老年性癡呆的社區護理干預研究

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老年性癡呆的社區護理干預研究

臧少敏

老年性癡呆又稱為阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)，是一種中樞神經系統性病變，起病隱襲，病程呈慢性進行性，是老年期癡呆最常見的一種類型[1]。隨著人口老齡化快速發展，AD的發病率逐年上升，嚴重危害了老年人的身心健康和生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔，已成為嚴重的社會問題，引起各國政府和醫學界的普遍關注。目前，我國AD人群已達600萬以上，患者數居世界各國之首，但是能夠到醫院就診和有效治療者卻較少，僅占兩成左右[2]，絕大多數AD患者在居家環境中由親屬照顧。因此，針對AD的社區護理干預就顯得尤為重要。社區護理干預措施包括對AD患者進行干預及對其照顧者進行干預兩部分內容。現綜述如下。

1對老年性癡呆患者進行干預

對AD患者進行社區干預時，社區需為老人建立健康檔案，根據每位老人病情制定相應的干預措施，并定期進行病情監測，觀察病情變化，及時采取有效干預措施。有研究顯示，對AD患者進行干預，可以改善其認知功能及生活自理能力，提高生活質量及治療依從性，降低誤吸(服)、跌倒、走失等家居安全意外的發生率，減少激越行為的發生；對晚期AD患者進行護理干預還可降低肺部感染、泌尿系感染、壓瘡的發生率，降低醫療費用[3-13]。

1.1健康教育雖然目前尚無治療AD的有效方法，但已發現多種危險和保護因素。例如，娛樂和社會活動、軀體鍛煉、持續思維刺激、較高教育經歷、降膽固醇藥等是AD的保護因素，高齡、肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病、吸煙、飲酒等是危險因素[14]。慶幸的是，大多數危險因素是可以改變和預防的。因此，應對公眾、輕度認知障礙(MCI)患者及早、中期AD患者開展多種形式的健康教育，普及預防知識，對可控性危險因素進行綜合控制，如戒煙、限酒、減輕體重、預防和治療高血壓及糖尿病等，提高預防癡呆的風險意識。健康教育還應包括遵醫行為指導，指導和督促患者及其照顧者遵醫囑定時服藥,并詳細講解用藥注意事項，確保用藥安全[3]。

1.2膳食指導有研究顯示，補充B族維生素、維生素C、維生素E、ω-3不飽和脂肪酸等對維持老年人的認知功能有益[15]。各種膳食結構中，地中海膳食不僅與AD的低發生風險有關，而且可降低MCI的發生及其向AD的轉化[16]?；诖?，應指導老年人調整膳食結構，減少肉類、黃油、高脂乳制品、飽和脂肪酸的攝入，增加蔬菜、水果、谷類、豆類、魚類、不飽和脂肪酸的攝入量。

1.3休閑療法休閑療法以其生動活潑、易于患者接受、經濟實用、簡便易行引起眾多學者的關注。根據活動類型，休閑療法大致分為藝術療法、游戲療法、園藝療法、運動療法等[4]。通過肢體肌肉活動，可促進全身血液循環，增加大腦血流量，提高腦供氧，改善腦組織營養與代謝。運動刺激可維持大腦的興奮狀態，防止精神衰退。經常規律的活動鍛煉可以降低AD發病的風險，增強AD患者及認知功能損害者的身體功能、認知功能、正性行為和總體健康[17]。對于MCI及早期AD患者，鼓勵其根據身體狀況選擇合適的休閑活動，如種花、種菜、手指操、太極拳、慢走、體操、跳舞、騎自行車等有氧運動，以無不適為度[3，5]；或參加有利于預防癡呆的集體活動項目，如琴棋書畫比賽等[6]。還可通過社區老年服務中心組織患者參加各種手工勞動、文娛活動，增強患者的社會適應能力和人際交往能力，延緩疾病進程[7]。研究表明，休閑療法可以改善患者心境，引發患者正面情感，減少患者的激越行為和攻擊行為，提高患者的生活能力[4，8]。休閑療法在國外已形成多種理論派別，而國內對于休閑療法的研究較少，尤其缺乏各種休閑療法對于國內AD患者有效性的實證研究。鑒于休閑療法的經濟實用、簡便易行，可考慮將其用于國內居家AD老人的護理干預。

1.4認知功能訓練認知功能訓練方法包括定向力訓練、緬懷訓練、記憶力訓練、注意力訓練、分析、判斷、推理等能力訓練[3，5，9]。訓練中應根據老人的認知功能障礙嚴重程度，采取相應的訓練方法；訓練時要遵循循序漸進、由簡單到復雜的原則；首先訓練最簡單的動作，訓練時先示范，再讓患者模仿，再給口頭提示，最后讓其單獨完成[9]。定向力訓練，包括對定向力障礙的患者進行時間認知、地點識別、人物識別等3個方面的訓練，如讓老人識別病房或臥室的位置等[3，5，9]。緬懷訓練，可以通過小組活動，借助于老照片、音樂及錄影帶、物品等幫助患者回憶一生的往事，并訓練讓其敘述自己親身經歷的幾件大事，其中要說出近三年來最高興和最重要的兩件事，以激發患者的遠期記憶，增強其正性生活體驗[3，5]。通過對老人的視覺、聽覺、觸覺的感官刺激進行記憶力訓練，如反復給老人講解數字、文字、圖片、實物等，讓患者反復記憶。

1.5生活自理能力訓練及生活照護對于早期AD患者，要督促其生活自理，如刷牙、洗臉、整理儀容、入廁、收拾衣物等，這些活動能給大腦以有益的刺激，不僅使他們保持良好的生活習慣，而且有利于改善其自理能力[10]。應根據患者自身情況，選擇與日常生活密切聯系的內容，包括個人衛生、進食、更衣、入廁、洗漱、沐浴、生活工具的使用等進行訓練，如訓練患者用勺進餐，自行穿脫衣褲和使用指甲剪、電話等[3，5，7]。先敘述并示范，然后讓患者模擬，每日活動安排從簡單到復雜。對于自理能力較差的患者，社區護理人員應與照顧者共同確定患者的居家照料方式，給予患者生活照護，滿足其生理需要[11]。值得注意的是，照料癡呆老人，并不等于替他們做一切事，那將使其生活能力迅速下降，應鼓勵他們自己做力所能及的所有事情，同時給予必要的幫助。

1.6情感支持照護人員應與癡呆老人及其家屬建立良好的護患關系，根據患者的心理特征，采用安慰、鼓勵、暗示等方法予以開導，調動家庭成員的積極性，鼓勵家庭成員給予患者充分的關注與理解，多與患者交流、談心，增加對其情感支持，使老人感受到家庭的溫暖，減輕其心理壓力[3，7]。對于照顧者不是家庭成員的癡呆老人，還可以采用模擬在場療法，即把家屬對癡呆患者說的話錄音或錄像，放給患者聽，用這種方法降低癡呆患者激越行為的效果已得到實驗證明[8]。此外，寵物療法，即讓AD患者與狗、貓、魚甚至絨毛玩具、電子寵物進行接觸，也是滿足患者情感需求的一種方式。國內尚未發現關于模擬在場療法、寵物療法的相關研究。

2對照顧者進行干預

AD患者的照顧者除要承擔大量的體力勞動，如協助患者洗浴、更衣、如廁等，還要隨時面對和處理患者的行為和精神癥狀，如，激越和徘徊行為等，這給AD照顧者帶來沉重的負擔。國內對AD患者照顧者進行的社區干預，包括健康教育、技能訓練、安全指導及情感支持等措施。對照顧者進行上述干預，有助于減少照顧者心理問題的發生，降低其困擾度，減輕照顧者負擔[18-20]。

2.1健康教育健康教育通常是針對患者和照顧者同時開展的。根據AD患者及照顧者健康知識需求，定期開展講座，現場進行AD疾病知識及護理知識的宣教，發放AD患者及照顧者健康教育和康復指導手冊，并詳細講解，使照顧者理解掌握。社區服務中心還可以通過每周1次的電話訪問和家訪，傾聽患者及照顧者的問題，進行針對性的解答[11，13]。

2.2技能訓練對照顧者進行健康教育時可同時進行技能訓練，包括訓練溝通技巧、居家環境安排、日常生活照顧技能訓練活動安排、行為問題指導等。溝通技巧，即指導照顧者如何與患者進行有效交流；居家環境安排，包括指導照顧者調整環境，保持環境的安全、穩定等；日常生活照顧技能訓練，即指導照顧者如何補償患者能力的不足，如何保持患者現存的自理能力，并指導照顧者進行預防壓瘡、肢體功能鍛煉、預防泌尿系感染等并發癥的發生的技能訓練；活動安排，包括提供文娛活動及認知鍛煉方面的建議，對患者進行認知功能訓練的技能等；行為問題指導，即向照顧者介紹如何預防和應對患者出現的行為問題等。

2.3安全指導AD患者出現的家居安全問題，以誤吸、誤服、跌倒、走失、熱傷、自傷或傷人等問題最為嚴重[21]。針對上述安全問題，對照顧者進行安全護理指導，采取針對性預防措施，減少家居安全意外的發生。如預防走失的措施包括：加強對患者的看管，外出時有專人陪伴，在患者口袋內放入寫有姓名、地址、聯系電話的安全卡片，妥善保管家門鑰匙等；通過進行居家無障礙環境設計，預防老人發生跌倒；預防自傷或傷人的措施包括：對于銳器、火柴、玻璃、繩子等危險物品及藥物妥善保管，老人服藥時幫助其將藥全部服下避免錯服或過量，將興奮、躁動的患者安置于安靜的環境中等。

2.4情感支持AD患者照顧者承受生理和心理雙重壓力，心理健康狀況較差。因此，應給予照顧者情感支持，鼓勵照顧者尋求可獲得的家庭或社會支持，積極參加體育鍛煉或娛樂活動等緩解壓力[19]。定期召開社區的AD患者照顧者聯誼會，為照顧者提供了交流和調整的平臺。照顧者在聯誼會上可以互相傳授照顧經驗，取長補短；還可以傾吐自己的感受或發泄內心的痛苦，并獲取同伴的支持和鼓勵，建立信心。照顧者之間相互聯系和支持，對于緩解壓力，減輕照顧者焦慮是有效的。

3小結

對AD的社區護理干預性應同時對患者本人及其照顧者雙方進行干預。對AD老人進行干預時，要注意干預對象的癡呆嚴重程度，如輕度認知功能障礙、早中期或重度AD患者應采取不同的干預措施。干預方式應為綜合性護理干預，如采用家訪、電話隨訪、定期服務咨詢、聯誼會等形式對AD老年人及其照顧者同時進行健康教育、膳食指導、休閑療法、認知功能訓練、技能訓練、安全指導、情感支持等多種綜合性干預措施。干預后要使用簡明精神狀態量表和日常生活能力量表等工具對干預結果進行評價。

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(本文編輯馮曉倩)

收稿日期：(2014-09-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.009