品管圈活動降低護理人員癌痛評估差錯次數的效果研究

孫甜甜 王守慧 智曉旭

孫甜甜:女，本科，護師

癌痛系指腫瘤壓迫、侵犯有關組織神經所產生的疼痛，是癌癥患者最常見和最難以忍受的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。我國每年新發癌癥患者有309 萬［1］，初診癌癥患者疼痛發生率約為25%，晚期癌癥患者的疼痛發生率為60%～80%［2］。疼痛管理是指通過疼痛管理、記錄、治療和護理，以控制疼痛的過程，包括緩解疼痛、提高生活質量和保持臨終尊嚴。疼痛管理是一個長期、持續、動態和可行的疼痛控制全過程。但臨床護理人員對疼痛相關知識方面得分較差，尤其在癌痛評估知識相關方面［3］。因此，提高癌痛患者的有效評估率，為臨床癌痛患者的治療及護理提供準確的信息并提高其生活質量是臨床護理人員的研究重點。我院護理部于2013 年6 ～12 月開展品管圈(QCC)活動，提高了護理人員對癌痛的有效評估率，取得良好效果，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組 以護理部為核心，由10 名護理人員組成品管圈，并設立圈長和輔導員，由圈長負責整個小組的策劃與組織分工。同時聯合相關3 個科室成立QCC 小組，每個科室至少兩名圈員，由護士長和責任組長參加。經過召開圈會，將圈名定為“痛通圈”，并設計圈徽，品管圈宗旨定為“天使降落人間，愛心緩解病疼”，主題確定為“提高護理人員癌痛有效評估率”，衡量指標為通過系統的品管圈活動后，各科室護理人員對患者癌痛的管理能力提高，能及時、準確、有效地為患者的治療和護理提供詳實全面的癌痛信息。

1.2 現況調查及原因分析 本品管圈在2013 年7 ～8 月對7個科室的疼痛評估記錄進行分析調查。具體方法為每日下午由各科圈員對本科室疼痛記錄單進行登記，登記內容包括患者床號、姓名、診斷、責任護士、疼痛評估工具、評估時間、疼痛得分等。每周五品管圈由專人對收集的數據進行整理分析。調查結果顯示，查閱的121 份疼痛記錄單中，存在各項問題157 次，平均每份記錄存在1.29 個記錄不當之處。其中漏評估58 次(36.94%)，疼痛評估工具選擇錯誤為51 次(32.48%)，疼痛時間評估錯誤為25 次(15.92%)，疼痛性質記錄錯誤11 次(7.01%)，漏執行者簽名為6 次(3.82%)，疼痛部位記錄錯誤6 次(3.82%)。圈長組織會議，從“漏評估”和“評估工具選擇錯誤”兩個方面說明影響護理人員癌痛有效評估率的原因。這兩個方面的原因將分別從患者因素、護士因素及環境因素3 個方面來分析。其中“漏評估”在護士方面的原因有不良習慣、護患比例失調、護士責任心不強、與患者溝通能力不足、對患者病情評估不到位、對癌痛的重視程度不夠、自身專業知識不足、缺乏及時準確掌握患者資料的能力等;在患者方面的原因有心理恐慌、缺乏對癌痛的認識、認為癌痛治療無效、對醫護人員不信任、營養不良及體質虛弱等;在環境方面的原因有病友間相互影響、病房內缺乏疼痛知識宣傳工具、護理培訓少、疼痛記錄單不完善、交接班內容欠缺、護士站缺乏疼痛評估工具、護士工作量大未做到定期監測、獎懲制度不完善等。其中“評估工具選擇錯誤”在護士方面的原因有人員培訓不完善、新護士及進修護士多、護患比例不足工作量大、對患者病情評估不到位、對癌痛的重視程度不夠、對評估方法的選擇標準缺乏認識、缺乏及時準確掌握患者資料的能力、隨意選擇評估方法等;在患者方面的原因有心理恐懼、不重視疼痛、不能正確描述疼痛狀況、缺乏對癌痛的認識、對醫護人員不信任、營養不良體質虛弱等;在環境方面的因素有各評估方法使用標注不清晰、病房內缺乏疼痛宣傳資料、護士責任不明確、疼痛記錄單分類不完善、護士站缺乏疼痛評估工具、工作量大未做到定期監測、獎懲制度不完善等。

1.3 對策擬定 品管圈小組成員針對要因，經頭腦風暴法、小組討論法等方法，列出對策擬定表。全體圈員根據可行性、經濟學、圈能力對擬定對策進行評價。(1)針對護士對患者信息了解不全面問題，采取入院評估增加疼痛評估項目。(2)針對護士站缺失疼痛評估工具，制定合適的疼痛評估卡片。(3)針對體溫單缺乏疼痛記錄，完善疼痛體溫護理記錄單。(4)針對護士對不同疼痛評估法的使用不了解，護士長做好護理人員培訓工作、新護士規范培訓各疼痛評估法使用。

1.4 對策實施 針對選取的對策，按照PDCA 循環模式，由圈員全體參與，制定詳細的實施計劃，實施內容，包括實施時間、負責人、地點、數據收集、數據分析等。詳細記錄改善前與改善后的數據差別，對策實施過程中碰到的問題等。全體圈員每周例會對實施過程中的問題進行分析、反饋、討論，做到及時修訂，分析該對策實施過程中的優缺點，提出進一步的改進措施及方向。將本次品管圈活動中的實施對策進行標準化，規范病房內癌痛患者的疼痛評估狀況，并對全院護理人員進行規范化培訓。入院患者要使用“入院患者疼痛評估單”評估患者對疼痛的認識、合作能力等，并記錄患者疼痛的部位、性質、強度，然后在體溫單上記錄。當患者存在疼痛狀況時要及時告知患者疼痛治療的重要性，治療期間的注意事項，并進行心理安撫。對于疼痛評分≥4 分的患者以最短的時間告訴醫師，并督促醫師盡快制訂止痛方案。住院患者每天體溫單上至少有1 次疼痛評分記錄(14∶00)，若患者疼痛評分為4 ～6 分，體溫單上每日疼痛評分記錄2 次(6∶00，14∶00)，若患者疼痛評分≥7 分，體溫單上每日疼痛評分記錄3 次(6∶00，14∶00，18∶00)。患者出現爆發痛，應及時在體溫單上記錄，并在疼痛護理記錄單上詳細記錄處理措施，并進行評價，體溫單上和采用降溫措施后一樣進行記錄。每天所有患者按疼痛的分值頻次評分，記錄在體溫單上，有用藥、處理的時候，再記錄在疼痛記錄單上，沒有處理只在體溫單上記錄分值。新護士由固定圈員進行考核，各科內由專人負責培訓，定期抽查，保證護理流程的準確實施。

2 結 果

對策實施后，采用與改善前一致的數據匯總方法，于2013 年11 ～12 月，收集4 周內121 份疼痛記錄單發現的問題。了解改善后疼痛護理記錄單發生差錯的情況，存在各項問題66 次。有形成果:改善后疼痛護理記錄單差錯發生情況由改善前的39.25 次/周降至16.50 次/周，差錯類型中漏評估14 次，疼痛評估工具選擇錯誤17 次，疼痛時間評估錯誤13次，疼痛性質記錄錯誤9 次，疼痛部位記錄錯誤5 次，漏執行者簽名8 次。無形成果［4］包括圈員解決問題能力、責任感、溝通配合、積極性、品管手法、和諧程度、團隊精神等，通過品管圈活動，鼓勵員工發揮聰明才智，提升創造力和提高工作效能等。通過品管圈活動，增強了各科室的溝通合作交流，增加了護理骨干的榮譽感，圈員解決問題能力、責任心，溝通配合、品管手法等明顯提高。

3 討 論

3.1 品管圈活動提高了護理人員對癌痛患者疼痛狀況的有效評估率 癌痛嚴重影響患者的生活質量，而對疼痛狀況的正確掌控是為醫務人員提供治療信息的基礎，影響臨床護理人員對癌痛患者的疼痛狀況掌握的因素很多。針對該問題，運用品管圈的思維方式，通過現況把握，全面了解原因，確定“對患者信息了解不全”“護士站缺乏疼痛評估工具”“體溫記錄單缺乏疼痛記錄部分”及“護理人員對不同疼痛評估工具的適用范圍不了解”4 個方面，開展針對性對策研究。通過品管圈活動，有效降低了護理人員在癌痛評估方面的差錯發生率，顯著提高護理人員對癌痛的有效評估率，為臨床護理人員開展實踐改進活動提供了參考方法。

3.2 品管圈活動提高了護理人員的積極性，促進各科室的溝通合作 品管圈活動的開展可提高圈員的綜合素質，促進圈員以高度的責任感完成圈內的任務安排，并對科室內其他護理人員產生積極的影響［5］。品管圈作為全面品質管理(total quality manage，TQM)一環，在自我啟發、相互啟發下，活用各種質量控制(quality control，QC)手法、全員參與，對自己的工作現場不斷進行維持與改善的活動［6］。品管圈強調圈員自發參與，鼓勵充分發揮個人的管理潛能。在品管圈實施過程中，通過會議討論、現況調查、對策擬定實施等，使圈員既是參與者、管理者又是執行者、監督者，激發了圈員多方面的潛能，充分發揮了自身的價值。同時作為全院的品管圈活動，多科室協作進行，通過頭腦風暴、小組會議等形式，促進全院信息交流，培養了圈員運用科學方法主動尋找問題、解決問題的循證能力。此次品管圈活動的開展，使多個科室之間建立了固定人員溝通機制，通過相互的學習、考核、監督，極大提高了院內的護理質量。

3.3 品管圈活動提高了院內疼痛管理的發展水平 品管圈活動的開展制定了嚴格細致的疼痛護理流程，并嚴格執行，步驟詳細具有可操作性。同時在護理部層面上形成疼痛管理制度，并在院內嘗試推廣電子版疼痛體溫單，參考體溫曲線動態檢測，繪制疼痛曲線，以便對患者疼痛狀態進行動態評估。為宣傳癌痛相關知識，圈員設計多種宣教卡片，通過在護士站發放、病房張貼等形式，提高護理人員對癌痛知識的知曉率，同時加強患者對癌痛管理的配合度。本次品管圈活動增強了全院護理人員的疼痛管理意識，同時為下一期品管圈的活動主題拓展了范圍，值得在臨床進一步推廣。

［1］ 陳萬青.2010 年惡性腫瘤發病與死亡［J］.中國腫瘤，2014，23(1):1-10.

［2］ 潘迎英，錢偉華，劉蓮芳.抗癌止痛方治療輕中度癌痛39 例臨床研究［J］.江蘇中醫藥，2013，45(3):25-26.

［3］ 孫麗秋，張 荔，楊 萍，等.護士癌痛知識狀況及態度調查分析［D］.第七屆全國癌癥康復與姑息醫學大會大會論文集和專題講座，2011.

［4］ 徐建鳴，丁萬紅，方亭妮，等.應用品管圈實施患者跌倒管理的實踐［J］.中國護理管理，2012，12(1):23-26.

［5］ 郭軍怡，董愛淑，黃樂聽，等.品管圈在推進神經內科靜脈留置針應用中的作用［J］.中華全科醫學，2014，12(10):1659-1661.

［6］ 張幸國.醫院品管圈活動實戰與技巧［M］.浙江:浙江大學出版社，2010:13-16.