到喉口，使用微型喉剪切除，麻醉為全身麻醉，術中無知曉，無疼痛等感覺。由于個體發育差異，手術時間較一般聲帶手術時間長，約15～30 min，出現牙齒松動、舌體麻木、軟腭及咽側壁拉傷等常見并發癥較常人可能性大，但這些并發癥術后會很快恢復，不必過于擔心。告知患者術中出現意外的發生率極低，但病變部位有可能暴露不清而放棄手術改用其他治療方法，讓患者做好思想準備。

2.3 術前評估 術前評價心肺功能以評估麻醉的風險，對年齡超過70歲患者和有心、肺等重要器官功能問題者，視為麻醉高?；颊?，進行術前嚴格交代和準備。術前充分了解患者個體發育差異，如小頜畸形、牙列不齊、前突型深覆頜、過度肥胖、頸部粗短、聲帶新生物大小;是否有頸部后仰問題、牙齒有無松動等，評價支撐喉鏡下聲門暴露的難易程度，應對措施;估計術程長短;術中可能產生的副損傷，如舌體受擠壓、軟腭和(或)咽側壁組織拉傷、牙齒損傷等;術中可能用到的特殊器械，如30°鼻內鏡、纖維喉鏡、動力切割系統等。

2.4 術前發聲訓練［2－3］(1)喉放松訓練。放松喉內、喉外肌，使發聲器官能得到充分休息。訓練方法:放松操、嘆氣法。(2)水泡音訓練。練習聲門的閉合功能，發出水泡樣的聲音。(3)氣息訓練。腹式呼吸訓練。(4)咀嚼訓練。發聲時伴隨著咀嚼動作，運用咀嚼動作，使發聲過程中的喉內、外肌處于放松狀態。

2.5 術中護理 患者進入手術室后與其建立有效溝通，緩解其緊張情緒，建立合適的靜脈輸液通道，術中根據患者的體型選擇少許墊肩或不墊肩，調節護胸板高度，根據手術醫師要求從頸部適度按壓喉體，以利于聲帶暴露，配合醫師及時選擇和使用能充分暴露聲帶的器械，如30°鼻內鏡或纖維喉鏡，連接顯像系統。熟練默契的配合可大大縮短術程時間，減少副損傷和術后并發癥的發生。

2.6 術后護理

2.6.1 體位護理 術后6 h內去枕平臥位，囑患者及時吐出口腔內分泌物，以防誤吸，予以吸氧及床邊心電監護，密切監測生命體征、意識、血氧飽和度等變化，尤其是呼吸情況，預防喉痙攣和急性喉水腫發生。

2.6.2 飲食護理 術后6 h禁飲禁食，唇部可貼敷生黃瓜片等以防干裂不適［4］，6 h后指導進食米湯、牛奶、魚湯等溫涼流質，次日進食清淡半流質，如餛飩、面條，避免堅硬、辛辣等刺激性飲食及禁煙酒、咖啡。進食后及時用溫涼開水或專用漱口液漱口，以防咽部拉傷處感染。牙齒松動的患者術后1個月內禁食堅硬、韌性食物。

2.6.3 藥物治療護理 術后常規生理鹽水+慶大霉素+普米克令舒霧化吸入，每日2次。舌體麻木的使用甲鈷胺等維生素B族藥物。使用抗生素或七葉皂甙鈉抗炎消腫者，注意觀察用藥的不良反應。

2.6.4 發聲護理及訓練 術后24 h后按術前發聲訓練方法開始進行發聲，可有效預防聲帶黏連，術后前3 d，每天發聲不超過半小時，每次發聲在3 min內，每句話不超過10個音節，2個月內低聲講話，有利于聲帶休息。術后3 d復查纖維或硬質喉鏡并拍照與術前對比，3～5 d后出院。

2.7 出院指導 指導患者注意保護嗓子，正確發音，避免長時間用嗓或高聲喊叫;禁煙酒，忌辛辣刺激性飲食，經常漱口，保持口腔咽喉部清潔;注意休息，避免感冒和過度疲勞，生活有規律。囑患者術后7 d及1，3，6，12個月時門診復診。

3 結果

(1)術前纖維喉鏡或硬質喉鏡下聲帶檢查。聲帶息肉12例，聲帶小結9例，聲帶良性腫瘤2例，聲帶囊腫3例。(2)術前心理輔導。對手術有恐懼感12例，輔導后解除11例，1例因恐懼烤瓷門齒損傷堅決拒絕手術。(3)術后并發癥。術后纖維喉鏡或硬質喉鏡檢查無聲帶息肉、聲帶小結、囊腫、腫瘤殘留，術中軟腭和(或)咽側壁拉傷25例。術中牙齒脫落1例，牙齒松動5例，術后舌體麻木19例。(4)術后發聲訓練。術后24 h開始進行發聲訓練，能按正確的訓練發聲。術后72 h后可以按正確方法發聲。(5)術后7 d及1，3，6，12個月隨訪電子喉鏡結果，未見聲帶息肉、小結、囊腫、乳頭狀瘤復發，聲帶黏連等。聲帶息肉、小結聲音恢復約1個月，巨大息肉、囊腫聲音恢復約2個月，乳頭狀瘤聲音恢復差。

4 討論

聲帶息肉、小結、聲帶囊腫是一常見的喉部良性疾病，聲帶乳頭狀瘤是一種良性腫瘤。病變時間較長、病變范圍較大的聲帶息肉、小結，使用非手術治療方法的效果較差，全麻支撐喉鏡下聲帶息肉、小結、囊腫、乳頭狀瘤手術是一種快速和行之有效的方法［5］。但是，由于患者個體發育差異，如小頜畸形、牙列不齊、咽反射極其敏感等，造成術前纖維喉鏡或硬質喉鏡下聲帶檢查、術中聲門區暴露帶來困難，術中操作難度明顯增加，副損傷明顯增多，術后并發癥隨之增加，以及對術前、術中、術后護理的不重視，使術后達不到滿意的效果，甚至產生醫患糾紛。如何提高聲門暴露困難聲帶良性病變手術成功率和治療效果，是臨床上不斷總結和探索的話題。變通的應用一些特殊器械和暴露方法，術中默契配合可大大縮短術程，均有利于提高手術成功率和減少副損傷及并發癥。

同時需要進行外科手術的聲帶良性病變患者，應該重視術前、術后的各項工作，尤其是術前、術后的嗓音訓練，如果僅依靠手術，不能盡早盡快地恢復嗓音功能，有可能達不到最終的治療目的，會出現術后復發，需要反復多次手術或嗓音功能恢復的時間過長，甚至術后嗓音功能恢復不滿意。為了減少術后復發和加快嗓音功能的恢復時間和提高嗓音功能效果，我們對全麻支撐喉內鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變，進行了長期的工作總結和經驗的摸索，探索了全麻支撐內喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變圍手術期護理流程。按照流程，在手術前、術后對患者常規進行纖維喉鏡或硬質喉鏡檢查，并拍照進行效果的比較。術前健康教育、術前心理護理、對手術并發癥和手術風險的評估及術前、術后發聲訓練、術中護理、術后臨床護理等環節逐步實施。

既往傳統的觀點，聲帶息肉手術后進行禁聲，以防止術后創面的水腫和聲帶息肉的復發?；颊叱闯Ｒ幗o予體位、飲食治療和藥物治療、并發癥的對癥處理外，術后對患者進行科學的嗓音康復訓練，按設置的訓練課程進行喉放松訓練、氣息訓練、咀嚼訓練等，通過康復訓練，提高手術后恢復速度和質量，防止聲帶黏連，提高療效，降低復發率。

通過對26例患者術前、術中、術后科學有效的治療和護理，提高了治療效果，降低了手術復發率，減少術中副損傷和并發癥。將術前術后的纖維喉鏡或硬質喉鏡聲帶檢查和嗓音檢查、分析以及術后的嗓音康復訓練納入護理工作流程，進一步提高了護理質量和臨床治療效果。

［1］懷 德，張亞龍，周曉健，等.支撐喉鏡下聲門暴露困難患者聲帶病變的處理［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18(11):623－624.

［2］林 莉，孫廣濱，張 婭，等.嗓音病患者激光術后的嗓音康復訓練［J］.護理學雜志，2011，26(18):43－45.

［3］楊世麟.嗓音醫學基礎與臨床［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2001:158－162.

［4］孫 莉.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥84例圍手術期護理體會［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(27):3056－3057.

［5］孔維佳.耳鼻咽喉－頭頸外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:249－252.

222500 連云港市 江蘇省連云港市灌南縣人民醫院耳鼻喉科

王道平:女，本科，主管護師

孫莉，女，副主任護師

2014－05－05)

(本文編輯 陳景景)