老年ST段抬高性心肌梗死急診介入治療的臨床療效分析

花冠杰　韋利元　韋穎　申勇

【摘要】目的觀察ST段抬高性心肌梗死老年患者急診介入治療的臨床療效。方法隨機抽取2012年6月～2013年6月就診的ST段抬高性心肌梗死老年患者35例作為研究對象（觀察組），同期選擇ST段抬高性心肌梗死非老年患者32例作為對照（對照組），回顧分析兩組患者臨床基本資料和術后6個月隨訪資料，對兩組患者的手術情況、臨床療效和隨訪情況進行對比分析。結果觀察組PCI手術成功率為97.14%，對照組成功率為96.88%，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后LVEF明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<001）；觀察組術后主要心臟不良事件（MACE）發生率為17.14%，對照組為3.13%，差異無統計學意義（P>005）；而隨訪期觀察組MACE的發生率為45.71%，對照組為18.75%，差異有統計學意義（P<005）。結論老年ST段抬高性心肌梗死比非老年患者具有高危性，雖然急診介入手術的成功率較高，但通過隨訪得知遠期療效較差，預后不良。

【關鍵詞】老年；心肌梗死；ST段抬高；急診介入；不良心臟事件

中圖分類號：R542.2+2文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.011

年齡因素是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的主要危險因素之一[1]，隨著國內老齡化進程的不斷推進，老年人AMI發病率逐年升高，已經成為導致老年人死亡的常見疾病之一[2]，疾病本身給患者帶來了嚴重的健康及生命安全威脅，同時也給家庭和社會帶來了嚴重的經濟負擔。目前解除冠狀動脈狹窄，重建血管的主要治療方法是心肌血運重建，恢復心肌灌注治療，常用的方法包括經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）和溶栓治療等。急診PCI已經成為治療冠心病的重要手段。老年患者因年齡偏大，危險因素較多，同時并發癥也較多，病變彌漫復雜，具有較高的猝死率，更加嚴重地降低了患者的生存質量。老年ST段抬高性心肌梗死接受PCI治療后容易出現并發癥，因此在臨床治療上需要加以注意。本研究回顧性分析近年來就診于我院的老年ST段抬高性心肌梗死患者的急診PCI臨床資料，對其診治療效進行分析，現報道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇2012年6月～2013年6月就診于我院的ST段抬高性心肌梗死老年患者作為觀察對象，診斷符合中華醫學會《臨床診療指南·急診醫學分冊》[3]關于ST段抬高性心肌梗死的診斷標準。納入標準：（1）年齡大于60周歲，小于80周歲；（2）癥狀發作時間小于12 h，或超過12 h但不超過24 h且仍然有心肌缺血的表現。排除標準：（1）近期出現出血性疾病或凝血功能障礙；（2）既往有陳舊心肌梗死病史；（3）伴有嚴重的肝腎功能不全；（4）冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）提示不允許PCI導管通過的患者。符合納入、排除標準共35例（觀察組），男21例，女14例，平均年齡（711±4.9）歲，平均發病時間（8.9±2.1）h；前壁心梗15例，下壁心梗11例，前間壁心梗5例，下壁右室心梗4例；Killip分級Ⅰ級12例，Ⅱ級16例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。同期選擇ST段抬高性心肌梗死非老年患者32例作為對照（對照組），兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法全部患者于接診后90 min內行急診CAG及PCI手術治療，介入治療嚴格按照《經皮冠狀動脈介入治療指南》[4]進行，手術前給予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg口服，術中給予肝素抗凝，心電、血壓、心率及血氧飽和度監控，CAG及PCI以右側或左側橈動脈（血壓穩定者，且Allen實驗正常）或右股動脈為通道，選擇左右冠狀動脈Judkins導管，根據病變性質和位置選擇適當球囊，針對閉塞和狹窄處進行預擴張，再次造影，血流恢復50%以上后進行冠脈支架置入。手術后繼續給予氯吡格雷75 mg，1次/日，口服，服用時間12～15個月，長期服用阿司匹林100 mg，每日1次。于手術后進行至少6個月的隨訪。

1.3觀察指標（1）PCI手術成功標準：①在支架植入前，單純球囊擴張后造影顯示殘余狹窄低于50%，血流TIMI3級；使用支架后，管腔殘余狹窄低于20%視為成功；②住院期間無死亡、再梗死、急診靶病變血管重建（TLR）等臨床并發癥發生；③心肌缺血癥狀和/或體征緩解并持續緩解6個月以上。（2）對PCI術后左室射血分數（LVEF）進行統計分析。（3）通過隨訪對患者術后主要心臟不良事件（MACE）進行調查和統計，其中包括死亡（心因性）、再次血運重建、全因死亡、支架內再次狹窄以及支架內血栓等。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<005為差異有統計學意義。2結果2.1PCI手術和心功能情況觀察組PCI手術成功34例，成功率為97.14%，對照組手術成功31例，成功率為96.88%，組間比較差異無統計學意義（確切概率法，P=1.0000）；術后LVEF對照組為（49.8±49），觀察組為（438±51），觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=49008，P=00000）。

2.2術后及隨訪6個月MACE發生情況對比觀察組術后MACE發生率為1714%，對照組為313%，組間差異無統計學意義（χ2=21724，P=01405）；觀察組隨訪期MACE發生率為4571%，對照組為1875%，組間差異有統計學意義（χ2=55111，P=00189）。見表1。

表1兩組患者術后及隨訪期心臟不良事件情況對比[n，%]

組別n時間死亡心肌梗死再次PCI再發心絞痛冠脈搭橋術新發心衰新發腦卒中MACE發生率（%）觀察組35術后121101017.14隨訪期641311045.71a對照組32術后00000103.13隨訪期111101118.75注：與對照組比較，aP<005。endprint

3討論老年患者在心臟解剖和功能上已經發生了退行性改變，心臟的收縮能力逐漸降低，同時還可能合并全身性多器官疾病，這些成為老年人罹患急性心肌梗死的危險因素，故老年ST段抬高性心肌梗死成為老年人常見的死亡原因之一[5]。動脈斑塊破裂后出現血栓，致使冠狀動脈急性閉塞是導致急性心肌梗死的主要原因，急性心肌梗死的治療目的是早期、迅速、充分和持久地恢復梗死相關血管的前進血流，盡快挽救更多瀕臨死亡的心肌細胞，主要應用的方法為再灌注治療，其中包括溶栓治療和PCI，溶栓治療雖然已經證明可獲得較好的療效，但其與PCI相比再通率較差，同時伴有較高的并發癥風險，因此應用受到限制[6]。近年來急診PCI已經成為冠心病治療的最新進展，梗死相關血管開通率較高，同時可以持久保持通暢，因而應用更加廣泛[7]。然而隨著患者年齡的不斷增加，急診介入診療手術的并發癥逐漸增多，手術的危險性也越來越大，多項研究已經證明了老年冠心病患者接受血運重建能夠獲得良好的臨床療效[8]，但老年急性心肌梗死患者危險因素和并發癥均較多，冠狀動脈病變嚴重且復雜，病死率比非老年患者明顯增多[9]。有研究顯示，急診介入治療老年ST段抬高性心肌梗死療效優于溶栓治療，但療效較非老年患者差，且手術危險性較非老年性患者高2～4倍[10]，主要表現為并發癥較高，雖然隨著介入手術的廣泛應用，其危險性已明顯降低，但在老年患者應用時仍需加以注意，同時需要對老年急性心肌梗死患者急診PCI進行不斷的研究和驗證。

本研究通過回顧分析臨床資料可知，老年患者和非老年患者在急診介入手術即刻成功率方面無顯著差異，成功率均較高，非老年患者手術后心功能恢復情況比老年患者好，提示老年患者PCI術后心功能恢復情況較差；同時對患者術后和隨訪6個月的MACE進行分析，結果顯示，兩組患者均存在術后死亡、心肌梗死、再次血運重建、冠脈搭橋及再發心絞痛等不良事件，老年患者隨訪期的MACE發生率明顯高于非老年患者（P<005），而術后的MACE發生率雖也高于非老年患者，但比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與觀察的樣本數較小有關。以上結果說明老年患者急診介入治療后的近期及遠期療效較差，臨床需加以重視。

綜上所述，老年ST段抬高性心肌梗死較非老年患者具有高危性，雖然急診介入手術的成功率較高，但遠期療效較差，預后不良，與目前臨床研究結果基本一致[11，12]，但本研究的樣本含量較小，臨床尚需大樣本含量的隨機對照試驗進一步驗證。參考文獻[1] Zielinska M，Bolinska H，Kaczmarek K，et a1.Acute myocardial infarction in the elderly.1s primary coronary angioplasty the treatment of choice？In-hospital follow-up results[J].Kardiol Pol，2004，60（2）：95-103.

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（收稿日期：2014-10-26修回日期：2015-02-03）

（編輯：潘明志）endprint