1例由Wallenberg綜合征所致吞咽障礙患者的護理

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1例由Wallenberg綜合征所致吞咽障礙患者的護理

雷佳芳賈秀萍崔麗萍陳芳莫蓓蓉

Wallenberg 綜合征又稱延髓背外側綜合征，是由于小腦后下動脈或椎動脈供應延髓外側的分支動脈閉塞所致的一系列臨床表現。吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食-吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。Wallenberg 綜合征病灶可引起同側軟腭、咽喉肌的核性麻痹出現飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。有研究表明急性卒中后吞咽障礙的發生率達37%～78%[1]。患者因進食困難、飲水嗆咳，常并發吸入性肺炎、營養不良甚至窒息等；吞咽障礙的發生增加了患者肺部感染、營養不良、再次中風及死亡的危險系數，嚴重影響了其生存質量。因此，早期對存在吞咽困難的患者開展吞咽障礙的評定、診療和護理活動是很有必要的。我院神經內科收治1例Wallenberg綜合征患者，經及時有效的治療護理，患者吞咽障礙明顯好轉出院，現報道如下。

1病例介紹

患者男性，48歲，急性起病，主因“頭暈伴左側肢體麻木9 d”于2014年8月10日14∶00收入院。患者入院前9 d夜間睡眠中突發頭暈，表現為昏沉感，無天地旋轉感，左側肢體麻木，站立不穩，無嘔吐，伴耳鳴、聲音嘶啞、飲水嗆咳，無復視、黒朦、頭痛、抽搐及意識不清，無心慌、心悸、胸悶等不適就診于某醫院，行頭顱CT檢查，考慮可能右側小腦半球梗死收入神經內科住院治療，診斷為急性腦梗死、高血壓病、高血脂癥、右側神經麻痹；予護腦、抗血小板聚集、改善循環等對癥處理。8月10日患者出現頭暈加重、伴惡心、嘔吐左側肢體麻木加重，并出現右側面部麻痹、無汗至我院行頭顱MRI檢查顯示：(1)右側小腦半球和延髓急性腦梗死。(2)左側大腦后動脈狹窄。為進一步治療轉至我院，急診科以“腦梗死”收入我病區。起病以來患者精神較差、食欲差、大便干結、小便基本正常。神志系統查體陽性體癥:神經清楚,構音障礙；雙眼球各自活動，有旋轉性眼震；雙眼瞳孔等圓不等大，左側直徑約為3 mm，右側直徑約為2.5 mm，對光反射靈敏；右側額紋消失，右側眼裂變小、右側鼻唇溝變淺，懸雍垂偏左，右側咽反射遲鈍、右側軟腭上抬力弱。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側下肢腱反射稍減弱。右側面部及左側肢體淺感覺減退。NIHSS評分7分。吞咽功能：飲水嗆咳。入院后主要給予完善檢查,控制血壓,改善微循環、抗血小板聚集、營養神經和對癥治療。患者聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀明顯減輕；偏身感覺障礙較入院前減輕，病理反射(-)，血壓控制穩定，住院37 d康復出院。

2護理

2.1吞咽障礙護理評估吞咽障礙的評定是指對攝食-吞咽過程評價，此過程包括先行期、準備期、口腔期、咽部期和食管期。對吞咽障礙評定的方法主要有反復唾液吞咽測試、 飲水試驗(洼田氏)、才藤氏吞咽障礙7級評價法吞咽障礙的等級評分、Burke吞咽困難篩查試驗等[2]；功能性檢查(儀器評估)目前應用較多的為吞咽X線熒光透視檢查、吞咽電視內鏡檢查、食管吞鋇造影檢查、視頻測壓技術及脈沖血氧定量法[3]。于患者入院當天給予洼田飲水實驗(安全型)，讓患者飲溫水40 ml，分4次喝下(每次飲水量分別為2，3，5，30 ml)；測定口腔含水至咽完的時間(以喉頭運動為標準)，進行2次測試，計最短的時間。I級：5 s內順利地1次咽下，無嗆咳；II級：5～10 s分2次以上不咳嗆地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；IV級：分2次以上咽下，但有嗆咳；V級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。患者初次飲水實驗結果為V級，患者脈沖血氧飽和度由飲水前的98%下降至94%；食管吞鋇造影檢查顯示患者會厭與梨狀隱窩存在較多的鋇劑殘留；評估結果為患者存在吞咽障礙。

2.2吞咽功能訓煉功能性恢復訓練是指針對那些與攝食-吞咽活動有關的器官進行的間接訓練，可以預防廢用性吞咽功能低下，改善吞咽過程中的運動協調性，為經口攝食訓練做準備。

2.2.1基礎訓練基礎訓練是為了改善吞咽相關器官的運動及協調性，預防廢用性功能減退。指導患者做開閉頜關節5~10次，再進行笑、縮唇、鼓腮和吹氣動作；這幾種訓練需患者保持唇的位置幾秒鐘后復原，反復做10次；囑患者張口將舌盡力向外伸出舔下唇-左右口角-上唇及硬腭部后將舌縮回，用壓舌板給予舌頭阻力使之做抵抗運動；閉口做上下牙齒互扣及咀嚼10次。患者入院5 d后，由我院吞咽障礙治療師對其進行每日1次專業的治療。在患者進行專業治療后，指導患者T型牙膠、電動振動棒、三色球訓練儀等專業治療吞咽工具的使用方法和注意事項；督促患者及家屬利用吞咽工具進行訓練；以患者未有疲倦感為宜。

2.2.2咽部冷刺激有研究證明[4-6]，冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復多次訓練可誘發吞咽反射、加強吞咽肌力；每日用冰凍的棉棒刺激患者舌根、腭、咽后壁，左右交替摩擦5~8下(每根棉棒的冰條溶解為宜),然后囑患者做空吞咽動作，刺激2次/日。

2.2.3攝食直接訓練患者入院后5 d，在全身情況穩定、能產生吞咽反射、少量的誤吸能夠通過隨意咳嗽咳出的前提條件下，對患者進行攝食直接訓練。訓練的內容有吞咽體位、改變食物的形態、一口量和咽部殘留的去除。

2.2.3.1吞咽體位患者床頭抬高30°，頭部前屈并向健側傾斜，偏癱側肩部用枕墊起，將食物放入患者健側頰部，后用手輕推患側的口唇及頰部，在重力的作用下食物可以接觸到咽部健側，促使食物能夠有效地通過咽部。

2.2.3.2食物形態的改變患者入院當天的飲水實驗為V級，飲水發生嗆咳。故患者的早期食物形態以濃稠為主，使用專門針對吞咽障礙患者設計的食物增稠劑增加食物的黏稠度。入院的11 d患者吞糊實驗通過，則指導患者進食蒸雞蛋羹、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥等食物；同時再次予患者飲水實驗，結果為IV級。患者入院27 d后者飲水實驗結果為Ⅲ級，指導患者用湯勺進食較濃稠的流質食物，速度不宜太快，給患者充足的時間進行咀嚼和吞咽。

2.2.3.3一口量一口量指適于吞咽的每次攝食量，正常人約為20 ml；量過少很難誘發吞咽反射,太多食物會引起咽部殘留而導致誤吸的發生。對患者進行攝食訓練時，先一湯勺(3~4 ml)開始，慢慢放入口中(舌的中后1/3處),然后根據患者吞咽情況逐漸增加一口量。

2.3營養管理腦卒中患者吞咽障礙與營養不良均有較高的發生率，有研究[7]表明，這兩種情況常合并存在，且往往與死亡率增高及預后不良相關。Giselle等[8]認為，吞咽困難的管理目標是以最安全高效的方式為患者提供相適應的營養支持。該患者入院時嘔吐劇烈，已超過24 h未經口進食，入院當天予患者行留置胃管術。入院第2天營養師根據患者個體情況制定出膳食計劃，腸內營養制劑由我院營養科配置，配置完成后30 min內送至患者床旁。患者喂養第1天的總熱量為3140 KJ/d，腸內營養制劑溫度38 ℃左右；第1次鼻飼量為200 ml，患者鼻飼完后出現嗆咳，并主訴胃部存在異物感；將患者的留置胃管向外拔出5 cm(置管長度由原來的55 cm退至50 cm)后，患者不適感消失；鼻飼量減至150 ml/次，4次/日，每次鼻飼間隔時間4 h。入院第5天，患者基本情況穩定后，攝入總熱量為6280 KJ/d，鼻飼量增加至200 ml/次，患者耐受良好；其他則按照鼻飼術的常規進行護理。

2.4心理護理患者入院時聲音嘶啞，語言表達不清，情緒欠穩定，對留置胃管排斥，反復強調可以自行進食。予患者飲水實驗后對患者及家屬進行健康教育，耐心解釋疾病發展過程和配合治療的重要性，以取得患者和家屬的信任；患者在進行吞咽障礙專業治療后的第2天拒絕再次治療，與患者多次交談得知其認為吞咽治療方式過于簡單未達到期望的療效，繼續給予患者吞咽功能訓練指導的同時請家屬參與到幫助患者功能訓練的過程中，并以患者聲音嘶啞好轉情況來鼓勵患者再次進行吞咽康復治療，通過反復的解釋溝通患者同意繼續治療；鼓勵患者通過聽音樂、玩手機游戲、看電視等方法來轉移注意力，從而達到患者心情放松的目的，在生活上多關心和幫助，患者終于配合并接受目前治療方案。

3小結

卒中后吞咽障礙及營養不良是卒中常見的并發癥，顯著增加卒中患者的病死率，嚴重影響卒中患者生活質量，延長住院時間，增加治療費用[9]。腦卒中早期吞咽障礙患者經過系統的康復飲食訓練，可增強患者生存能力,提高其生活質量,減輕了其家庭的精神壓力和經濟負擔[10]。吞咽障礙的康復訓練還有很多，如日本治療師小島千枝子創立的K點刺激法[11]、低頻穴位電刺激療法[12]、神經肌肉電刺激療法[13]等。吞咽障礙護理是一個整體護理過程，如何運用各種先進的診療技術和康復訓練的方法來為患者服務，是廣大醫務工作者不斷努力與前進的方向。

參考文獻

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(本文編輯崔蘭英)

收稿日期：(2014-10-28)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.084