1例瞼板腺癌患者的護理

張 怡 蔡明銘

瞼板腺癌是原發于瞼板腺的一種少見的惡性腫瘤，在我國發病率較高，排名在眼瞼惡性腫瘤中的第2位，居眼瞼基底細胞癌之后，而國外的報道則為第4位;發病率1% ～5%，美國大約為5%［1］。瞼板腺癌多發于老年女性，常為單眼發病，上瞼發生率大于下瞼，這可能與上瞼瞼板腺較下瞼豐富有關。因其臨床表現多樣，常常被誤診為其它良性或低度惡性病變而延誤診治。2013年7月，本科對1例右眼下瞼瞼板腺癌的患者成功實施了右眼瞼腫物切除聯合整形術及放射治療，經過精心護理，效果滿意。現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，68歲，5月前無明顯誘因發現右眼下瞼腫物，腫物生長迅速，未曾治療，于2013年7月6日來本院門診就診，門診以右眼下瞼腫物收入院。查體:右眼視力0.5，左眼視力0.4，右眼下瞼緣可見黃白色隆起腫物，質韌，無壓痛，與周圍組織分界欠清，與其對應的瞼結膜面黃白色結節。左眼球未見明顯異常，右眼外眼未見異常。患者平素體健，無糖尿病、心臟病、高血壓等病史。心電圖、血常規、血糖、凝血象等均未見明顯異常。患者于7月8日在局麻下行右眼下瞼腫物切除聯合整形術，手術順利，術后行放療，并給予止血及抗感染治療。病理診斷示瞼板腺癌。術后病理結果示腫物切緣無癌細胞浸潤。術后患眼切口恢復好，外觀明顯改善，手術切口一期愈合，轉移皮瓣血運良好無感染，術后2周行放射治療。患者住院35 d后治愈出院。隨訪至今，目前患者恢復可，腫瘤無復發。

2 護理

2.1 心理護理

2.1.1 健康指導 與患者進行有效的溝通，加強對患者及其親屬的指導，耐心的解釋，讓他們正確認識該病的醫學知識以及治療過程，使其正確面對自己的疾病。告知患者及家屬正確的治療及用藥方法，引導他們養成良好的用眼習慣，講解合理治療的必要性。由于在放射治療過程中，患者易產生對輻射的恐懼、焦慮等心理壓力，因此我們還應向患者及家屬講解有關放療的知識，滿足患者對放療知識的需求，指導患者及家屬正確對待放療產生的不良反應。

2.1.2 心理疏導 仔細尋找患者產生心理壓力的原因，有的放矢地采取相應措施及心理疏導，建立良好的護患關系。減輕患者心理負擔，減少焦慮悲觀以及對惡性腫瘤的恐懼，增加恢復的信心，促使其心理和行為向健康方向轉化。經過醫護人員與患者家屬及醫師一起協商，考慮到患者心理承受力，暫未將惡性腫瘤實情告知患者本人，留有余地，讓患者有一個逐漸接受現實的過程，避免給患者造成的不良影響。

2.2 圍手術期護理

2.2.1 術前護理 術前進行全身常規檢查，了解有無高血壓、心臟病、糖尿病及急慢性呼吸道疾病等，進行視力、眼壓、淚道等眼科常規檢查，排除其他眼部疾患。術前3 d用妥布霉素地塞米松眼液滴眼預防感染，每日4次。積極做好術前健康教育，取得患者配合。指導患者眼球固視訓練，術中、術后咳嗽、打噴嚏的方法，保持良好個人衛生。保證患者充足睡眠，必要時使用鎮靜藥物。手術前清潔皮膚、剪術眼睫毛，進行藥物過敏試驗。術晨0.025%聚維酮碘沖洗右眼結膜囊，并作手術標識，遵醫囑肌內注射止血藥，與手術室護士嚴格進行手術交接。

2.2.2 術中配合 由于腫瘤較局限且患者全身情況較好，因此該手術采用的眼瞼局部浸潤麻醉及結膜表面麻醉。術中患者意識清醒，護理人員應適時安慰患者，關心并詢問患者，消除緊張情緒。協助患者保持舒適的體位。告知患者不可以隨意變換體位、轉動眼球、盡量避免咳嗽、打噴嚏。手術全程密切關注患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征。切除標本立即送病理檢查，以便確診及了解病變切除干凈與否。

2.2.3 術后護理

2.2.3.1 術后嚴密監測生命體征 該患者為老年男性，術中疼痛與緊張情緒使血壓升高，手術護士發現異常，及時報告醫師，并給予降壓處理;遵醫囑給予止疼藥物，以免術后疼痛使血壓繼續升高，注意觀察體溫的變化，警惕感染發生。

2.2.3.2 手術切口的觀察及護理 熟悉具體操作方法，掌握吻合皮瓣張力的方向。變化動作輕輕擦拭，沿切割路徑的方向，注意不要使切口張力增加。術后眼部包扎24 h，止血、制動。加壓包扎去除后每日仔細觀察眼瞼皮瓣血運情況，切口敷料有無滲血滲液，皮瓣有無移位，縫線有無松動，有無眼瞼紅腫、疼痛、分泌物增加［2］。根據醫囑予以止血抗炎藥物，觀察用藥效果。加壓包扎去除后術眼滴妥布霉素地塞米松眼液，滴眼液時應動作輕柔，避免對眼瞼皮膚切口的牽拉。認真觀察眼瞼運動情況，避免由于瘢痕攣縮等原因造成的眼瞼閉合不全及運動障礙，如有不適，及時匯報醫師，查找原因，并給予相應的處置;如恢復良好，術后7～10 d拆線。

2.2.3.3 加強基礎護理及飲食護理 加強健康教育，做好患者的生活護理，進行飲食指導，避免咀嚼較硬的食物，以免牽拉眼肌影響傷口愈合，保證患者營養供給，提高機體修復能力。

2.3 放療護理

2.3.1 注意保護放射區皮膚及眼部組織 放療時準確定位，合理安排照射野，盡可能減少周圍正常組織或器官的受量。放療過程中隨時注意患者反應，保持照射部位皮膚清潔、干燥，不要用手撕剝、搔抓、摩擦照射區皮膚，避免引起局部感染。忌用肥皂、酒精、油膏等刺激性物質，密切觀察局部皮膚的變化。該患者放療病程中出現輕度眼瞼水腫、結膜充血、畏光、流淚，故每次放療后均進行眼部護理。妥布霉素地塞米松眼液點眼，并囑患者多閉眼休息，注意眼部清潔衛生。經上述護理后刺激癥狀明顯減輕。

2.3.2 放療時放置鉛眼罩保護角膜和眼球 鉛眼罩完全遮蓋眼球并與患者眼球大小相適宜，從而防止發生角膜炎、角膜潰瘍等放射并發癥。

2.3.3 正確對待放療后溢淚 該患者述放療后出現溢淚癥狀。分析溢淚原因，由于病變部位位于右下眼瞼內側，放療后淚小管狹窄所致。告知患者不要揉眼，清潔面部時動作輕柔，加強抗生素眼藥水預防感染。

2.3.4 加強營養支持，堅持監測護理 指導患者食用高蛋白質、低肪低鹽、粗纖維易消化的食物，忌刺激性食物，合理的營養是患者增強免疫力、加速創面愈合和康復的重要條件。避免疲勞及感冒等，注意提高機體的免疫力。定期檢測血樣、外周血電解質，維持水電解質平衡，若發現白細胞和血小板降低應及時處理。密切觀察病情，對患者全身和眼部情況每周檢查1次。

2.4 出院指導 責任護士作好出院宣教工作，加強患者對定期門診復查的重視，耐心做好眼部保健護理指導。告知患者應時刻注意用眼衛生，保護局部皮膚，避免各種理化刺激。出院后因患者需繼續使用妥布霉素地塞米松眼液滴用術眼，故責任護士定期電話提醒指導滴眼液的時間并于1周后逐日減量至停止。出院后1周門診復查，以后根據情況1～2個月復查1次，若遇特殊情況隨時門診就診，出院后密切注意全身情況。

3 討論

眼瞼板腺癌自Thiersch于1865年首次報道已來，人們對該病的認識逐漸加深。瞼板腺癌存在東方與西方種族的明顯的差異，患者多見于東方人，常單眼發病，病變表現為瞼板、皮下或瞼緣部的黃白色硬結、斑點，有的位于結膜面呈現不規則分葉狀、菜花狀的黃色組織，少數表現為局部隆起、潰爛;瞼板腺癌常被誤診為霰粒腫，其臨床鑒別及診斷較為困難［3］，由于腺體特征不典型，故病理檢查至關重要［4］，早期診斷和廣泛切除是成功治療的關鍵。由于老年人腺體逐漸萎縮，皮脂腺分泌功能降低，因此患霰粒腫較少見。對于老年人需慎重診斷霰粒腫，要充分考慮瞼板腺癌的可能，避免不徹底的手術延誤治療使病變發展與擴散給患者帶來不可彌補的損害［5］。

目前，以手術為主、放療為輔的綜合治療已得到廣泛認可，也是我們臨床治療的依據［6］;手術不僅需要徹底切除腫瘤，還要考慮患者的美容及眼瞼的功能，因此手術方式的選擇非常重要［7］。國內有學者［8］將瞼板腺癌分為3期:1期，瞼板內腫塊與皮膚無粘連，腫塊在皮下滑動自如;2期，腫塊與皮膚粘連，有的在結膜面出現不均勻的黃色斑點，有的腫塊已在皮膚或結膜面穿破，形成菜花樣潰瘍;3期，腫瘤已侵犯眼瞼鄰近組織、眼球、眶內組織或有遠處轉移。該患者為臨床2期，行了腫瘤腫塊切除加眼瞼成形術，術后行輔助性放療。瞼板腺癌易侵犯周圍組織，多經淋巴、血液轉移［9］，復發率在30%左右。其預后與患者年齡、病程長短、腫瘤大小、腫瘤侵犯位置、腫瘤的分化程度等多種因素有關［5］。因此，在早發現、早診斷、早治療的同時，為瞼板腺癌患者設定個體化的護理方案，進行精心全面的護理，對提高患者的生存率，減少并發癥，改善生活質量等有非常重要的作用。

住院期間，對該患者進行的心理護理干預通過改善患者的情緒，減輕心理壓力、提高患者免疫功能等途徑，促進了患者生活質量的改善，并對疾病的治療產生了積極的影響。放療作為輔助手段，為降低疾病局部復發率、提高患者生存質量、降低不良反應的發生率到了重要作用［10］。經過精心護理，該患者整個放療過程中未出現放射性濕性皮等放療并發癥，出院后對患者隨訪半年，腫物無復發，右眼無不適感，生活質量明提高，患者及家屬對護理及療效非常滿意。

［1］ Kumar A，KumarDorairaj S，Prabhakaran VC，et al.Identification of genes associated with tumorigenesis of meibomian cell carcinoma by microarray analysis［J］.Genomics，2007，90(5):559 －566.

［2］ 張 瓊，萬凌光，吳 津.65例眼瞼惡性腫瘤切除聯合Ⅰ期眼瞼修復術的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(1):35 －36.

［3］ Valenzuela－ Flores G，Mozas－ Dávila D，Rodríguez－ Reyes AA，et al.Sebaceous gland carcinoma of the eyelids［J］.Cir Cir，2004，72(1):47－53.

［4］ Liang YC，Zhang T，Chen S，et al.Recrudescent meibomian gland carcinoma treated with Xeloda:case report［J］.Eur J Ophthalmol，2014，24(2):279－281.

［5］ 陳 娜.瞼板腺癌的臨床病例診治分析［D］.石家莊:河北醫科大學，2011.

［6］ 李鳳鳴.中華眼科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2011:884－885.

［7］ Fernandes BF，Martins CM，Heckler LV，et al.Sebaceous carcinoma of the eyelid［J］.ANZ J Surg，2009，79(4):306 － 307.

［8］ 徐 玲，吳曉梅.瞼板腺癌治療的研究進展［J］.國際眼科雜志，2010，10(2):298－300.

［9］ Warnecke KK，Sieg P.Sebaceous carcinoma of the eyelids－ case reports and review of the literature［J］.Klin Monbl Augenheilkd，2006，223(9):771－774.

［10］杜 珂，張 琦.瞼板腺癌術后輔助放療的療效觀察［J］.臨床眼科雜志，2010，18(6):518 －520.